Лекция III. КРОВОТЕЧЕНИЕ И МЕТОДЫ ЕГО ОСТАНОВКИ

Кровотечение (haemorragia)– это выхождение крови из просвета кровеносного сосуда в ткани и полости организма или во внешнюю среду. Вопрос о кровотечении является одним из основных во всей общей хирургии. Всякая рана кровоточит, всякое оперативное вмешательство сопровождается кровопотерей, иногда не предвиденной и квалификация врача оценивается по его возможности осуществить остановку кровотечения. Теоретические и практические основы остановки кровотечения должен знать врач любой специальности. При кровотечении в тканях может образовываться гематома(излившаяся кровь раздвигает ткани, образуя полость, заполненную кровью) или формироваться кровоизлияние(кровь диффузно пропитывает ткани, не образуя полости, то, что обычно называется «синяком»). Небольшие точечные кровоизлияния называются петехиями,более крупные

– экхимозамии плоские кровоизлияния над какой-либо поверхностью –

Кровоподтеками.

Кровотечения могут быть травматическими и нетравматическими. Травматические кровотечениявозникают вследствие механического повреждения при различных ранениях либо из-за тупой травмы. Причины нетравматических кровотечениймогут быть различными. Нарушение целостности сосудистой стенки и кровотечение может произойти вследствие какого-либо патологического процесса(прорастание и разрушение стенки сосуда злокачественной опухолью, ее расплавление при длительно существующем гнойном процессе, при туберкулезном распаде, разрыве маточных труб при внематочной беременности, кровотечение из язв различной локализации, при высоком артериальном давлении может происходить разрыв стеки варикозно расширенных вен пищевода, геморроидальных вен, сосудистой аневризмы, может быть носовое кровотечение, кровоизлияние в мозг и др.). Также кровотечения могут возникать при повышенной проницаемостиих стенки (авитминоз С, болезнь Шенляйн-Геноха (геморрагический васкулит), уремия, скарлатина)

или из-за изменения состава крови и дефицитакакого-либо фактора свертывающей системы. Кровотечения при гемофилиисвязаны с недостатком антигемофильного глобулина, фактора Кристмаса, при болезни Верльгофа(тромбоцитопенической пурпуре) – с тромбоцитопенией, при желтухе– с нарушением синтеза факторов свертывающей системы в печени из-за дефицита витамина К, при ДВС-синдроме(диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови) – с дефицитом факторов свертывания вследствие множественного образования тромбов. Нарушения в свертывающей системе могут быть связаны с приемом некоторых лекрственных средств (антикоагулянты, НПВС – нестероидные противоспалительные препараты). Они могут быть незначительными в виде точечных кровоизлияний как при цинге, желтухе и достаточно массивными и опасными для жизни как при гемофилии, ДВС-синдроме. Кровотечения могут носить физиологический характер у женщин, в связи с этим женщины более приспособлены к кровопотерям и у них легче происходит ее компенсация. Небольшие кровотечения для здорового организма безопасны. Сильные кровотечения из крупных сосудов опасны для жизни и часто смертельны.

От чего будет зависеть сила кровотечения? Прежде всего, от калибра поврежденного сосуда. Чем крупнее сосуд, тем больше интенсивность и объем кровопотери. Во-вторых, от величины раны сосуда (полное его пересечение или надсечение). Если кровеносный сосуд пересечен полностью, то он сокращается, и его культю прикрывают мягкие ткани, его интима вворачивается, уменьшая просвет сосуда, и кровотечение из него будет не таким обильным, как из сосуда, лишь надсеченного, так как в этом случае рана остается зияющей, а кровотечение более интенсивным. В-третьих, от внутрисосудистого давления (артерия, вена, капилляр). В-четвертых, от позиции, в которой находится поврежденная конечность. При возвышенном ее положении кровотечение будет менее выраженным, чем, если конечность буде опущена. В-пятых, от способа получения раны. Рана, нанесенная

острым предметом, будет кровоточить более продолжительно, чем размозженная или ушибленная, так как чем больше разрушаются мягкие ткани, тем больше выделяется тканевого тромбопластина, участвующего в образовании тромба и остановке кровотечения. Резаные раны более опасны из-за выраженности кровотечения, но струя крови смывает бактерии, очищает ее и в такой ране меньше некроза и лучше условия для заживления, чем в размозженной ране.

