Патофизиологические нарушения при шоке

В начальной фазе шока гемодинамические нарушения обусловлены усилением сердечной деятельности и повышением тонуса сосудов в связи с появлением в крови большого количества адреналина.

В торпидной фазе шока прогрессирующая артериальная гипотония может быть связана со снижением сосудистого тонуса и развивающегося капилляростаза, повышением проницаемости капилляров, с последующим уменьшением массы циркулирующей крови.

Если в начальном периоде травматического шока в результате ангиоспазма уменьшается объем крови в коже, скелетных мышцах и органах брюшной полости, то во втором периоде (торпидная фаза) гемодинамические нарушения распространяются на мозговое и коронарное кровообращение.

В дальнейшем, в результате истощения симпатико-адреналовой системы, нарастающего тканевого ацидоза, эндотоксикоза, спазм периферических сосудов постепенно сменяется их парезом, а в последствии и параличом, что характеризует переход организма в состояние декомпенсации. Это приводит к повышению проницаемости капилляров и транссудации жидкости в интерстициальное пространство с нарастанием тканевого отека, что наиболее ярко проявляется в легких, в силу анатомо-физиологических особенностей капиллярной системы. Это проявляется в 3,9 раза большим скоплением жидкости в интерстициальном легочном пространстве, по сравнению с другими тканями. Капилляростаз приводит к диссеминированному внутрисосудистому свертыванию крови и блокаде микроциркуляторного русла. В связи с недостатком притока крови к сердцу, гипоксией и обменными нарушениями, в миокарде развиваются дистрофические, а затем и некротические изменения. Таким образом, централизация кровообращения, возникающая в начале как защитная реакция организма на повреждение, в дальнейшем сама усугубляет нарушения регуляторных систем, возникает порочный круг.

Лечение шока

Лечение на догоспитальном этапе. Предусматривает экстренный гемостаз (наложение жгута, давящей повязки), устранение западения языка, искусственную вентиляцию легких и закрытый массаж сердца.

Дальнейшее лечение проводят в машине скорой помощи. Объем экстренной помощи на данном этапе включает адекватное обезболивание (введение обезболивающих средств, дача закиси азота), обогревание, иммобилизация при переломах и обширных ранениях, щадящая транспортировка. При необходимости больных интубируют и переводят на искусственную вентиляцию легких с дачей кислорода. Внутривенно или внутрикостно начинают вводить кровезаменители (полиглюкин, реополиглюкин, кристаллоидные растворы). При остановке сердца проводят закрытый массаж сердца, электрическую дефибрилляцию.

В палате реанимациивыполняют новокаиновые блокады с целью обезболивания. Проводится диагностика и устранение опасных для жизни нарушений (кровотечения, повреждение внутренних органов), неотложные операции по жизненным показаниям. Переливаются компоненты крови и кровезаменители с целью восполнения кровопотери. Проводится лечение, направленное на устранение обменных нарушений: восстановление кислотно-основного равновесия путем введения внутривенно 3-5% раствора гидрокарбоната натрия – 300-500 мл. Восстановление водно-электролитного баланса внутривенным введением глюкозо-новокаиновой смеси (5% глюкозы, с 0,25% раствором новокаина), гипертонических растворов глюкозы с инсулином, витаминами. В первые сутки при тяжелом шоке вливается до 3-4 л. жидкости под контролем АД, ЦВД, диуреза.

Лечение должно быть комплексным, дифференцированным и патогенетически обоснованным. Лечебные мероприятия должны быть направлены на устранение причин шока и восстановление нарушенных функций организма:

Для улучшения и восстановления функции почек целесообразно применять 200-300 мл 10% раствора маннита. Для ликвидации функциональной недостаточности коры надпочечников используют глюкокортикоиды (гидрокортизон, преднизолон) по 100-200 мг в день в течение 2- 3 дней.

Раннее применение антибиотиков необходимо как дополнение к противошоковым мероприятиям с целью профилактики воспалительных осложнений.

Контрольные вопросы

1. Теории развития шока.

2. Классификация шока в зависимости от причины.

3. Фазы течения травматического шока.

4. Классификация травматического шока по степени тяжести.

5. Патофизиологические нарушения при шоке.

6. Клиника эректильной и торпидной фазы шока.

7. Лечение шока на догоспитальном этапе.

8. Лечение шока на госпитальном этапе.

ЛЕКЦИЯ 14