ДИСФУНКЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

У детей часто наблюдаются функциональные расстройства мочеиспускания. Они по частоте превосходит органические дефекты со стороны мочевыводящих путей. Причинами могут быть задержка созревания мочевого пузыря, возрастные особенности сфинктера и другие, этиология которых не всегда ясна. В таких случаях применяется термин «дисфункция мочевого пузыря» или «мочепузырно-сфинктерная дисфункция» (МСД) [6]. Хотя в практике часто используется термин «нейрогенная дисфункция мочевого пузыря», она предполагает сочетание с неврологической патологией, в частности с менингомиелоцеле (незаращение дужек позвонков) [6].

Наблюдается несколько видов мочепузырно-сфинктерной дисфункции:

• Гиперактивный мочевой пузырь – термин используется при частых неотложных позывах к мочеиспусканию. Связана с неингибированными сокращениями детрузора в фазе заполнения мочевого пузыря. В отличие от цистита нет болезненности при мочеиспускании и нет лейкоцитурии. Однако может осложниться присоединением инфекции.

• Гипоактивный мочевой пузырь – противоположное состояние, наблюдаемое у детей с редкими мочеиспусканиями и недостаточным опорожнением мочевого пузыря.

Жалобы могут быть многообразными, требуют сбора анамнеза, уточнений, надо помнить о возможности семейных случаев, сохранение нарушений мочеиспускания у взрослых.

Различают дневное и ночное недержание мочи. Встречаются:

• Интермиттирующие или непрерывные сокращения уретрального сфинктера, обозначаемые как «дисфункциональное мочеиспускание».

• Энурез ночной – непроизвольное мочеиспускание во время сна у ребенка старше 5 лет. До 80% случаев энурез имеет первичный характер, когда выясняется семейная предрасположенность. С возрастом он проходит, но 1% взрослых продолжают испытывать эту проблему. Вторичный энурез или немоносимптомный энурез сочетается с другими симптомами со стороны мочевыводящих путей: дневным недержанием, неотложными позывами, сдерживающими маневрами. У детей с МСД могут часто выявляться запоры и энкопрез. Сдерживающие маневры встречаются отдельно или сопровождают неотложные позывы, учащенное мочеиспускание. Сдерживающие маневры (скрещивание бедер, сидение на пятках, на коленях) направлены на поддержку тазового дна, позволяющую сдержать истекание мочи.

Выявление жалоб на нарушение мочеиспускания в первую очередь требует исключения анатомических аномалий со стороны почки и мочевых путей, в том числе ПМР. Нередко дисфункция мочевого пузыря является причиной рецидивирующих ИМС. Она чаще наблюдается у девочек, локализуется в нижних мочевых путях, хотя возможно развитие и пиелонефрита у детей раннего возраста. Причиной развития ИМС чаще всего является неполное опорожнение мочевого пузыря. Дисфункциональное мочеиспускание с гиперактивным детрузором может привести к развитию ПМР вследствие создания высокого давления в мочевом пузыре. Учащается заболеваемость острым пиелонефритом у девочек в возрасте от 2 до 7 лет, вероятно, за счет высокой частоты МСД в этом возрасте. МСД в сочетании с рецидивами пиелонефрита может привести к сморщиванию почки.

Диагностика. Необходим тщательный и целенаправленный сбор анамнеза. Выясняются особенности раннего развития ребенка, перинатальные проблемы, перенесенные ИМС, становление навыков удержания мочи (также кала). Частота мочеиспускания и объем мочи устанавливается исследованием ритма спонтанных мочеиспусканий. Все данные, включая дневное и ночное недержание, потребление жидкости, регулярность стула и другие заносятся родителями и ребенком в дневник.

Физикальное обследование включает осмотр живота, гениталий и пояснично-крестцовой области с целью обнаружения предположительных или убедительных симптомов анатомических аномалий: 1) пальпируемого мочевого пузыря; 2) синехий половых губ; 3) анальных аномалий; 4) кожных дефектов пояснично-крестцовой области, предполагающих скрытые нейропатические дефекты.