По источнику кровотечениеможет быть артериальным, венозным, капиллярным, паренхиматозным и смешанным. Для артериального кровотеченияхарактерна алая пульсирующая струя крови. Кровотечение обычно массивное и опасное для жизни. При венозном кровотечениивытекает более темная кровь спокойной непрерывной струей, возможна некоторая передаточная пульсация от рядом расположенной артерии. В основном кровоточит периферический конец пересеченного сосуда. Особенно опасно кровотечение из вен шеи и подключичной области, так как возможно развитие воздушной эмболии. Капиллярное кровотечениепроисходит из мелких сосудов, не видно кровотечения из отдельных источников. Кровоточит вся раневая поверхность, на которой образуются капельки крови, которые могут сливаться между собой, образуя тонкую струю. Паренхиматозное кровотечениевозникает при повреждении паренхиматозных органов (печень, селезенка, почки, легкие). Обычно это обильное, более продолжительное и опасное для жизни истечение крови. Его особенностью является то, что сосуды паренхиматозного органа интимно связаны с его стромой и не спазмируются после повреждения, способствуя продолжительному кровотечению. При излиянии крови в серозные полости на ее стенки выпадает фибрин, и кровь становится дефибринированной, то есть утрачивает способность к свертыванию, что тоже увеличивает время кровотечения.

По отношению к внешней средекровотечения бывают наружные и внутренние, а последние могут быть явными и скрытыми. Наружные

кровотеченияразвиваются при нарушении целостности мягких тканей и повреждении сосудов. Они хорошо видны и легко диагностируются. Внутренние явныекровотечения происходят в просвет полого органа, сообщающегося с внешней средой. Это желудочные, легочные, маточные и др. кровотечения. При внутренних скрытыхкровотечениях истечение крови происходит в серозные полости, не сообщающиеся с внешней средой. Это кровотечение в плевральную полость – гемоторакс, в брюшную – гемоперитонеум, в полость сустава – гемартроз, перикарда – гемоперикардиум,в полость черепа – гемокраниум.

По времени возникновениявыделяют первичные и вторичные кровотечения, а среди последних, ранние и поздние. Первичные кровотечениявозникают при случайном повреждении сосуда либо при его пересечении во время операции. Ранние вторичные кровотеченияразвиваются в течение первых 3 дней после остановки первичного кровотечения в асептической послеоперационной ране. Основными причинами их развития являются: 1) соскальзывание лигатурыс перевязанного сосуда, которое ведет к массивной кровопотере, опасной для жизни. Это может произойти при слабом затягивании узла, при лигировании сосуда вместе с окружающими тканями. Для профилактики соскальзывания лигатуры используют двойную перевязку сосуда или двойную перевязку с его прошиванием; 2) повышение артериального давленияв раннем послеоперационном периоде может привести к выдавливанию тромба и кровотечению. Подъем АД может провоцировать боль, поэтому для профилактики этого осложнения необходимо осуществлять хорошее обезболивание в послеоперационном периоде и контролировать цифры АД;

3) во время операции сосуды спазмируются и из мелких сосудов кровотечение незаметно, поэтому перевязываются лишь более крупные из них. В послеоперационном периоде сосудистый спазм снимается,и не лигированные сосуды могут служить источник кровотечения. Кроме того во время ушивания раны могут повреждаться небольшие сосуды, что

такжеможет быть причиной кровотечения. С целью профилактики можно использовать в послеоперационном периоде пузырь со льдом. Холод будет поддерживать сосудистый спазм, а за это время образовавшиеся тромбы будут в большей степени фиксированы к стенке сосуда. Чтобы изливающаяся кровь не скапливалась между стенками раны, ее нужно дренировать в течение первых суток после операции полоской перчаточной резины, по которой кровь будет отходить в повязку. Поздние вторичные кровотечениявозникают в период от 3 дней до нескольких месяцев после остановки первичного. Основной причиной является нагноение раны, когда может произойти гнойное расплавление тромба, аррозия стенки сосуда.

