Рак и предраковые заболевания молочной железы.

Заболеваемость раком молочной железы составляет 80-90случаев на 100 тысяч женщин в год. Предрасполагающими факторами являются: гиперэстрогенизм, как следствие индивидуальной конституции, эндокринной патологии (заболевания яичников, надпочечников, щитовидной железы), отклонения в генеративной функции, патологическая наследственность (склонность к мутациям генов BRCA-1, ВRCA-2).

Предраковыми заболеваниями являются фиброаденомы, кисты, очаговые фиброаденоматозы, особенно с очагами пролиферации и дисплазии эпителия в них, очаговые маститы, травма железы.

Клиника Клиника зависит от формы заболевания. При узловой форме - это солитарные, реже множественные уплотнения, похожие на фиброаденому, кисту, очаговую мастопатию. Позднее появляется их связь с кожей, соском, грудной стенкой. При раке Педжета - это экземоподобные изменения в области ареолы или соска, иногда мелкая эрозия, напоминающая ссадину, покрытую корочкой. При диффузных формах - это картина похожая на рожистое воспаления кожи молочной железы, мастит, но без общих признаков воспаления (температуры, изменений в крови) развившаяся вне связи с лактацией. При отечной форме единственным симптомом может быть изменение кожи над участком железы по типу лимонной корки. В процесс часто вовлекаются аксилярные лимфоузлы

Диагностика Осуществляется на основании осмотра, пальпации железы в положении стоя и лёжа, пальпации зон лимфооттока (подмышечных и надключичных), где могут быть выявлены метастазы, маммографии, УЗИ, цитологического исследования пунктата, в сложных случаях гистологии биопрепарата после секторной резекции .

Тактика При установлении рака молочной железы или заболевания подозрительного на рак и предрак- больных необходимо направлять для решения вопроса о лечении к маммологам или в онкологический диспансер. Лечение узловых форм рака и рака Педжета в операбельных стадиях - начинается с оперативного этапа, иногда сберегательного.

После сберегательных операций – обязательна послеоперационная лучевая терапия, проводящаяся сразу после операции. Мастэктомии в настоящее время производятся в модификации Маддена т.е. с сохранением обеих грудных мышц. Вопрос о лекарственном лечении после мастэктомий при ранних стадиях решается на основании оценки факторов риска продолжения болезни (возраста больной, размера опухоли, степени её дифференцировки и рецепторного статуса).При его необходимости лучевая терапия проводится после химиотерапии.

Лечение развитых (III,IV) стадий и диффузных форм начинается с лекарственного метода (химиотерапии). Далее производится мастэктомия. После операции возобновляется лекарственное лечение. Количество курсов химиотерапии - не менее 6-ти. Предпочтительная схема: циклофосфан, 5-фторурацил, доксорубицин (или его аналог).

Лучевая терапия проводится по окончании химиотерапии. Гормонотерапия при рецепторположительном статусе проводится тоже после химиотерапии При IV стадии – лечение иногда индивидуализируется в зависимости от того, что выходит на первый план в нарушениях качества жизни. При изъязвлённой, но удалимой опухоли – ампутация железы. При болях в костях ,обусловленных метастазами,- лучевое лечение для снятия болей и назначение бисфосфонатов (бондронат, зомета, резорба). Но при этом постоянными компонентами лечения являются химиотерапия, гормонотерапия.

Гормонотерапия заключается: в детородном периоде – в лапароскопической или лекарственной (золадекс 1 раз в месяц) овариоэктомии + антиэстрогены (тамоксифен); в постклимактерическом периоде – тамоксифен, при исчерпании его эффекта – ингибиторы ароматазы: аримидекс, фемара, аромазин.

