ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА ГРУДИ

Наиболее частая причина закрытой травмы груди – автотравмы.

Классификация. Закрытая травма груди бывает одно и двухсторонняя, с повреждением внутренних органов и без повреждения, осложненная пневмо- или гемотораксом.

Пневмоторакс – скопление воздуха в плевральной полости. Может быть закрытым (воздух в плевральной полости не сообщается с атмосферным воздухом), открытым и клапанным (движение воздуха только в плевральную полость).

Гематоракс – скопление крови в плевральной полости. Источником внутриплеврального кровотечения может быть сосуды поврежденного легкого, межреберные сосуды, внутренняя грудная артерия.

Клиника. Симптомы травматических повреждений груди могут быть разделены на общие, местные и специфические.

К общим симптомам относятся признаки нарушения дыхания и кровообращения, связанные с повреждением каркаса грудной клетки, легочной ткани, шоком, кровопотерей.

К местным симптомам относят боль, характер раны, наличие наружного кровотечения, признаки переломов костей (патологическая подвижность, крепитация), данные аускультации, перкуссии.

К специфическим симптомам относят кашель, кровохарканье, подкожную эмфизему, гемоторакс, пневмоторакс, смещение средостения, ателектаз легкого.

Характерные клинические признаки основных видов

Повреждений груди

При разрыве легкого наблюдается закрытый пневмоторакс.

При лоскутном разрыве легкого образуется клапанный пневмоторакс, когда воздух при вдохе поступает в плевральную полость, а при выдохе не может ее покинуть – возникает напряженный пневмоторакс (рис.51).

При напряженном пневмотораксе клиническое состояние больных тяжелое. Беспокоит одышка, боль в груди. Наблюдается бледность кожных покровов.

Осмотр: пораженная сторона грудной клетки отстает в акте дыхания.

Перкуссия – коробочный звук, смещение сердечной тупости в здоровую сторону.

Аускультативно – дыхание резко ослаблено или не проводится. На рентгенограмме – наличие воздуха в плевральной полости. Для уточнения диагноза проводят пункцию плевральной полости (рис. 52).

При закрытом разрыве легкого и повреждении париетальной плевры воздух иногда попадает в подкожную клетчатку – возникает эмфизема мягких тканей. Скопление воздуха в тканях грудной клетки — явление довольно частое. Подкожная эмфизема является следствием повреждения париетальной плевры (открытые ранения, переломы ребер). Попавший в плевральную полость воздух при дыхании через дефект плевры проникает в подкожную клетчатку, распространяется на грудь, шею, лицо, живот, конечности. Особенно эмфизема выражена при напряженном пневмотораксе, когда воздух буквально накачивается в межфасциальные и межмышечные пространства. Этот механизм иногда является спасительным для пострадавшего, ибо таким путем компенсируется клапанный пневмоторакс.

Одним из ранних признаков эмфиземы является крипитация, или «хруста снега», под пальцами в области травмы, на шее, контуры которой в области яремной вырезки сглаживаются, шея становится полной, лицо одутловатым, веки отечными; объем туловища, живота и конечностей увеличивается, вплоть до изменения внешности человека.

Открытый пневмоторакс. При вдохе и выдохе слышен звук входящего и выходящего из раны воздуха (рис. 53).

Ранение сердца. Возможно пульсирующее кровотечение, набухание и пульсация вен на шее как признак тампонады сердца. АД снижено.

Гемоторакс. При закрытой травме груди с повреждением внутригрудных сосудов легкого возникает кровотечение в плевральную полость – гемоторакс. Клиника зависит от степени выраженности кровотечения, сдавления легкого и смещения средостения.

В зависимости от количества излившейся в плевральную полость крови различают:

- малый гамоторакс – количество крови не превышает 500 мл (обычно кровь заполняет только синусы плевральной полости);

- средний гамоторакс – 1000 мл крови (уровень жидкости располагается на середине лопатки);

- тотальный гамоторакс – более 1000 мл (кровь заполняет всю или почти всю плевральную полость, а уровень ее находится выше середины лопатки).

Кровь, излившаяся в плевральную полость, может быть инфицированной и неинфицированной. В тех случаях, когда она в плевральной полости свертывается, возникает так называемый свернувшийся гемоторакс.

Напряженный (клапанный) пневмоторакс. Проявляется цианозом, затрудненным дыханием. Перкуторно определяется тимпанит, смещение средостения в «здоровую сторону». При аускультации – ослабление или отсутствие дыхания. Выраженная подкожная эмфизема – частый симптом напряженного пневмоторакса.