По темпу кровопотерикровотечение подразделяется на острое и хроническое. Острое кровотечениечаще развивается при ранении аорты, крупных артерий и венозных стволов. Оно намного опаснее хронического кровотечения. Внезапная потеря 35-50% объема циркулирующей крови (ОЦК) приводит к немедленной смерти без развития симптомов шока. Быстро развивающийся дефицит ОЦК 25-35% вызывает тяжелый шок, который без лечения так же может привести к смерти. Летальный исход наступает из-за несоответствия между ОЦК и вместимостью кровеносного русла. Сердце работает впустую, падает артериальное давление и происходит остановка сердца. При хроническом кровотечениипотеря крови осуществляется небольшими порциями, через какие-то неопределенные промежутки времени. Так, при геморроидальном кровотечении человек ежедневно во время стула теряет от нескольких капель до 50 и более мл крови. Если кровотечение имеет многомесячный анамнез, то кроветворная система больного начинает работать с большим напряжением, не успевают вырабатываться зрелые форменные элементы и в кровь выбрасываются их юные формы, развивается анемия (снижение гемоглобина до 30-40 и менее г/л, эритроитов до 1,0 х 1012/_л и менее) происходит истощение костного мозга. Бороться с такой анемией бывает очень трудно. Применение лекарственных средств, стимулирующих гемопоэз, не сопровождается

большим успехом. Снижение уровня гемоглобина и эритроцитов при хроническом кровотечении для больного переносимо. Чем острее кровотечение, тем оно более опасно для человека, так как не успевают срабатывать механизмы компенсации кровопотери.

В течение жизни человек часто сталкивается с кровотечениями. Это и неизбежные травмы в детстве, и менструальный цикл у женщин, поэтому в организме человека в процессе филогенеза развились различные механизмы, которые способствуют сохранению жизни, поддержанию обменных процессов при кровотечениях. Основное место в механизмах компенсации кровопотерипринадлежит сердечно-сосудистой системе. При потере крови происходит уменьшение объема циркулирующей крови (гиповолемия), которое улавливается рецепторным аппаратом сосудистого русла и информация поступает в сосудодвигательный центр. При уменьшении ОЦК снижается АД, которое, так же регистрируется барорецепторами дуги аорты и сигнал поступает в сосудодвигательный центр. У человека возникает ощущение тревоги и от центра идет импульс в симпатоадреналовую систему, происходит ее возбуждение, а также включается гуморальный фактор. Все это приводит, во-первых, к учащению сердечных сокращений. Для чего это нужно? Для поддержания нормального обмена веществ в организме человека существуют определенные константы. Так постоянной величиной является минутный объем крови (объем крови перекачиваемый сердцем в течение 1 минуты). Систолический объем крови (количество крови, выбрасываемое за одну систолу) примерно составляет 60-70 мл. В течение одной минуты сердце сокращается в среднем 70 раз. Легко подсчитывается минутный объем крови (70*70=4900 мл, условно 5 литров). При кровотечении уменьшается приток крови к сердцу и, соответственно, уменьшается систолический объем. Допустим, он составляет 40 мл. Чтобы сохранить минутный объем крови, сердце должно сократиться 125 раз (40*х=5000; х=5000:40=125). Чем больше кровопотеря, тем меньше систолический объем и сердцу нужно более часто сокращаться. В результате повышения тонуса симпатической системы с

повышением уровня катехоламинов крови развивается сосудистый спазм. У человека ОЦК соответствует объему циркуляторного русла и если ОЦК снижается, то должно произойти и снижение объема сосудистого русла, чтобы сохранить это соотношение и предупредить падение АД. В первую очередь происходит веноспазм. В венах находится 70-75 % циркулирующей крови. Их сокращение компенсирует потерю ОЦК до 10-15% с сохранением венозного притока к сердцу. Принято считать, что объем крови у человека составляет примерно 1/13 от его массы тела. Так, у человека весом 65 кг должно быть 5 л крови, причем 3 л участвует в циркуляции, а 2 л находятся в депо. Выход крови из депо(печень, селезенка, мышцы) способствует поддержанию ОЦК и АД. В результате кровотечения уменьшается общая площадь эритроцитов, развивается циркуляторная гипоксия, метаболический ацидоз, в результате чего раздражается n. Vagus, и происходит учащение дыхания.За счет одышки усиливается присасывающее действие грудной клетки, увеличивается приток крови к сердцу, регулируется кислотно- основное состояние. Активация системы ренин-ангиотензин- альдостеронобеспечивает усиление абсорбции Na и воды в почечных канальцах, что так же способствует сохранению жидкости и поддержанию ОЦК. До 10-15% потери ОЦК компенсируется за счет перераспределения жидкости, которая переходит из тканей, межклеточных пространств в кровеносное русло, обеспечивая гемодилюцию. Ее перемещение происходит за счет спазма артериол, который обуславливает снижение гидростатического давления в капиллярах и привлечение жидкости. Сосудистый спазм возникает на периферии с сохранением нормального кровообращения в жизненно важных органах (сердце, головной мозг, легкие)