УЗИ позволяет выявить ряд важных признаков МСД: 1) остаточную мочу; 2) увеличение толщины стенок мочевого пузыря; 3) большой тонкостенный мочевой пузырь при гипотоническом мочевом пузыре. Метод урофлоуметрии, когда в момент мочеиспускания записываются кривые, отражающие состояние детрузора, может помочь в диагностике. Но нормальные кривые не отрицают наличие МСД.

Принципы лечения.Первый шаг в ведении таких больных – объяснить сущность дисфункциональных мочеиспусканий. Родители и медработник должны обеспечить поддержку ребенку. Лечение должно включать следующие элементы: 1) осуществляется коррекция питания и питья; 2) необходимо установить нормальную для возраста частоту мочеиспускания (5-7 раз в сутки); 3) научить ребенка ведению дневника; 4) привить релаксированную сидячую позу для мочеиспускания, с опорой на ступни.

Медикаментозное лечение. При неотложных частых позывах назначают антихолинергические препараты. Часто используются оксибутинин (Дриптан^ª, Дитропан^ª) и толтеродин (Детрузитол^ª). Эти препараты снижают нестабильность детрузора, повышая функциональную емкость мочевого пузыря и уменьшая частоту неотложных позывов и недержания.

Оксибутинин – короткодействующий препарат, назначается в два приема. Обычная стартовая доза составляет 0,125 мг/кг в день во время завтрака и в конце дневного времени. Побочными эффектами являются сухость во рту, гиперемия и запоры. У небольшой части пациентов наблюдается расплывчатость зрения.

Толтеродин— препарат длительного действия, по некоторым данным более избирательного в отношении мочевого пузыря. Дозировка у детей не установлена. Для пациентов старше 7 лет рекомендуется прием 1-2 мг один раз в день, во время завтрака.

Альфа-адреноблокаторы иногда применяются у резистентных к лечению больных с гиперактивностью тазового дна. Теразозин (Hytrin^ª) относится к этой группе лекарств. Коммерчески доступен в таблетках по 1 и 2 мг.

Физиотерапия представляет собой тренировку мочевого пузыря и мышц тазового дна главным образом у больных с гиперактивностью последнего. Основной целью является обучить детей сокращать и расслаблять мышцы тазового дна, особенно полностью расслаблять их во время мочеиспускания. Это оказывает существенную помощь больным с неполным опорожнением мочевого пузыря. Успех в немалой степени зависит от квалификации физиотерапевта (уротерапевта). Для достижения результатов этого ценного метода требуется по меньшей мере несколько месяцев.

Лечение методом биологической обратной связи (биофидбэк-терапия) с использованием уродинамического оборудования. Мочевой пузырь ребенка заполняется несколько раз через катетер, на экране отображается кривая давление/время мочеиспускания и пациент тренируется нормализовать ее. Метод весьма популярен в Скандинавии, несмотря на свою инвазивность [6].

Таким образом, мочепузырно-сфинктерная дисфункция представляет собой распространенную проблему. Диагноз ставится на основании целенаправленного анамнеза в сочетании с анализом дневника мочеиспусканий. У большинства пациентов эффект достигается с помощью разъяснения, тренировки и простых мероприятий, направленных на коррекцию режима мочеиспускания и дефекации.

У всех дошкольников с острым пиелонефритом следует обратить внимание на возможность МСД и ее правильное ведение. Надо помнить, что рецидивы пиелонефрита на фоне МСД могут вызвать повреждение почечной ткани с формированием ХБП. У детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом необходимо предусмотреть исключение и лечение МСД. Во всех случаях надо помнить о важности диагностики и лечения ИМС. При необходимости необходимо проведение низкодозной профилактической антибиотикотерапии.