Специальные методы диагностики включают рентгенологические методы, плевральную пункцию, анализ крови, торакоскопию.

Лечение. Анальгетики, межреберные блокады, вагосимпатические блокады, коррекция сердечно-сосудистой недостаточности, кислородотерапия, по показаниям переливание крови и кровезаменителей.

Для устранения гемо и пневмоторакса проводят плевральные пункции или дренирование плевральной полости.

Если после пункции продолжается внутриплевральное кровотечение, то проводят торакотомию и остановку кровотечения.

Пункцию плевральной полости проводят по верхнему краю ребра. К игле присоединяют палец от хирургической перчатки, который функционирует как клапанный дренаж и пропускает воздух только из плевральной полости (рис. 55).

ТРАВМА ЖИВОТА

Травмы живота делятся на открытые повреждения (ранения) и закрытые повреждения.

Открытые повреждения.Делят на проникающие и непроникающие. При проникающих ранениях возможны ранения без повреждения внутренних органов и с повреждением внутренних органов. Различают повреждение полых и паренхиматозных органов.

Закрытые повреждения.Причиной закрытых повреждений живота является тупая травма.

Классификация:

1. Травма передней брюшной стенки;

2. Повреждение внутренних органов:

а) паренхиматозных, б) полых.

Диагностика закрытых повреждений.При повреждении паренхиматозного органа на первый план выступают симптомы внутрибрюшного кровотечения: острая анемия, бледность, холодный пот, частое поверхностное дыхание, частый слабого наполнения пульс, низкое АД.

Пальпаторно определяются боли передней брюшной стенки, напряжение мышц. При перкуссии – притупление перкуторного звука в отлогих местах живота.

Повреждение полого органа. На первый план выступает картина перитонита. Напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом Щеткина-Блюмберга, вздутие живота (через 12 ч.). При разрыве полого органа может быть рентгенологически определяться свободный газ в брюшной полости (под куполом диафрагмы).

Дополнительные методы исследования: анализ крови, лапарацентез (рис. 56), лапараскопия.

Лечение. Оперативное. При повреждении паренхиматозного органа –ушивание повреждения (ушивание ран печени, почек, селезенки). Ранения селезенки часто заканчиваются удалением селезенки – спленэктомией. При повреждении полых органов – разрывах тонкой, толстой кишок, желудка – показано ушивание стенки полого органа. Операцию заканчивают дренированием брюшной полости.

Контрольные вопросы

1. Классификация травм по виду травмирующего агента.

2. Виды закрытой травмы мягких тканей.

3. Виды закрытой черепно-мозговой травмы.

4. Клиника и лечение сотрясения головного мозга.

5. Классификация закрытой травмы груди.

6. Клинические симптомы при повреждениях грудной клетки.

7. Классификация закрытых травм живота.

8. Клиника и диагностика закрытых травм живота.

9. Лечение закрытых травм живота.

ЛЕКЦИЯ 11

СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО РАЗДАВЛИВАНИЯ

ИЛИ ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ТОКСИКОЗ

Сдавление мягких тканей организма, ведущее к травматическому токсикозу, представляет собой одно из наиболее тяжелых и опасных повреждений. В мирное время сдавление тела или его частей происходит при завалах в шахтах, катастрофах, авариях и особенно при землетрясениях, когда наблююдается большое количество пострадавших с синдромом длительного сдавления.

В отечественной литературе первое сообщение о сдавлениях принадлежит профессору А.Я. Пытелю. Профессор Н.Н. Еланский, отмечая важную роль эндотоксикоза при данной патологии, впервые применил термин «травматический токсикоз». Профессор М.И. Кузин в 1953 г. опубликовал статью, а в 1959 г. книгу «О синдроме длительного раздавливания». Разными авторами было предложено значительное количество названий для определения этого процесса: «синдром сдавления», «синдром длительного сдавления», «травматический токсикоз», «синдром длительного раздавливания» и др.

Тяжесть сдавлений зависит от ряда причин:

1.Локализации и обширности сдавления. Сдавление нижних конечностей протекает тяжелее, чем сдавление верхних, что зависит, прежде всего, от величины сдавленного мышечного массива.

2.Длительности сдавления. Чем оно продолжительнее, тем большие патологические изменения происходят в организме и тем тяжелее оно протекает. Так, при сдавлении нижних конечностей в течение 4-х часов погибает десятая часть пострадавших, при ссдавлении в течение 8 часов – половина.

3. Веса сдавившей массы.