– происходит централизация кровообращения.При нарастании гиповолемии еще больше снижается сердечный выброс, нарушаются реологические свойства крови, происходит ее секвестрация в капиллярах, что способствует прогрессированию гиповолемии (порочный круг), децентрализации кровообращенияи дальнейшему снижению АД. При

стойком снижении систолического АД ниже 80 мм рт. ст. (декомпенсированная кровопотеря) прекращаются обменные процессы, перестает фильтроваться моча, развивается полиорганная недостаточность и может наступить смерть. Выбор значения АД для суждения о степени компенсации кровопотери на уровне 80мм рт. ст. достаточно условен и рассчитан на нормотоников. В случаях кровотечения у пациентов с гипертонической болезнью снижение АД даже до 120 мм рт. ст. может быть декомпенсированным и, напротив, у лиц с гипотонией кровопотеря, сопровождающаяся снижением АД до 60 мм рт. ст. может быть компенсированной. В ответной реакции организмана кровопотерю выделяют 3 стадии: 1) стадия тревоги (возбуждение симпато-адреналовой системы); 2) стадия адаптации (включение компенсаторных механизмов); 3) стадия срыва (истощение компенсаторных механизмов).Ответная реакция организма на кровопотерю индивидуальна. Кто-то погибает от кровопотери 2-2,5 литров крови, а кто-то от 1-1,5 литров. Все зависит от выраженности компенсаторных механизмов. В меньшей степени компенсаторные механизмы выражены у старых людей, так как сосуды уже склерозированы, плохо спазмируются, а сердце уже не может очень часто сокращаться. У детей компенсаторные механизмы не развиты. Так, новорожденный может умереть от истечения 50 мл крови. Потеря ребенком 50 мл крови, примерно, то же самое, что потеря взрослым 1 литра крови. Женщины более устойчивы к кровопотере, чем мужчины.

Кровотечение из раненого сосуда может прекратиться самопроизвольно. Самопроизвольной остановке кровотеченияспособствуют: рефлекторный спазм сосудовв случае их повреждении (уменьшается просвет сосуда, лучше условия для образования в нем тромба); при пересечении сосуда его внутренняя оболочка – интима вворачивается внутрь сосуда, так же уменьшая его просвет; поврежденная интима способна осаждать на своей поверхности тромбоциты, происходит их адгезия(прилипание) с последующей их агрегациейи образованием

тромбоцитарного сгусткапри взаимодействии с тромбином и фибрином; при повреждении мягких тканей, окружающих сосуд, выделяется тромбопластин, способствующй образованию кровяного сгустка; большая кровопотеря сопровождается ослаблением сердечной деятельности и понижением артериального давления, что так же создает благоприятные условия для остановки кровотечения. Кроме того кровопотеря стимулирует свертывающую систему крови. Самопроизвольная остановка кровотечения ненадежна и может возникнуть вторичное кровотечение.

Что же происходит с кровью, вышедшей за пределы сосудистого русла? Необходимо исходить из того, что кровь, находясь в сосудах, обладает значительной бактерицидной активностью. В излившемся же состоянии, она представляет собой хорошую питательную среду для микроорганизмов. Кровь, попадающая в ткани, быстро свертывается. Жидкая ее часть всасывается и поступает в лимфатическую систему. Эритроциты распадаются и частично фагоцитируются. Гемоглобин распадается с образованием гемосидерина, гематоидина. Большие кровоизлияния иногда подвергаются организации и замещаются соединительной тканью, в которой могут откладываться соли кальция и образовываться петрификаты. В серозных полостях кровь частично свертывается, а затем вследствие фибринолиза переходит в жидкое состояние. Часть крови рассасывается, а часть подвергается организации, прорастает соединительной тканью с образованием мощных спаек. В плевральной полости иногда кровь не подвергается фибринолизу и тогда говорят о свернувшемся гемотораксе. Иногда происходит егоинфицирование с исходом в эмпиему плевры. При гемартрозе кровь так же подвергается организации с образованием плотных внутрисуставных телец (суставные мыши).

