Коррекция минеральных и костных нарушений

Нарушения фосфорно-кальциевого обмена классифицируются как минеральные и костные нарушения при ХБП (МКН-ХБП). МКН – системное многофакторное нарушение костно-минерального метаболизма, обусловленное ХБП.

МКН-ХБП включает:

• отклонения в метаболизме кальция, фосфора, паратиреоидного гормона, витамина D;

• нарушения обмена кости, минерализации, объема, линейного роста или ее прочности;

• кальцификацию сосудов и мягких тканей;

Кальцификация ССС приводит к фатальному повышению рисков кардиоваскулярной смертности.

С начала ХБП развивается гиперфосфатемия и вторичный гиперпаратиреоз (ВГПТ). Уменьшение МДН со снижением продукции кальцитриола, ведет к снижению абсорбции кальция в кишечнике. В ответ на это мгновенно повышается синтез ПТГ, стимулируется выход кальция из костей. Таким образом, в ранние стадии ХБП Са и Р часто остаются в пределах нормы. Но надо следить за их целевыми значениями соответственно стадиям ХБП (табл. 18.4). Ингибированию реабсорбции Р в проксимальном канальце и увеличению его экскреции способствует фосфатурический гормон (FGF 23) и ПТГ, уровень которого повышается по мере прогрессирования ХБП (табл. 18.4).

Таблица 18.4. Показатели ПТГ, Са и P в различные стадии ХБП.

Фактор роста фибробластов - 23 (FGF 23) в настоящее время рассматривается как центральный регулятор метаболизма фосфора и витамина D.

Повышенный уровень FGF-23 у пациентов с ХБП усугубляет дефицит 1,25-D, что способствует развитию гипокальциемии и приводит к увеличению продукции ПТГ. Наличие в паращитовидных железах трансмембранного белка Клото свидетельствует о возможности FGF-23 регулировать секрецию ПТГ. В настоящее время изучается роль нескольких новых маркеров (в том числе костных) в патогенезе МКН.

Таким образом, FGF-23 – важный биологически активный маркер аномальной регуляции гомеостаза фосфора при ХБП, тесно вовлеченный в патофизиологию МКН. Так, у пациентов с тХПН, несмотря на очень высокий серологический уровень FGF-23, развиваются гиперфосфатемия, дефицит 1,25-D и повышение активности ПТГ. Эти изменения и снижение Са (каждое в отдельности или совместно) связаны с ренальной остеодистрофией (РОД), кардиоваскулярной кальцификацией, кардиоваскулярными заболеваниями и неблагоприятными исходами ХБП.

Признание сложности патофизиологических механизмов (гиперфосфатемия, ВГПТ, РОД, кальцификация сосудов и др.) способствовало разработке нескольких терапевтических подходов ее коррекции. Лечение МКН заключается в комбинированном назначении лекарственных средств, которые действуют на разные звенья патогенеза МКН при ХБП. Но, к сожалению, единого метода, который позволил бы эффективно контролировать все процессы МКН, нет. При коррекции МКН следует принимать во внимание стадию ХБП, возраст, расовые и др. особенности, наличие разных проявлений МКН (в том числе скорость костного обмена), сопутствующую терапию и профиль побочных эффектов.

Диагностика, профилактика и лечение МКН-ХБП проводится согласно рекомендациям K/DOKI, 2003 и KDIGO, 2009 (ожидаются новые разработки). Коррекцию показателей МКН-ХБП следует начинать с 3-4 стадии, руководствуясь целевыми показателями. ВГПТ требует назначения 1,25 Д. Обсуждается лечение нативным витамином Д. Но время, дозы, стадии ХБП, целевые уровни для назначения витамина 25(ОН)Д еще не установлены. Рекомендуется снижение потребления Р с пищей, что является сложной задачей. Следует ограничить потребление продуктов с высоким содержанием Р, по возможности до 800-1000 мг/сут.

Уменьшение абсорбции фосфора в кишечнике обеспечивается назначением фосфатсвязывающихпрепаратов (ФСП), которые не только эффективно снижают уровень FGF-23, сывороточного Р, но также ПТГ, оказывают благоприятное влияние на кости и исходы кальцификации. Их рекомендуется назначить пациентам с ХБП 3-5 стадий и 5D стадии.

ФСП делятся на 3 основных типа:

• Са-содержащие (Са-карбонат, ацетат, цитрат, кетоглюторат, глюконат);

• металлсодержащие (гидроокись алюминия, лантана карбонат, магния/кальция карбонат, магния карбонат/цитрат, железа цитрат, Са-ацетат/магния карбонат);

• не содержащие Са и металлы (севеламера гидрохлорид, севеламера карбонат).

Несмотря на схожую эффективность Ca-содержащих и не содержащих его ФСП в снижении уровня Р, эти препараты оказывают разное влияние на содержание Са и риск кальцификации. Назначение Ca-содержащих ФСП связано с риском увеличения частоты гиперкальциемических эпизодов, особенно на фоне применения кальцитриола и активных метаболитов витамина D, а также метастатической кальцификации. У пациентов с ХБП 5D стадии и гиперфосфатемией, в случае персистирующей или периодической гиперкальциемии, рекомендуется уменьшить дозы кальций-содержащих ФСП и/или дозы кальцитриола или аналогов витамина D. У пациентов с ХБП 3-5D необходимо избегать длительного приема алюминий содержащих ФСП для предотвращения алюминевой интоксикации.

При наличии вторичного гиперпаратиреоза назначаются кальцитриол или аналоги витамина D, кальцимиметики (цинакальцет) или их комбинацию, при отсутствии эффекта – паратиреоидэктомия.

Увеличение элиминации Р обеспечивается интенсификацией диализа. Дополнительно пациентам с ХБП 5D стадии рекомендуется использовать диализат с низкой концентрацией кальция 1,25-1,5 ммоль/л.

У детей и подростков с ХБП 2-5D стадий и сопутствующим отставанием в росте рекомендуется лечение рекомбинантным человеческим гормоном роста, после разрешения вопросов, связанных с дефицитом питания и биохимическим нарушениями вследствие МКН. В настоящее время изучаются и другие методы коррекции гиперфосфатемии.