ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ

И ИХ СРАЩЕНИИ

Патологоанатомические изменения при переломах и их сращении можно условно разделить на изменения, обусловленные непосредственно травмой, развитием асептического воспаления в период костеобразования и в период перестройки костной мозоли. Это деление условно, т.к. в каждом периоде отмечаются процессы, присущие частично и другим периодам.

В момент перелома и в первые дни после него в зоне травмы отмечаются кровоизлияние, гибель клеток соединительной ткани, развитие отека и асептического воспаления, которое сопровождается рассасыванием поврежденных тканей. Одновременно с очищением зоны перелома от погибших клеток и тканей происходят процессы размножения клеток мезенхимы, костеобразования, которые уже в первые 2 недели приводят к развитию первичной костной мозоли.

Выделяют 4 источника образования костной мозоли. Костная мозоль образуется путем размножения клеток эндоста, каналов остеона, гаверсовых каналов, надкостницы и соединительной ткани, окружающей место перелома. С периферии к центру выделяют параоссальный, периостальный интермедиальный и эндостальныйслои костной мозоли. Развитие периостального слоя костной мозоли начинается с первых дней перелома размножением клеток камбиального слоя надкостницы. Процесс регенерации идет очень быстро, и уже к 5-6 дню дефект заполняется большим количеством фибробластов и остеобластов. Развитие остеобластов приводит к образованию остеоидной ткани (рис. 60).

Периостальный слой костной мозоли является самым массивным. Это объясняется богатым кровоснабжением надкостницы, а ее камбиальный слой обладает большой регенеративной способностью. При сохранившейся надкостнице могут восстанавливаться значительные дефекты костной ткани.

Эндоостальный слой костной мозоли развивается из клеток эндооста, костного мозга периферического и центрального костных отломков. Размножающиеся молодые клетки, заполняя дефект между периферическими и центральными отломками, сливаются в единый эндоостальный слой костной мозоли, который по величине и прочности уступает периостальному слою.

Интрамедиальный слой развивается из клеточных элементов коркового слоя кости. Он занимает промежуток между периостальным и эндостальным слоями. Этот слой тем меньше, чем точнее репозиция, т.е. чем плотнее костные отломки прилегают друг к другу. Выраженность его зависит от толщины коркового слоя кости.

Параостальный слой развивается из окружающих место перелома мягких тканей (мышц).

Все эти 4 слоя образуют единую мягкую костную мозоль, состоящую из остеоидной ткани. При хорошем сопоставлении отломков (репозиция) и полной их неподвижности (иммобилизация) чаще наблюдается непосредственное образование костной мозоли из остеоидной ткани.

Второй путь (через развитие хряща) бывает при плохой репозиции и недостаточной иммобилизации, костных отломков.

При переломах костей, разных по величине и строению, сроки сращения (консолидации) различны. Образование первичной костной мозоли происходит в течение 4-6 недель. Однако эта мозоль мягкая, и подвижность костных отломков еще сохраняется. В дальнейшем происходит отложение солей извести в остеоидной ткани, т.е. происходит процесс окостенения, образования вторичной костной мозоли, который продолжается в среднем 5-6 недель Одновременно с костеобразованием и отложением солей кальция в остеоидной ткани происходит архитектурная перестройка костной мозоли.

Эта перестройка состоит в том, что остеокласты рассасывают избыток костной мозоли, восстанавливается костномозговой канал, костные балки, т.е. нормализуется строение поврежденного участка кости.

Клиническая картина

Клинические симптомы, наблюдающиеся при переломах, можно разделить на местные и общие.

1. Местные симптомы: боль в области перелома, деформация конечности, нарушение функции, ненормальная подвижность в области перелома, укорочение конечности и костный хруст (крепитация

2. Общие симптомы: травматический шок, интоксикация, нарушение функции почек, повышение температуры тела до 37-38^о С.

Для постановки диагноза перелома кости основное значение имеют местные симптомы.

При осложненных переломах появляются признаки, характерные для повреждения расположенных в зоне перелома органов. При переломе позвоночника с повреждением спинного мозга возникает нарушение функции нижних конечностей и тазовых органов. При повреждении магистральной артерии в зоне перелома возникает ишемия тканей.

При открытых переломах в рану могут выступать костные отломки.

Диагностика

Диагностика перелома основывается на следующих моментах:

1) изучение механизма травмы или развития патологического процесса;

2) выявление специфических симптомов, характерных для перелома с помощью клинических методов исследования – осмотра и пальпации.

Диагноз уточняется с помощью рентгенографии, проводимой обязательно в двух проекциях – прямой и боковой. Так как при переломах происходит повреждение сосудов, то кровоизлияние в мягкие ткани может достигать значительных размеров. При переломах костей голени кровопотеря может достигать 500 мл, переломах костей бедра – до 1 л, переломах костей таза – до 1,5-2 л. В связи с этим больным необходимо проводить анализ крови с определением гемоглобина, гематокрита, эритроцитов.

