II триместр беременности (период системогенеза, или средний плодный)

начинается период интенсивного роста плода и плаценты, которые зависят от МПК и содержания в крови матери необходимых питательных веществ. Поэтому питание матери имеет важное значение в предупреждении задержки внутриутробного развития плода.

Главным событием этого периода беременности является формирование коры большого мозга — высшей структуры ЦНС плода, которая позволяет выжить при сверхраннем рождении (22— 27 нед гестации).

Основными этапами II триместра беременности являются:

• интенсивный рост плода, опережающий рост плаценты;

• морфофункциональное становление систем плода:

— нейроэндокринной,

— иммунной,

— высших структур головного мозга (новая кора — неокортекс).

С 22 нед развития высшие структуры головного мозга берут на себя функцию интеграции и управления системами регуляции, что позволяет плоду в случаях преждевременных родов сохранять жизнеспособность вне организма матери. До этого срока жизнь плода вне организма матери невозможна.

С 18 нед гестационного срока у плода появляются выраженные защитно-приспособительные реакции в ответ на снижение кровотока, увеличение содержания в крови стрессовых гормонов матери. При снижении содержания глюкозы в крови частота генерализованных движений возрастает, усиливаются движения конечностей, которые улавливаются (ощущаются) матерью как повышенное (или ослабленное) шевеление плода. Рефлекторно от воздействия на барорецепторы стенки матки и плодовой части плаценты МПК возрастает.

Во II триместре беременности полностью сформировано виллезное дерево плаценты. Основным структурным компонентом плаценты являются ворсины хориона. По мере роста и удлинения ворсины дифференцируются в стволовые, мезенхимальные и незрелые промежуточные.

Фетальная часть плаценты становится своеобразным рецепторным полем плода, которое реагирует на нарушение его состояния и обеспечения.

Ворсинчатый хорион обладает необходимой пластинчатостью и в большинстве случаев обеспечивает комплекс адаптационных реакций, благодаря которым быстро восстанавливаются необходимые условия для дальнейшего роста плода.

При этом ряд лекарственных средств (антикоагулянты, антиагреганты, мембранстабилизаторы) активизируют защитно-приспособительные реакции в системе мать — плацента — плод. Прежде всего это возрастание маточно-плацентарно-плодового кровотока.

Заканчивается образование наружных половых органов в соответствии с генотипом плода.

Завершается формирование твердого неба и верхней губы. Воздействие повреждающих факторов в период с 18-й по 22-ю неделю гестации может вызывать расщелины неба и несрастание верхней губы у плода.

В начале II триместра (14—16 нед) возникает вторая волна инвазии цитотрофобласта, пик которой приходится на 18 нед, что обеспечивает низкорезистентный кровоток и усиление кровоснабжения плода для его интенсивного роста и развития.

В фетальной части плаценты повышается продукция простагландинов класса Е и простациклина, которые улучшают реологические свойства крови, так как обладают антиагрегантной и сосудорасширяющей активностью.

Быстрое увеличение размеров матки и возрастающее давление на переднюю брюшную стенку обеспечивается денервацией матки и передней брюшной стенки.

Прерывание беременности до 22 нед относится к позднему выкидышу, с 22 до 37 нед — к преждевременным родам. В 37—41 нед плод считается зрелым и доношенным, роды — своевременными.

Рост плода определяется МПК, функциональной активностью плаценты, селективной проницаемостью плацентарного барьера.

Первоначально остановимся на основных особенностях роста плода в среднем периоде гестационного возраста.

Сердечно-сосудистая система. Кровоснабжение плода отличается от кровоснабжения новрожденного во внеутробной жизни:

• оксигенация крови происходит в плаценте;

• правый и левый желудочки сокращаются скорее одновременно, чем последовательно; при этом сердце, голова и верхняя часть туловища получают кровь из левого желудочка, а плацента и нижняя половина туловища — из обоих желудочков.

При исследовании внутрисердечной гемодинамики плода установлено, что у плода до 37 нед гестации имеет место функциональное преобладание правых отделов сердца над левыми. Правые отделы сердца обеспечивают перфузию плаценты, левые — осуществляют церебральное кровоснабжение плода. Рост скоростных и объемных показателей кровотока по мере прогрессирования беременности происходит только до 37 нед, далее (38—40 нед) повышается активность левого желудочка сердца и снижается активность правого, что объясняется снижением венозного возврата крови, увеличением периферического сосудистого сопротивления.

По-видимому, играет роль начинающееся старение плаценты и связанное с ним снижение плацентарного кровотока.

Срок 37 нед гестации как бы свидетельствует о достаточной зрелости плода и является границей, когда прекращается нарастание объемных показателей сердца. Это подтверждает обоснованность критериев ВОЗ по сроку доношенной беременности (37—40 нед).

Следует подчеркнуть, что наиболее оксигенированная кровь из плаценты доставляется к головному мозгу плода, чему способствует наличие венозного и артериального протоков, а также овального окна (в перегородке между предсердиями).

Оксигенированная кровь от плаценты возвращается к плоду через вену пуповины.

Вена пуповины делится на две ветви: одна вена впадает в воротную вену печени, другая, называемая венозным протоком, впадает в нижнюю полую вену при входе ее в правое предсердие. Половина крови оттекает к воротной системе, половина — к венозному протоку. Этот проток представляет собой узкий сосуд; проходя по нему, кровоток развивает большую скорость.

Благодаря мембранозному клапану в правом предсердии (край овального окна) предотвращается смешивание хорошо оксигенированной крови из венозного протока с бедной кислородом кровью нижней полой вены.

Кровь из венозного протока переходит из правого предсердия через овальное окно в межпредсердной перегородке, в левое предсердие. Отсюда кровь течет через левый предсердно-желудочковый (митральный) клапан в левый желудочек и выбрасывается в аорту. Примерно 50% крови направляется к голове и верхним конечностям. Оставшаяся часть проходит вниз по аорте.

Кровь из нижней и верхней полой вены направляется через правый предсердно-желудочковый (трехстворчатый) клапан в правый желудочек. Лишь небольшая часть крови из правого желудочка попадает в легкие, так как они не функционируют.

Основная часть направляется через узкий сосуд, называемый артериальным протоком, в нисходящую часть аорты ниже отхождения сосудов к голове и шее от дуги аорты.

При рождении прекращение пуповинного кровотока вызывает остановку кровотока в венозном протоке, падение давления в правом предсердии и закрытие овального окна. Вентиляция легких открывает легочный кровоток. Артериальный проток закрывается в результате повышения Р₀₂. До рождения проток остается открытым благодаря уменьшению продукции ПГЕ₂ и простациклина, которые действуют как местные вазодилататоры. Преждевременное закрытие артериального протока возможно при длительном применении ингибиторов циклооксигеназы и β-адреноблокаторов.

Кровь плода

Большая часть гемоглобина у плода — это HbF (фетальный), в состав которого входят две гамма-цепи. Между 10-й и 28-й неделей беременности 90% гемоглобина составляет HbF. С 28-й по 34-ю неделю происходит переход к НЬА. В срок родов величина соотношения HbF:HbA составляет 80:20.

Фетальный гемоглобин устойчив к денатурации кислотами и щелочами, сродство к кислороду у него выше, чем у НЬА. При рождении среднее содержание гемоглобина в капиллярной крови составляет 18%. Более высокая концентрация гемоглобина у плода и большее сродство HbF к кислороду увеличивают поступление кислорода через плаценту и позволяет легче переносить гипоксию.