Рак щитовидной железы.

Заболеваемость в большинстве областей РФ составляет 8-10 случаев на 100 тысяч населения в год. В отличие от других локализаций заболевают не только лица пожилого возраста, но и молодого (20 – 40 лет), и даже дети. Способствуют заболеванию: проживание в очагах эндемии зоба, ионизирующее излучение, как наружное, так и в результате - инкорпорирования радиоактивного йода, воспалительные заболевания железы с исходом в фиброз.

Предраковыми состояниями являются доброкачественные опухоли железы, различные виды узлового зоба.

КлиникаВ ранних стадиях процесс проявляет себя только наличием узла в ткани железы, который может расти быстро, а может почти не меняться в размерах годами. Позднее появляются увеличенные лимфоузлы: передние шейные, а чаще - глубокие, за кивательной мышцей. Иногда их появление предшествует обнаружению процесса в железе. Симптомы умеренного гипо - или гипертиреоидизма непостоянны.

Диагностика Заключается в пальпации железы и зон лимфооттока от нее, сканировании с радиоактивным йодом, УЗИ, пункции опухоли с цитологическим исследованием, субоперационной биопсии (эксцизионной). Дифференциальная диагностика - с доброкачественными узловыми процессами (различные виды зоба, тиреоидит Хашимото, зоб Риделя), злокачественными лимфомами, метастазами в лимфоузлы шеи опухолей других локализаций (опухолей ЛОР-органов, пищевода, желудка).

Тактика Больных с установленным раком щитовидной железы или с подозрением на его наличие следует направлять в онкологические диспансеры.

Лечениедифференцированных форм (папиллярный, фолликулярный рак) в I - III стадиях преимущественно оперативное - от резекции до тиреоидэктомии. При метастазах в лимфоузлы – лимфаденэктомии - футлярно-фасциальные или по Крайлю. После субтотальных резекций и экстирпации железы – обязательна заместительная гормонотерапия. Низкодифференцированный рак лечится преимущественно химиолучевым методом. Необходимо помнить, что высокодифференцированный рак щитовидной железы является курабельным и при наличии отдаленных метастазов (в кости, лёгкие), поэтому направление в онкодиспансер на консультации и лечение должно осуществляться и в этой стадии процесса. Назначенное эндокринологами или онкологами лечение (обычно гормонотерапия) в случаях, когда эти больные наблюдаются у врачей общей сети, не должно ими отменяться.

Ранняя диагностика возможна при условии полного обследования, в том числе морфологического исследования пунктата в каждом случае выявления узловых процессов в щитовидной железе.

Профилактика Лечение гипотиреоидных состояний.

Рак гортани.

Заболеваемость этой локализацией составляет 6-8 случаев на 100 тысяч населения с год. Заболевают преимущественно мужчины. Наиболее важными, способствующими заболеванию, факторами являются: курение злоупотребление алкоголем, хронические ларингиты. Имеют значение профвредности - вдыхание воздуха, содержащего агрессивные крупнодисперсные пыли или пары едких веществ,

Предраковыми заболеваниями являются: лейкокератоз, твердые папилломы, реже -мягкие папилломы, пахидермии гортани, гипертрофический ларингит.

Клиника Главный симптом - снижение звучности и огрубение голоса, в последующем - осиплость, афония. Далее следуют: дисфагия (чувство инородного тела в глотке), боли в горле при глотании, иногда с иррадиацией в ухо, кашель; позднее присоединяются затруднения дыхания (в поздних стадиях - стридорозное, с шумом)..

Диагностика Начинается с оценки анамнеза. Длительность расстройств голоса более недели всегда требует исключения органической его причины. Главными исследованиями являются: ларингоскопия, томография гортани, при подозрении на подскладочную локализацию - двойная ларингоскопия или фиброларингоскопия. Окончательный диагноз устанавливается после гистоанализа биоптата с опухоли. Дифференцировать следует с последствиями лечения заболеваний щитовидной железы (рецидив, травма возвратного нерва), с заболеваниями органов средостения, сдавливающими возвратный нерв (опухоли средостения, аневризма аорты), с доброкачественными процессами в гортани (палилломы, фибромы, хронический ларингит).

Тактика Больных с установленным процессом и подозрением на него следует направлять для лечения в онкологические диспансеры.

Лечение в I - II стадиях - главным образом лучевое (дистанционная лучевая терапия). В радиорезистентных случаях - сберегательная операция (резекция гортани). В III стадии – дистанционная лучевая терапия + экстирпация гортани. При вариантах „в" - добавляется регионарная лимфаденэктомия- футлярно-фасциальная или по Крайлю. Заболевание может быть излечено и в 1У стадии. Начинают лечение этой стадии с трахеостомии, далее - химиолучевое лечение и комбинированная ларингэктомия (с резекцией корня языка, глотки, трахеи, с пластическим замещением дефектов) При генерализованных процессах – химиотерапия препаратами: блеомицин, антрациклины, платина.