Клинические проявлениякровотечений могут быть общими и местными и зависят от их источника, а также от интенсивности и объема кровопотери. Общие проявления кровотеченийи кровопотери не зависят от источника и обусловлены циркуляторной гипоксией, к которой более

чувствителен головной мозг. При остром массивном кровотечении возникает острая анемия мозга и человек теряет сознание, случается обморок. Если кровотечение не столь интенсивно, то обморока может и не быть, но человек предъявляет жалобы на слабость, вялость, сонливость, головокружение, звон в ушах, мелькание мушек перед глазами. Большое значение имеет симптом позевывания. Все это следствие гипоксии головного мозга. Вспомните, что с Вами происходит после сытого обеда. Кровь приливает к желудку и уменьшается ее приток к головному мозгу, и Вы начинаете позевывать, Вам хочется прилечь, отдохнуть, тоже происходит и у человека при кровотечении. Хирургу в процессе работы важно уметь правильно оценить эти симптомы. Во время осмотра можно заметить выраженную бледность кожного покрова, слизистых оболочек, может быть синева кончиков пальцев, носа, ушей. При массивном профузном кровотечении кожа становится влажной, появляется холодный пот, пульс частый, слабый, учащенное дыхание, снижаются артериальное и центральное венозное давление (ЦВД), диурез. Во время аускультации сердца можно определить систолический шум. Очень красочно клиническая картина острой анемии в тяжелой форме описана М.А. Шолоховым в романе «Тихий дон» (цитируется по В.И. Рожанскому). Речь идет о Наталье, которой бабка сделала аборт.

«Бледная, как смерть, Наталья, хватаясь за перильца, тяжело всходила по крыльцу. Полный месяц ярко освещал ее осунувшееся лицо, ввалившиеся глаза, страдальчески изогнутые брови. Она шла, покачиваясь, как тяжело раненный зверь, и там, где ступала ее нога, оставалось темное кровавое пятно.

… Не шумите, маманя… А то наших побудите… Вот я и ослобонилась, теперь у меня душа спокойная… Только уж дюже кровь… Как из резаной из меня хлещет… Дайте мне руку, маманя… Голова у меня кружится…»

«… Наталья с усилием встала, неверными шагами подошла к кровати. Тут только Ильинична заметила, что юбка Натальи, напитанная кровью,

тяжело обвисает, липнет к ногам. Она с ужасом смотрела, как Наталья, будто побывав под дождем, нагнулась, выжала подол, начала раздеваться.

– Да ты же кровью изошла, – всхлипнула Ильинична. Наталья раздевалась, закрыв глаза, дыша порывисто и часто…

… Наталья лежала молча, перекатывая по подушке голову с растрепанными, мокрыми от пота прядями волос. Она истекала кровью. Через каждые полчаса Ильинична бережно приподнимала ее, вытаскивала мокрую как плющ, подстилку, стлала новую. С каждым часом Наталья все больше и больше слабела…

… Как страшно переменилась Наталья за одну ночь! Сутки назад была она, как молодая яблоня в цвету, – красивая, здоровая, сильная, а сейчас ее щеки выглядели белее мела с обдонской горы, нос заострился, губы утратили недавнюю яркую свежесть, стали тоньше и казалось, с трудом прикрывали раздвинутые подковки зубов…»

Вызванный фельдшер, осмотрев Наталью, сказал: «… Мы только больных лечим, а мертвых воскрешать еще не научились. А вашу бабочку так разделали, что ей и жить не с чего… Матка изорвана, прямо-таки живого места нет. Как видно, железным крюком старуха орудовала…»

«… Через час Наталье стало хуже. Она поманила пальцем к себе детей, обняла их, перекрестила, поцеловала и попросила мать, чтобы та увела их к себе…

Наталья до дверей проводила их взглядом и молча повернулась к стене. В полдень она умерла».