Лечение переломов

Современное лечение переломов направлено на восстановление анатомического строения и физиологических функций сломанной кости. Это достигается с помощью следующих мероприятий:

1. Вправление костных отломков – репозиция.

2. Удержание их в правильном положении до сращения – иммобилизация.

3. Ускорение процессов сращения (консолидация) и восстановления функции поврежденного органа.

Первая помощь при переломах – является началом лечебных мероприятий. От правильного оказания первой помощи во многом зависит исход лечения переломов. При кровотечении осуществляют временную остановку кровотечения с помощью кровоостанавливающего зажима, наложения давящей повязки или жгута. По показаниям вводятся анальгетики, а также уточняется способ транспортировки больного. Особого внимания требуют больные с переломами позвоночника и таза. При травматическом шоке проводят противошоковую терапию по общепринятой схеме. Во время транспортировки больного в лечебное учреждение применяют транспортную иммобилизацию. При переломах верхних конечностей чаще используют лестничную шину Крамара, при переломах нижних конечностей – шину Дитерихса.

Более удобным являются пневматические шины. При отсутствии страндартных шин можно использовать подручные средства (дощечки, Картан, прутки и др.).

Для подавления раневой микрофлоры внутримышечно вводят антибиотики широкого спектра действия. Кроме того, необходимо ввести противостолбнячную сыворотку и столбнячный анатоксин в обычных дозировках.

Репозиция отломков должна быть ранней, поскольку через несколько дней в зоне перелома наступают реактивные изменения тканей, препятствующие вправлению. Вправление перелома должно быть выполнено безболезненно, так как боль вызывает рефлекторное сокращение мышц, препятствующее вправлению. Кроме того, болезненная репозиция может явиться причиной развития шока, поэтому ее следует проводить под обезболиванием, которое достигается введением в область перелома (в гематому) 50-60 мл 1% раствора новокаина. Следует помнить, что при репозиции периферический отломок кости должен сопоставляться с центральным отломком, а не наоборот. Одномоментная репозиция закрытым способом может быть выполнена вручную или с использованием специальных аппаратов. Ручной способ репозиции удается выполнить в тех случаях, когда мышечный массив в зоне перелома кости небольшой и нет большого отека тканей.

Если в зоне перелома имеется выраженный мышечный массив или отек тканей, а перелом сопровождается значительным смещением отломков (особенно по длине кости), ручная одномоментная или аппаратная репозиция невозможна. В этих случаях показано использование постепенной репозиции, для чего применяют скелетное или липкопластырное вытяжение (у детей).

После репозиции перелом должен быть зафиксирован. Фиксацию перелома осуществляют гипсовой повязкой. Гипсовую повязку применяют также при переломе без смещения отломков или при репозиции, когда достигнуто их правильное сопоставление.

При использовании для фиксации репонированных костных отломков гипсовых повязок следует соблюдать следующие правила:

1) при наложении гипсовой повязки необходимо зафиксировать два сустава, в образовании которых участвует сломанная кость, а при переломе бедренной кости – все суставы нижней конечности;

2) конечности должно быть придано физиологическое положение;

3) места выступов костных фрагментов, где кожа обычно имеет небольшой слой подкожно-жировой клетчатки, должны быть защищены ватными прокладками от давления на них гипса;

4) применение циркулярных гипсовых повязок показано лишь после уменьшения отека тканей в зоне перелома;

5) после наложения гипсовых повязок надо внимательно следить за состоянием кожи, оставшихся свободными от гипсовой повязки дистальных отделов конечности (температура, цвет, наличие отека). Несоблюдение этих правил может привести к развитию осложнений при лечении перелома кости.

Скелетное вытяжение осуществляется за кость путем проведения через нее металлической спицы и соединения со скобой. Вытяжение обеспечивает неподвижность костных отломков при сохранении подвижности суставов и функции мышц (рис. 61). При этом методе конечность не сдавливается повязкой, не нарушается кровообращение, что ускоряет образование костной мозоли, предупреждает мышечную атрофию, образование пролежней и других осложнений. Такая методика позволяет применять для растягивания мышц и сопоставления отломков значительной (до 16 кг) величины груз. Точками проведения спицы через кость являются:

- при переломе бедра - его мыщелки или бугристость большеберцовой кости;

- при переломе костей голени – пяточная кость;

- при переломе плечевой кости – локтевой отросток.

Спицы проводят через кость с помощью электрической дрели, затем натягивают в скобе ЦИТО, за которую осуществляется тяга после укладывания конечности на шину Беллера или Чаклина. Величина груза определяется степенью развития мускулатуры (при переломе бедра – 8-14 кг, голени – 4-8 кг). Для осуществления противотяги ножной конец кровати поднимают на

10 см. Метод скелетного вытяжения позволяет надежно осуществлять вытяжение, репонирование отломков и удерживать их в нужном положении до консолидации при физиологическом положении конечности.