Ранняя диагностика - онкологическая настороженность по отношению к длительнотекущим острым ларингитам (более недели), диспансерное наблюдение с обследованиями не реже 2-х раз в год больных с хроническими ларингитами и другими предраковыми заболеваниями гортани.

Профилактика Отказ от курения. На «вредных» производствах – герметизация или фильтрация воздуха от агрессивных веществ .

Рак пищевода.

Заболеваемость раком пищевода среди россиян составляет 4-5 случаев на 100 тысяч населения в год. Заболевают чаще мужчины. Способствующими факторами являются: привычка к приему избыточно горячей пищи, горячего крепкого чая, увлечение крепкими алкогольными напитками, курение, инфекция ВПЧ.

Предраковыми состояниями являются рубцовые сужения после химических ожогов, ахалазии пищевода, эзофагиты, лейкоплакии, пищевод Барретта.

Клиника Главным симптомом является дисфагия—затруднения при проглатывании твердой, а затем и жидкой пищи, гиперсаливация; далее следуют боли за грудиной, регургитация, резкое похудание.

ДиагностикаФизикально – оценивается внешний вид (цвет кожи, похудание). Пальпаторно обследуются: периферические лимфоузлы, область печени, желудка, щитовидная железа. Первым инструментальным методом является рентгенологическое исследование пищевода и желудка. При этом могут быть выявлены: дефект наполнения, стенозы или деформации, ниша, отсутствие перистальтики на ограниченном участке, патологический рельеф. Окончательный диагноз устанавливается после эзофагоскопии с биопсией. Дифференциальная диагностика - с рубцовыми стриктурами, кардиоспазмом, лейомиомой, дивертикулом, загрудинным зобом, аневризмой аорты. Для оценки стадии процесса используют эндоскопическое УЗИ. А так же- УЗИ печени и забрюшинного пространства, лапароскопию, КТ грудной клетки.

Тактика Больных с установленным раком пищевода или при подозрении на него следует направлять для консультации и лечения в онкологические диспансеры. Лечение при поверхностном, в пределах слизистой, процессе возможно органосберегающее - фотодинамическая терапия или электрохирургическая резекция слизистой. При I - III стадии: при абдоминальной локализации производится резекция пищевода, при шейной - лучевое лечение (дистанционная гамма или мегавольтная терапия, или сочетанная с внутриполостной), при локализации в грудном отделе - комбинированное (дистанционная лучевая терапия + резекция пищевода с пластикой, обычно стеблем из большой кривизны желудка). В 1У стадии с целью реканализации стенозированного участка пищевода целесообразны: фотодинамическое лечение, ДЭК, стентирование, приём атропина. При неэффективности - наложение гастростомы Химиотерапия с паллиативной целью проводится блеомицином, платиной, антрациклинами.

Ранняя диагностика заключается в онкологической настороженности по отношению к больным с дисфагией, в диспансеризации больных с хроническими эзофагитами, гастроэзофагорегургитационной болезнью, пищеводом Барретта и доброкачественными органическими процессами в пищеводе, в обязательных обследованиях их не реже 1 раза в шесть месяцев. При этом желательно использование хромоэндоскопии.

Рак прямой кишки.

Заболеваемость этой локализацией составляет 11-13 случаев на 100 тысяч населения в год. Способствующими факторами являются: диета, содержащая малое количество клетчатки, избытки жира, мяса, увлечение алкогольными напитками, малоподвижный образ жизни, следствием которых являются запоры и хронические, вначале нераковые, заболевания прямой кишки.

Предраковыми заболеваниями являются: солитарные полипы, полипоз, особенно семейный, язвы и трещины заднего прохода, хронические проктиты, парапроктиты и свищи.

Клиника Главными симптомами являются патологические выделения при дефекации - кровь и слизь. Кроме того, при локализации в ректосигмоидном отделе - длительные запоры, а иногда наоборот - поносы, при анальных опухолях - боль, особенно при дефекации, лентовидный кал, анальные кровотечения.

Диагностика Пальпация брюшной полости (колоректальные раки иногда множественны, ректосигмоидные могут обусловить кишечную непроходимость), пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия, ирригоскопия. Дифференциальный диагноз - с геморроем, эрозивным сфинктеритом, хронической трещиной заднего прохода, полипозом.

Тактика Больных с установленным диагнозом и с подозрительными на рак заболеваниями необходимо направлять на лечение в онкологические диспансеры, больных с выраженной кишечной непроходимостью, требующих неотложных операций - в отделения ургентной хирургии При раннем экзофитно-растущем раке возможны сберегательные операции (через ректо или колонскоп.

Лечение в I - III стадиях заключается в резекции или экстирпации прямой кишки). При локализации опухоли выше 6 см от ануса - возможны сфинктеросохраняющие операции (резекция с низведением сигмовидной кишки, чрезбрюшинная резекция), в III стадии после лучевого или химиолучевого лечения. При расположении опухоли ниже 6см от ануса выполняют брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки с постоянной колостомой на брюшной стенке. Операции, как правило предшествует лучевое лечение. При неудалимой опухоли накладывается петлевая сигмостома. Химиотерапия адъювантная и с паллиативной целью проводится 5-фторурацилом с лейковорином, УФТ, кселодой,элоксатином.