Для врача, установившего диагноз кровотечения, важно иметь представление об объеме кровопотери,так как эти сведения будут иметь значение в определении тактики ведения больного. Абсолютно точной методики определения величины кровопотери нет. О ней судят по клиническим проявлениям. По ним же определяют компенсированная кровопотеря или декомпенсированная. Предварительно об объеме кровопотери можно судить по пульсу и артериальному давлению. Чем чаще

пульс и ниже АД, тем кровопотеря более выраженная. Сразу же после осмотра больного у него определяется количество эритроцитов и уровень гемоглобина. Эти показатели в первые часы после кровотечения не отражают объективную величину кровопотери. Так как разведение крови происходит не сразу, а в течение 1-2 дней после остановки кровотечения. Наиболее объективными критериями в определении объема кровопотери являются гематокрит(отношение форменных элементов крови к плазме) и удельный вес крови.Об уменьшении ОЦК можно судить по снижению ЦВД, которое происходит в результате недостаточного притока крои к сердцу. Объективную картину изменения ОЦК можно получить радиоизотопным методом. Для определения объема кровопотери предложено достаточно большое количество методик. Широкое распространение получил способ определения объема кровопотери по формуле Moore:

P ∗ g ∗ (Ht1 − Ht2)

𝑉𝑉 =

Где 𝑉𝑉– объем кровопотери в мл; Р – масса тела больного в кг;

Ht1

g–эмпирическое число, отражающее количество крови в 1 кг массы тела человека (70 мл для мужчин и 65 мл для женщин);

Ht1– гематокритное число в норме (40-50 для мужчин и 40-45 для женщин); Ht2 – гематокритное число больного через 12-24 часа после начала кровопотери.

Погрешность расчета не боле 200-300 мл.

Степень тяжести кровопотериопределяется по киническим данным и лабораторным показателям.

При легкой степени кровопотеритеряется до 10% ОЦК (500 мл). В общем анализе крови количество эритроцитов > 3,5*1012/_л, гемоглобин > 100г/_л, пульс до 80 ударов в 1 минуту, систолическое АД > 110 мм рт. ст., Ht> 40.

При средней степени кровопотеритеряется до 20 % ОЦК (1000 мл). В общем анализе крови количество эритроцитов – 3,5-2,5*1012/_л, гемоглобин – 100-85г/_л, пульс до 80-100 ударов в 1 минуту, систолическое АД – 110-90 мм рт. ст., Ht– 39-32.

При тяжелой степени кровопотеритеряется до 30 % ОЦК (1500 мл). В общем анализе крови количество эритроцитов < 2,5*1012/_л, гемоглобин – 84-70г/_л, пульс чаще 100-120 ударов в 1 минуту, систолическое АД – 90-70 мм рт. ст., Ht – 31-23.

При массивной кровопотеритеряется более 30 % ОЦК (более 1500 мл). В общем анализе крови количество эритроцитов < 2,0*1012/_л, гемоглобин

< 70г/_л, пульс чаще 120 ударов в 1 минуту, систолическое АД < 70 мм рт. ст.,

Ht< 23.

Ориентировочно объем кровопотери можно определять по отношению пульса к систолическому артериальному давлению (шоковый индекс Allgowerа). В норме он равняется 0,5. При кровопотере в объеме 1000 мл он составляет 1,0, при 1500 мл – 1,5 и более 1500 мл – 2,0.

Не менее важным является вопрос об остановке кровотечения. Судить об этом позволяет оценка динамики пульса и артериального давления. Если пульс продолжает учащаться, а АД снижаться, то можно сделать предположение о том, что кровотечение продолжается и, напротив, если пульс и АД стабилизировались, то, скорее всего, кровотечение остановилось. Местные проявления кровотеченийсвязаны с его источником.

Хирург не только должен знать, что у больного имеется кровотечение, но и иметь четкое представление о месте, из которого происходит истечение крови, что особенно важно, если пациенту потребуется оперативное вмешательство. Если кровотечение происходит в просвет полых органов, сообщающихся с внешней средой, то излившаяся кровь выйдет наружу через естественные отверстия. Так при выделении алой пенистой мокроты изо рта, при кашле можно говорить о легочном кровотечении. Рвота «кофейной гущей» и жидкий черный дегтеобразный стул (мелена) признак

кровотечения из желудка или 12-перстной кишки. Если в рвотных массах наряду с «кофейной гущей» имеются и свежие сгустки крови, то возможно пищеводное кровотечение. Стул с примесью свежей красной крови симптом кровотечения из толстой кишки. Выделение крови с мочой (гематурия) регистрируется при кровотечении из почек или мочевыводящих путей.