ПРЕДРАКОВЫЕ СОСТОЯНИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЁЗ – это фиброаденоматозы диффузные и очаговые, кистозная болезнь, внутрипротоковые папилломы, секреторная болезнь молочных желёз. Выявляются с помощью УЗИ, бесконтрастной маммографии, дуктографии. Оценке опасности способствуют цитологические исследования мазков, пунктатов (узловых образований, кист). На ракоопасность указывают, кроме обнаружения опухолевых клеток, находки эпителия в состоянии дисплазии II – III степени. Для надёжного дифференцирования рака и его профилактики очаговые фиброаденоматозы, внутрипротоковые папилломы, фиброаденомы, толстостенные кисты и кисты с пристеночными пролифератами, подлежат удалению (секторной резекции) и гистологической верификации. При установлении в удалённом очаге явлений дисплазии эпителия – проводится гормонокорригирующая терапия (индивидуальная в каждом возрастном периоде). Больные диспансеризуются у маммологов и онкологов. Фиброаденоматозы без явлений пролиферации и дисплазии эпителия – наблюдаются и лечатся у маммологов и гинекологов.

Мероприятия по ранней диагностике и профилактике рака молочной железы:

- диспансеризация контингентов риска, отбираемых при профосмотрах на основании опроса и физикального обследования,

- регулярные их обследования (клиническое,УЗИ 1 раз в 6 месяцев, маммографии 1 раз в два года),

- лечение предраковых состояний.

Рак легкого.

Заболеваемость раком лёгкого составляет 40-50 случаев на 100 тысяч населения в год. Мужчины и женщины заболевают в соотношении 5:1. Способствующими факторами являются: курение, загрязнение вдыхаемого воздуха промышленными выбросами, злоупотребление алкоголем; из профессиональных - работа с асбестом, каменным углем, мышьяком, никелем, продуктами перегонки нефти.

Предраковыми заболеваниями являются: хронические бронхиты, пневмосклероз, хронические деструктивные процессы в лёгких.

Клиника Клиника зависит от локализации процесса в легком. При локализации в крупных бронхах (центральном раке) – кашель, вначале сухой, затем со стекловидной мокротой, нередко далее - с прожилками крови в ней, умеренные локализованные боли в грудной клетке, периодические подъемы температуры, потливость, слабость, иногда - одышка. При осмотре иногда отмечается западение при дыхании тканей в одном из межреберьев, при аускультации в ранней стадии наиболее устойчивый симптом - крепитирующие хрипы над ограниченным участком. В дальнейшем – исчезновение дыхательных шумов над зоной пневмонита или эксудативного плеврита. При периферическом раке в ранних стадиях симптомов может не быть до подрастания процесса к плевре (с последующими проявлениями сухого, а затем экссудативного плеврита) или до прорастания крупного бронха (с последующей клиникой центрального процесса).

ДиагностикаДиагностика главным образом рентгенологическая. При центральном процессе - картина формирующегося ателектаза или обструктивного пневмонита. На томограммах характерна «ампутация» обтурированного бронха. При периферическом - круглая тень с четкими, неровными контурами, интенсивная, гомогенная. Уточняется диагноз с помощью рентгенотомографии, КТ, бронхоскопии с биопсией при центральном процессе и пункции опухоли под рентгеноконтролем с последующим цитологическим анализом., - при периферическом . Распространённость процесса уточняется, в добавление к уже использованным методам, с помощью медиастиноскопии с биопсией лимфатических узлов, УЗИ и при необходимости КТ печени и забрюшинных лимфоузлов.

ТактикаБольных с установленным в общей сети раком легкого для решения вопроса о лечении следует направлять в онкологический диспансер со всеми результатами проведенных исследований. Лечение при низкодифференцированном раке (мелкоклеточном)—химиолучевое. При дифференцированном (плоскоклеточном, железистом) в I-II стадиях—оперативное – резекция лёгкого, пульмонэктомия, дополняемые иногда лучами, в III стадии—химиолучевое – химиотерапия проводится препаратами платины, чаще с этопозидом. При наличии противопоказаний к специальному лечению по рекомендации онкоучреждений необходимо проводить неспецифическое противоопухолевое и симптоматическое лечение—амбулаторно или в условиях стационара районной больницы. Мероприятия по ранней диагностике и профилактике заключаются в обязательных ежегодных флюорографиях населения, в диспансеризации лиц, страдающих предраковыми заболеваниями и их лечении, в обязательном рентгенологическом обследовании всех обращающихся с бронхолёгочной патологией впервые в возрасте старше 30 лет, особенно если эта патология явилась продолжением или следствием гриппа.