Ранняя диагностика осуществляется обязательным обследованием (пальцевом, РРС, ирригоскопия и т. д.) всех, обращающихся впервые с жалобами на патологические выделения, запоры, боли в кишке и при периодических диспансерных обследованиях - страдающих перечисленными расстройствами хроников.)

Профилактика заключается в своевременном лечении предраковых состояний, в рациональном питании и здоровом, подвижном образе жизни.

Рак поджелудочной железы.

Заболеваемость раком поджелудочной железы составляет 10-12случаев на 100 тысяч населения в год. Способствующими факторами являются: нерациональное питание - переедание мяса, жиров, увлечение крепкими алкогольными напитками, курение. Имеют значение и производственные вредности (вдыхание паров продуктов перегонки нефти, фосфорорганических веществ и др.).

Предраковыми состояниями являются хронический панкреатит, доброкачественные опухоли и кисты поджелудочной железы.

Клиника В ранних стадиях специфической симптоматологии нет. Поводом для обращений к врачу на этом этапе являются симптомы хронического панкреатита: желудочный и кишечный дискомфорт, различного характера и интенсивности периодические боли в проекции железы или опоясывающие, поносы, обильный жирный или зловонный стул. Относительно специфическими являются: появление и нарастание механической желтухи при локализации процесса в головке, тупая, но интенсивная боль в проекции железы при лежании на спине, облегчающаяся при сидении (симптом “Ваньки – встаньки”) если опухоль развилась в теле. При локализации ее в хвосте железы - появляются признаки сахарного диабета. Позднее появляется значительное похудание.

Диагностика Опухоли головки железы иногда можно визуализировать при рентгеноскопии желудка, при которой она проявится подковообразным разворотом двенадцатиперстной кишки . Опухоли тела и хвоста иногда бывают пальпируемы. Малых размеров опухоли иногда удается установить при поперечной томографии железы в условиях ретропневмоперитонеума. Наиболее информативны: УЗИ, компьютерная томография, дуктография через фибродуоденоскоп и ангиография, лапароскопия, лапаротомия. Существенным подспорьем может быть исследование крови на онкомаркер СА – 19-9, содержание которого в норме не превышает 37 ед/мл

Тактика При подозрении на рак поджелудочной железы или при установлении его, больных следует для консультации направлять в онкологический центр. При раке головки железы выполняется гастропанкреатодуоденальная резекция , при локализации в теле и хвосте – различного объёма резеции С паллиативной целью при желтухе выполняется билиодигестивный анастомоз или наружное дренирование желчных путей. Для снятия болей - лучевая терапия, для усиления ее эффекта - с 5-фторурацилом. Химиотерапия проводится гемзаром, 5-фторурацилом, фторофуром, кселодой.

Рак печени.

Первичный рак печени встречается в 7 – 8 случаев на 100 тысяч населения в год. Более распространен в местностях, где часто встречается описторхоз: Тюменская область, в Свердловской области - в северных и восточных районах. Предрасполагающими факторами кроме паразитарных заболеваний печени являются: перенесенный в прошлом гепатит В, хронические интоксикации; как производственные (фосфорорганические вещества, продукты перегонки нефти и др.) так и бытовые - алкоголизм, курение, токсикомания.

Предраковыми состояниями являются хронический гепатит, цирроз печени.

Клиника До достижения опухолью значительных размеров специфической симптоматологии нет. Поводом для обращений является клиника хронического гепатита, цирроза. При развитом процессе больных беспокоят: боль постоянная, тянущая в области печени, потеря аппетита, похудание, анемия, слабость, желтуха, иногда упорная высокая температура, постоянная или ремитирующая, увеличение в размерах печени, чаще одной доли.

Диагностика В развитых стадиях опухоль может пальпироваться. В относительно ранних стадиях информативны: УЗИ, компьютерная томография, ангиография, при механической желтухе - чрезкожная холангиография, пункция печени с цитологическим исследованием, выполненная чрезкожно под контролем УЗИ или при лапароскопии. При гепатоцеллюлярном раке информативна реакция крови на а – фетопротеин,содержание которого в крови в норме не более 15нг/мл В сложных случаях - целесообразна лапаротомия, биопсия. Дифференциальная диагностика - с болезнью Боткина, гепатитом В, паразитарными поражениями (эхинококк), циррозом, калькулезной желтухой, гемолитической желтухой.

ТактикаПри установлении рака печени или при подозрении на него больных следует направлять в онкологический центр. Радикальные операции возможны, только при солитарном очаге (протоковые раки). Гепатоцеллюлярные раки нередко первично-множественны. В этих случаях возможна радиочастотная абляция очагов. Химиотерапия проводится 5-фторурацилом, фторофуром, кселодой, гемзаром