Острый неосложненный пиелонефрит у небеременных женщин

Появление лихорадки, боли в поясничной области и признаков воспаления при лабораторных исследованиях указывает, что ИМС не ограничена лишь слизистой мочевых путей, а имеет инвазивный характер в паренхиматозный орган (почку).

Клиническая картина при остром пиелонефрите может варьировать от циститоподобных проявлений с незначительными болями в поясничной области до грам-отрицательной септицемии. Наряду с повышением температуры, болями в поясничной области и дизурическими проявлениями у пациентов отмечается тяжелое общее состояние. Бактериемия может встретиться в 10% случаев и сопровождаться ознобом и склонностью к гипотонии.

Частым возбудителем является уропатогенная E.coli с Р-фимбриями, которая имеет восходящий путь проникновения и оседает в паренхиме почки. Фокальное, реже диффузное поражение, чаще одной почки, представляет собой острый гранулоцитарный интерстициальный нефрит.

При подозрении на пиелонефрит должен быть выполнен посев мочи на культуру. Классическими лабораторными критериями пиелонефрита являются лейкоцитурия и бактериурия ≥10⁵ микробных тел в 1 мл мочи. Как правило, обнаруживаются и признаки системного воспаления: лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повышение С-реактивного белка. При септическом осложнении повышается уровень прокальцитонина сыворотки крови.

Из методов визуализирующей диагностики в некоторых случаях потребуется выполнение УЗИ почек и отводящих мочевых путей для поиска или исключения застоя мочи (расширение лоханки более 1,5см), пери- или интраренального абсцесса, анатомических аномалий.

Амбулаторное лечение.

Пациенты с неосложненным пиелонефритом без сопутствующей патологии с невыраженной общей симптоматикой и отсутствием рвоты могут получать лечение в домашних условиях путем приема антибиотиков внутрь длительностью 10-14 дней. В качестве антибактериальной терапии в связи с ростом резистентности на котримоксазол, предпочтение отдается фторхинолонам (таблица 14.6).

При высеве грам-положительных кокков (чаще всего энтерококки) терапия должна быть продолжена назначением амоксициллина с клавулановой кислотой.

Таблица 14.6. Лечение острого неосложненного пиелонефрита.

Спустя 3 дня от начала лечения должна быть проведена оценка эффективности назначенной терапии, основным критерием которой является нормализация температуры тела. В случае отсутствия успеха от проводимой терапии пациент нуждается в стационарном лечении.

Кроме того, стационарное лечение показано пациентам с тяжелой общей симптоматикой, выраженными симптомами интоксикации и наличием диспепсических проявлений в виде тошноты и рвоты. Антибактериальную терапию проводят парентеральным путем одной из следующих схем [16]:

• Цефалоспорины 3-го поколения

• Защищенные пенициллины (при грам-положительной флоре)

• Фторхинолоны

Длительность лечения составляет 10-14 дней. При прекращении лихорадки оставшийся курс лечения можно закончить приемом препаратов внутрь. При стойкой лихорадке и бактериурии в течение 3-х дней лечения следует исключить обструкцию, метастатический очаг или образование околопочечного абсцесса.

Прогноз. При ранней и адекватной антибиотикотерапии острого неосложненного пиелонефрита риск ухудшения функции почек в отдаленном периоде отсутствует.

Осложненная ИМС

Спектр данной категории ИМС может варьировать от незначительного цистита до жизнеугрожающего уросепсиса. Вероятность тяжелого течения ИМС возрастает при следующих клинических ситуациях:

• ИМС у детей;

• ИМС у мужчин;

• наличие бактериемии;

• рецидивирующие инвазивные инфекции;

• предсуществующая ХБП;

• сахарный диабет;

• иммуносупрессия.

Возможные причины, приводящие к развитию осложненной ИМС, были описаны ранее в таблице 14.1. При первом эпизоде осложненной ИМС чаще всего обнаруживается E.coli, тогда как другие – Proteus mirabilis, Klebsiella species, Citrobacter species, Enterococcus, Pseudomonas, Candida species высеваются при рецидивирующей ИМС. Лечение проводится парентерально длительностью 14 дней (табл. 14.7). Для улучшения результатов важно устранить любой осложняющий фактор, поддающееся коррекции (препятствия к оттоку мочи, катетер и т.д) [12, 16].

Таблица 14.7. Парентеральная антибиотикотерапия для осложненной ИМС.

ИМС у мужчин

Факторами риска развития ИМС у мужчин являются гипертрофия или малигномы простаты и другие редкие урогенитальные нарушения.

Обструктивные нарушения, обусловленные изменениями простаты, ведут к образованию остаточной мочи или переполнению мочевого пузыря. Кроме того, с возрастом снижается антибактериальная активность секрета простаты. В дальнейшем бактерии могут обосноваться в ткани простаты и поддерживать рецидивирующую инфекцию.

К редким нарушениям относятся нейрогенный или гипотоничный мочевой пузырь, инородные тела, состояния после операции, повреждений и лучевой терапии мочевых путей.

Клинические симптомы бывают ирритативными (дизурия, поллакиурия, императивные позывы на мочеиспускание) или обструктивными (задержка начала микции, никтурия, слабая струя при микции).