Проведение дополнительных методов исследования позволяет уточнить диагнози получить точные сведения об источнике кровотечения. При наличии в анамнезе сведений о рвоте «кофейной гущей» или о черном стуле, необходимо провести пальцевое исследование per rectum, что может подтвердить кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Поставить точный диагноз, установить локализацию, определить продолжается кровотечение или нет, позволяет выполнение фиброэзофагогастродуоденоскопии(ФГДС). Если кровотечение продолжается, то манипуляция из диагностической, может перейти в разряд лечебной. В случаях остановленного кровотечения ФГДС позволяет прогнозировать риск развития его рецидива. Диагноз кровотечения из тонкой кишкиустанавливается путем проведения видеокапсульной эндоскопии. Это метод исследования тонкой кишки позволяет получить ее внутреннее изображение полностью на всем протяжении. Капсульная эндоскопия была разработана в 2000 г. Для ее выполнения через рот вводится эндокапсула (Endo Capsule EC type 1). Капсула естественным путем проходит весь желудочно-кишечный тракт, и вся информация со стороны слизистой оболочки поступает на записывающее устройство, с которого ее можно снять в любое время. Так же имеется приемный блок с антеннами (MAJ-1474) и всю информацию можно получать с помощью устройства для просмотра в реальном времени. При наличии других источников кровотечения, соответственно, проводятся: фибробронхоскопия (ФБС), фиброколоноскопия (ФКС), цистоскопия, артроскопия.

Более трудна диагностикакровотечений в замкнутые полости тела человека. На первый план выходят общие признаки кровотечений. Гемоперитонеумразвивается вследствие ранения или тупой травмы живота, и местная симптоматика может быть не выражена. При пальпации живот может оставаться мягким, может быть легкая болезненность, притупление в отлогих местах. Скопление крови в поддиафрагмальном пространстве при разрыве селезенки проявляется симптомом «ваньки-встаньки», когда пациент не может находиться в горизонтальном положении. Его переход из вертикального положения в горизонтальное сопровождается резкими болевыми ощущениями в брюшной полости, и пациент сразу же встает. Уточняется диагноз методом ультразвукового исследования(УЗИ), лапароцентеза(через прокол или небольшой разрез по срединной линии живота в брюшную полость вводится троакар и при необходимости через него трубка с боковыми отверстиями для обнаружения жидкости), лапароскопии. При подозрении на разрыв маточной трубы при внематочной беременности осуществляют пункцию заднего свода влагалища.

Скопление крови в плевральной полостисопровождается снижением дыхательных шумов, притуплением при перкуссии на стороне поражения, смещением средостенья в здоровую сторону. Уточнить диагноз позволяет УЗИ, R-графия грудной клетки, КТ, МРТ, диагностическая пункция и торакоскопия. Пункция плевральной полости не только указывает на характер скопившейся жидкости, но и позволяет сделать заключение о гемостазе (остановке кровотечения). Если эвакуируемая из плевральной полости кровь сворачивается, то это говорит о продолжающемся кровотечении. Если кровь остается в жидком состоянии, то это «старая» ранее излившаяся кровь, утратившая способность к свертыванию и, соответственно, можно придти к заключению о том, что кровотечение остановлено (проба Рувилуа-Грегуара).

Скопление крови в области коленного сустава (гемартроз) проявляется нарушением функции, резкой болью, сглаженностью контуров сустава и

положительным симптомом баллотации надколенника. Он определяется следующим образом. Доктор помещает две руки на боковые поверхности коленного сустава и производит давление, первые пальцы находятся на надколеннике. При надавливании пальцами может ощущаться перемещение надколенника в передне-заднем направлении, что будет подтверждать наличие жидкости в суставе. Уточняется диагноз УЗИ, пункцией или артроскопией.

Клинические проявления гемоперикардазависят от объема излившейся крови. При скоплении более 200-300 мл крови может наступить тампонада сердцас последующей его остановкой. Пациенты предъявляют жалобы на больза грудиной, слабость, возникает страх смерти, цианоз, набухание шейных вен, тахикардия, артериальная гипотония. Диагноз гемоперикарда основан на анализе клинических данных, рентгенографии грудной клетки, ЭКГ и эхокардиоскопии (ЭхоКС), перикардиоцентеза.

Для внутричерепных кровоизлиянийхарактерна потеря сознания, при которой может быть «светлый промежуток», когда после утраты сознания, оно временно возвращается и очаговая неврологическая симптоматика. Диагноз подтверждается КТ.