Рак желудка.

Заболеваемость раком желудка составляет 25-27 случаев на 100 тысяч населения в год. Предраспологающими факторами являются: нерегулярность питания, принятие алкоголя натощак, курение, т.е. факторы, приводящие вначале к функциональным, а затем – органическим заболеваниям желёз подслизистого слоя. Имеет значение патологическая наследственность.

Предраковые заболевания: хронический гастрит, язвенная болезнь желудка, упорная к лечению, полипы и полипоз, резецированный желудок.

Клиника Клиника зависит от локализации процесса в желудке. При кардиальных раках - дисфагия, боли за грудиной, слюнотечение, регургитация, резкое похудание. При пилорических процессах - чувство распирания, давления в эпигастрие, анорексия, отрыжка пищей, воздухом, обильные рвоты. При наиболее частых локализациях, т.е. в антральном отделе и теле желудка - специфической симптоматологии в ранних стадиях нет. Приводит больного к врачу симптоматология гастрита, язвенной болезни, панкреатита, холецистита. В развитых стадиях к этим симптомам присоединяются анемия, анорексия, похудание.

ДиагностикаИспользуются: рентгеноскопия желудка (дефект наполнения, патологический рельеф, „ниша", отсутствие перистальтики на пораженном участке, стенозы и деформации), гастроскопия, хромогастроскопия с биопсией. Дифференцировать рак желудка следует с ригидным антральным гастритом, болезнью Менетрие, послеожоговыми деформациями, язвенной болезнью (острая язва, хроническая язвенная болезнь, язвенные стенозы и деформации) с помощью гастробиопсии. Для уточнения стадии дополнительно проводят – ректальное исследование, у женщин + гинекологическое, УЗИ печени и забрюшинного пространства, лапароскопию. В ранних стадиях - эндоскопическое УЗИ стенки желудка

Тактика Больных с выявленным раком желудка или с подозрением на него следует направлять через районного онколога на лечение в онкологический диспансер. При опухолях в пределах слизистой возможно органосберегающее лечение – фотодинамическое, электрохирургическая резекция слизистой. В стадиях с I по III производятся расширенные резекции желудка или гастрэктомии (с лимфодиссекциями). При IV стадии выполняются паллиативные операции (гастроэнтероанастомоз, паллиативные резекции и экстирпации желудка, при необходимости - после химиотерапии, или с субоперационной гипертермохимиотерапией). Химиотерапия адъювантная или с паллиативной целью проводится 5 - фторурацилом, фторофуром, УФТ, кселодой.

Ранняя диагностика достигается при диспансеризации больных хронической желудочной патологией (гастрит, язвенная болезнь, резецированный желудок и т.д.) с ежегодными эндоскопическими или рентгенологическими исследованиями, а при наличии изменений в их клинике - повторением обследования - после появления этих изменений. Следует быть очень внимательным к больным в возрасте старше 40 лет, обращающимся с хронической желудочной патологией впервые. В этих случаях следует обязательно производить инструментальные исследования (рентгеноскопия, эндоскопия). Выявленные в этом возрасте: язвенная болезнь, ригидный антральный гастрит, болезнь Менетрие, стенозы и деформации, солитарные полипы - подлежат обязательной гистологической верификации. Язва с локализацией на большой кривизне должна всегда расцениваться, как раковая.

Профилактика. Заключается в упорном лечении гастритов, язвенной болезни (преимущественно консервативном ), оперативном лечении полипов и полипоза (эндоскопическая полипэктомия, экстирпация желудка).