Лечение ацидоза и электролитных нарушений

Ацидоз

Системные эффекты ацидоза:

1. В костях: повышение резорбции и снижение минерализации, способствующее ренальной дистрофии.

2. Мышечная слабость, усталость.

3. Эффект на респираторную компенсацию: гипервентиляция.

4. Гиперкалиемия: происходит обмен водорода на калий под воздействием альдостерона в собирательных трубках, что ведет к повышению калия. Ацидоз также уменьшает вход калия в клетки мембран натрий\калиевого насоса.

5. Повышение ионизированного (свободного) кальция. Ацидоз снижает альбумин-костную фракцию. Коррекция ацидоза может снизить уровень кальция и вызвать тетанию.

6. Питание: ацидоз способствует катаболизму и снижает действие гормона роста.

Лечение

1. Лечить, когда венозный HCO3 меньше, чем 21 ммоль/л.

2. Назначить соду NaHCO3 0.5-1.5 г/сут (титровать, начиная с низкой дозы 0.5 г/день и более)

3. При назначении соды повышенный уровень натрия может усугубить перегрузку жидкостью. Назначить петлевой диуретик.

4. Рефрактерный ацидоз – показание к диализной терапии.

Гиперкалиемия

Повышение калия – наиболее частая проблема при ХБП, частности в тех случаях, когда применяются БРА и иАПФ. Быстрое повышение калия более опасно, чем постепенное, так как клетки мембраны более уязвимы к резким изменениям.

Тактика зависит от уровня калия:

1. 5.5-6.0 ммоль/л: рутинная перепроверка. Пересмотреть терапию. Рекомендации по диете.

2. 6.1-6.5 ммоль/л: срочная перепроверка. Пересмотреть терапию. Рекомендации по диете.

3. Более 6.5 ммоль/л –предпринять срочные меры.

Лечение

1. Строгая диета.

2. Диуретики: петлевые диуретики (например, фуросемид 40-160 мг) могут способствовать выведению калия с мочой.

3. Отмена либо снижение дозы иАПФ и БРА. Пересмотр других препаратов ( спиронолактон, бета блокаторы)

4. Коррекция ацидоза

5. Повышение калия может быть показанием к гемодиализу.

Лечебное питание

Диета у пациентов с ХБП сложна: в условиях снижения функции почек особое значение приобретает сбалансированность и полноценность рациона, малейшие излишества в питании приводят к усугублению нарушений обмена, обусловленных нефропатией, в то же время дефицит незаменимых аминокислот, недостаточная калорийность питания приводят к синдрому белково-энергетической недостаточности. Важны регулярный контроль нутритивного статуса, ведение пищевых дневников, консультации диетолога-нефролога.

Известно, что высокое потребление белка (в первую очередь животного) ассоциируется со своеобразными гемодинамическими сдвигами в почках, которые выражаются в снижении почечного сосудистого сопротивления, нарастании почечного кровотока и гломерулярной ультрафильтрации. В практике лечения больных на додиализных стадиях ХБП используется много вариантов диетических предписаний, связанных с ограничением поступления белка, хотя результаты применения малобелковых диет (0,6-0,8-1,0 г белка/кг/массы тела/сут) в плане замедления прогрессирования ХБП оказались неоднозначными. Тем не менее, последние данные позволяют полагать, что ограничение белка в рационе действительно приводит к умеренному позитивному эффекту в плане прогноза при ХБП (Fouque D., Laville M., 2009).

У детей с ХБП содержание белка в рационе должно соответствовать возрастной норме, поскольку его дефицит отрицательно сказывается на росте и развитии. Исключение могут составлять ситуации с крайней степенью выраженности гиперфосфатемии и гиперпаратиреоидизма. Включение в МБД смеси эссенциальных аминокислот и их кетоаналогов приводит к замедлению прогрессирования ХБП [19].

Ограничение потребления соли (не более 5 г/сут, а по возможности, еще более строгое) имеет принципиальное значение для адекватной коррекции артериальной гипертонии, повышает антипротеинурическую эффективность ингибиторов АПФ и блокаторов ангиотензиновых рецепторов. У детей и некоторых взрослых необходимо учесть состояния (часто врожденные), протекающие с потерей соли, когда наоборот, требуется дозированное назначение NaCl. Также имеет значение контроль уровня потребления жидкости, особенно в диализную стадию. В додиализную стадию начинается лечение в начале тиазидами, потом-фуросемидом.

Кроме ограничения соли и белка диета больных ХБП подчинена следующим задачам:

· профилактика гиперкалиемии;

· адекватная калорийность питания;

· коррекция гиперлипидемии и гипергликемии;

· коррекция нарушений фосфорно-кальциевого обмена;

· коррекция нарушений пуринового обмена.