Основными задачами в лечениибольных с кровотечением является остановка кровотечения и восполнение кровопотери. Остановка кровотечения может быть временной и окончательной. Применение того или иного способа зависит от конкретных условий.

Временная остановка кровотеченийосуществляется путем создания возвышенного положения конечности, наложения давящей повязки, пальцевого прижатия сосуда к близлежащей кости, максимального сгибанияконечности в суставе, наложения жгута, закрутки, прижатия сосуда в ране, тампонады раны, наложения зажима на кровоточащий сосуд в ране, временного протезирования сосуда.

Временную остановку венозного и капиллярного кровотечений

осуществляют, придавая конечности возвышенное положениеи (или)

накладывают давящую повязку, состоящую из нескольких слоев стерильной марли (не менее четырех) поверх которой укладывается слой стерильной ваты и все это плотно и равномерно закрепляется круговым бинтованием.

Пальцевое прижатие артериик близлежащей кости применяется при кровотечениях на конечностях, шее, голове и осуществляется выше места кровотечения в определенных точках. Прижатие можно проводить пальцами одной руки, первыми пальцами обеих рук, кулаком. Плечевая артерияприжимается 4 пальцами к плечевой кости по внутреннему краю двуглавой мышцы. Контроль эффективности произведенной манипуляции осуществляется по исчезновению пульса на предплечье и прекращению кровотечения. Подкрыльцовая артерияприжимается первым пальцем к головке плечевой кости на передней поверхности, по границе волос подмышечной ямки, при отведенной руке. Подключичная артерияприжимается 1 пальцем к 1 ребру, под ключицей, кнаружи от прикрепления кивательной мышцы. Сонная артерияможет быть прижата первым или четырьмя остальными пальцами к поперечным отросткам шейных позвонков на уровне бугорка поперечного отростка VI шейного позвонка, на середине протяжения кивательной мышцы. Бедренная артерияприжимается двумя первыми пальцами к горизонтальной ветви лобковой кости, на середине протяжения паховой связки, под нею. Следует отметить, что пальцевое прижатие артерий для временной остановки не может применяться в течение длительного времени, так как происходит быстрое утомление пальцев рук, и они непроизвольно разжимаются.

Остановка кровотечения путем предельного сгибания конечностииз артерий предплечьяосуществляется путем сгибания руки в локтевом суставе до отказа с последующей фиксацией ее в этом положении. В локтевую ямку при этом помещается плотный ватно-марлевый валик. Применяется при артериальном кровотечении из кисти и нижней трети предплечья. При артериальном кровотечении вследствие повреждения подключичной, подкрыльцовой, плечевой артериирекомендуется отвести

назад оба локтя с согнутыми предплечьями до возможного их соприкосновения и зафиксировать в таком положении бинтом. Подколенная артериясдавливается при максимальном сгибании в коленном суставе. В подколенную ямку при этом следует положить плотно скатанный ватно- марлевый валик. Применяется при кровотечении из артерии стопы и нижней трети голени.

Жгутв основном накладывается при артериальном кровотечении. Конечности, на которую должен быть наложен жгут, придается вертикальное положение. Предполагаемое место наложения жгута обертывается вдвое по длине полотенцем или завернутой штаниной, рукавом. Ткань должна располагаться равномерно, без складок. Жгут растягивается на одном из его участков, ближе к цепочке или к крючку и, не ослабляя достигнутого рас- тяжения, накладываются 2-3 тура, остальные туры накладываются без особого натяжения поверх полотенца; на последнем туре крючок застегивается на одном из звеньев цепочки. Под жгут обязательно подкладывается записка, в которой указывается дата, время наложения жгута, а также фамилия и инициалы лица его наложившего (жгут накладывается на время транспортировки, но не более 2-х часов летом и не более 1,5 часов зимой, не более 2 часов на нижнюю конечность и не более 1,5 часов на верхнюю конечность). При правильно наложенном жгуте артериальное кровотечение немедленно прекращается, конечность бледнеет, ниже жгута перестает определяться пульсация сосудов. После наложения жгута желательно провести иммобилизацию конечности. Жгут должен быть хорошо виден и ни в коем случае не закрываться повязкой, одеждой. Пострадавший в экстренном порядке должен быть транспортиро<