В диагностическом плане необходимо провести поиск в отношении урогенитальных нарушений: определение методом УЗИ остаточной мочи мочевого пузыря, пальпация простаты, определение уровня простата-специфического антигена, при необходимости – трансректальная сонография простаты и биопсия. При подозрении на уролитиаз мочеотводящих путей необходимо выполнить экскреторную урографию. Забор материала на бактериологическое исследование должен быть выполнен до начала терапии.

Лечение простатита описано в учебных пособиях по урологии.

ИМС у детей

Частота ИМС в первый год жизни у детей обоих полов выше, чем в более старшей возрастной группе, в особенности у мальчиков характеризуется тяжелым течением. Напротив острый цистит и рецидивы ИМС чаще встречаются у девочек в возрасте от 2 до 6 лет. Рецидивы у мальчиков встречаются в 15% в течение первого года жизни, у более старших детей они редки, если исключить случаи аномалий мочевых путей. В зависимости от возраста первые проявления ИМС различаются по ассоциированности с анатомическими или функциональными нарушениями. От 25% до 40% всех девочек с ИМС в первые два года жизни проявляют пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Эти проявления у мальчиков несколько ниже, чем у девочек. Напротив, обструкции мочевых путей у мальчиков встречаются чаще (около 10% против 2% у девочек).

Escherichia coli является наиболее частым возбудителем, далее следуют: Кlebsiella, Enterococcus, Proteus. На фоне аномалий мочевых путей дополнительными возбудителями являются: Pseudomonas, Staphylococcus aureus и другие. ИМС у детей может принимать различные проявления от асимптоматической бактериурии, цистита, пиелонефрита до уросепсиса и редких форм – абсцесса почек, диффузного двухстороннего пиелонефрита и ксантогрануломатозного пиелонефрита. ИМС во многих случаях проявляется не изолированно, а в форме множества осложнений дисфункции и аномалий мочевых путей. Особенной группой риска являются дети, перенесшие трансплантацию почек, дети с мочевыми катетерами.

Клиника зависит от варианта ИМС. У детей необходимо выделять следующие формы ИМС:

1. Уросепсис отмечается у новорожденных и детей раннего возраста. Преобладают неспецифические, но тревожные симптомы: лихорадка или гипотермия, гипотензия, рвота, дегидратация, нарушение сознания.

2. Острый пиелонефрит или фебрильная ИМС протекает всегда с высокой лихорадкой (>38,5⁰С), тяжелой интоксикацией (табл. 14.2). На боли в пояснице могут жаловаться дети старшего возраста. Исследование крови выявляет лейкоцитоз, высокие СОЭ и СРБ, в моче – лейкоцитурию.

3. Цистит или инфекция нижних мочевых путей проявляется выраженным дискомфортом из-за дизурических проявлений. Моча мутная, имеет неприятный запах. Показателей воспаления в крови нет.

4. Асимптоматическая бактериурия без клинических симптомов и без лейкоцитурии. Имеет значение только у новорожденных и пациентов после трансплантации почки.

Необходимо выделять детей с высоким риском развития осложненных форм ИМС. К ним относятся: 1) недоношенные и младенцы, 2) дети с анатомическими и функциональными аномалиями мочевой системы, 3) дети, перенесшие трансплантацию почек. Наряду с исследованием мочи у младенцев и детей диагностика ИМС должна быть сопровождена визуальными исследованиями. Как правило, новорожденный должен пройти обследование не в первый день, но в конце первой недели жизни, когда он получит достаточное количество жидкости и заново достигнет того веса, который у него был при рождении. На первом месте этой диагностики стоит внешний осмотр и УЗИ мочевых путей. В случае лихорадки при ИМС проводится анализ крови для контроля С-реактивного белка, а также определяется уровень концентрации сывороточного креатинина. При нарушениях мочевыведения проводится микционная цистоуретрография (МЦУГ), но после излечения от инфекции мочевых путей. Внутривенная экскреторная урография потеряла свое диагностическое значение и проводится по необходимости детскими хирургами и детскими урологами перед хирургическим вмешательством, если анатомические особенности не полностью прояснены. Больше должны использоваться нефросцинтиграфические методы (табл. 14.2).

Исход различных форм ИМС у детей. Рецидивирующие пиелонефриты с высокой частотой выявляемости, различные обструктивные нефропатии, пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР), гипоплазии и дисплазии почек составляют треть всех случаев терминальной почечной недостаточности у детей младше 15 лет. В то же время EDTA-регистр (Европейская ассоциация диализа и трансплантации) не идентифицировал пациентов, у которых изолированный пиелонефрит без обнаруженной аномалии мочевых путей явился бы причиной терминальной почечной недостаточности. Этот вывод указывает на ключевую роль ассоциированных с инфекциями мочевых путей аномалий мочевых путей и почек в развитии хронической почечной недостаточности у детей. К основным врожденным заболеваниям мочевой системы, приводящим к тХПН у детей относятся гипо-, дисплазии почек, аномалии мочевых путей (ПМР, обструкции) кистозные болезни почек. Все они могут сопровождаться ИМС. В случае гипоплазии и дисплазии почек тХПН наступает раньше, в то время как в случае обструктивной нефропатии прогрессирование почечной недостаточности идет медленнее. Тяжелый исход может быть в случаях развития сепсиса, почечной недостаточности и злокачественной гипертензии. Смертность на 100 тысяч детей «в до-диализную эру» составляла 0,3 для инфекций мочевых путей, 1,8 – для группы с врожденными аномалиями почек и ИМС. Сегодня смертность в случае инфекции мочевых путей ничтожна мала (И.Эрих, 2006).