Диагностика кровотечения

Для того чтобы выявить у больного кровотечение, нужно знать его местные и общие симптомы, применять специальные методы диагностики.

Местные симптомы

При наружном кровотечении поставить диагноз несложно. Почти всегда можно выявить его характер (артериальное, венозное, капиллярное) и адекватно, по количеству вытекшей крови, определить объём кровопотери. Несколько сложнее диагностика внутренних явных кровотечений, когда кровь в том или ином виде попадает во внешнюю среду не сразу, а через определённое время. При лёгочном кровотечении наблюдают кровохарканье или выделение изо рта и носа пенящейся крови. При пищеводном и желудочном кровотечениях возникает рвота кровью либо по типу «кофейной гущи». Кровотечение из желудка, двенадцатиперстной кишки и желчевыводящих путей может быть в виде дегтеобразного стула - melena, а из толстой или прямой кишки - в виде малиновой, вишнёвой, алой крови в кале. Алая окраска мочи (haematuria) указывает на кровотечение из почек. Необходимо отметить, что при внутренних явных кровотечениях выделение крови становится очевидным не сразу, а несколько позднее, что делает необходимым использование общих симптомов и применение специальных методов диагностики.

Наиболее сложна диагностика внутренних скрытых кровотечений. Местные симптомы при них можно разделить на две группы:

• обнаружение вытекшей крови;

• изменение функций повреждённых органов.

Обнаружить признаки вытекшей крови можно по-разному, в зависимости от локализации источника кровотечения. При кровотечении в плевральную полость (haemothorax) отмечают притупление перкуторного звука над соответствующей поверхностью грудной клетки, ослабление дыхания, смещение средостения, а также явления дыхательной недостаточности. При кровотечении в брюшную полость (haemoperitoneum) - вздутие живота, ослабление перистальтики, притупление перкуторного звука в отлогих местах передней брюшной стенки, а иногда и симптомы раздражения брюшины. Кровотечение в полость сустава (haemartrosis) проявляется увеличением сустава в объёме, резкой болезненностью, нарушением функций. При кровоизлияниях и гематомах возникают припухлость и выраженный болевой симптом.

В ряде случаев изменения функций органов, возникшие в результате кровотечения, а не сама кровопотеря - причина ухудшения состояния и даже гибели пациентов. Это касается, например, кровотечения в полость перикарда. Возникает тампонада сердца, что приводит к резкому снижению сердечного выброса и остановке сердечной деятельности, хотя объём кровопотери невелик. Крайне тяжело для организма протекают кровоизлияние в головной мозг, субдуральные и внутримозговые гематомы. Кровопотеря здесь незначительна, и вся симптоматика связана с неврологическими нарушениями. Так, кровоизлияние в бассейне средней мозговой артерии приводит обычно к контрлатеральному гемипарезу, нарушению речи, признакам повреждения черепных нервов и т.д.

Для диагностики кровотечений, особенно внутренних, большую ценность имеют специальные методы диагностики.

Специальные методы диагностики

Среди специальных методов исследования для диагностики кровотечений наиболее важны:

• диагностические пункции;

• эндоскопия;

• ангиография;

• УЗИ, рентгеновское исследование, КТ, магнитно-резонансная томография (МРТ).

Надо отметить, что применять их следует в тех случаях, когда диагноз кровотечения не ясен или нужно уточнить его характер; это может повлиять на тактику лечения. Если же диагноз ясен и тактика однозначна, нужно скорее начинать оказание помощи больному.

Диагностические пункцииприменяют при ряде скрытых внутренних кровотечений. Пункция плевральной полости - при подозрении на гемоторакс, пункция сустава - при подозрении на гемартроз, пункция брюшной полости (или лапароцентез) - при подозрении на гемоперитонеум, люмбальная пункция - для диагностики внутричерепных кровоизлияний и гематом, пункция заднего свода влагалища - при подозрении на разрыв кисты яичника или маточной трубы при внематочной беременности. Пункции используют и для диагностики гематом в мягких тканях, которые выполняют иглой со шприцем. После введения иглы в соответствующую полость подтягивают поршень шприца на себя. Появление в шприце крови подтверждает диагноз кровотечения. При гемоперитонеуме вместо пункции иглой применяют введение тонкой дренажной трубки через троакар (лапароцентез), что снижает вероятность повреждения внутренних органов,

Эндоскопические методыявляются основными в диагностике внутренних кровотечений. При кровотечении в просвет желудочно-кишечного тракта выполняют эзофагогастродуоденоскопию или колоноскопию, при гематурии - цистоскопию, при гемартрозе - артроскопию, кровотечении в брюшную или грудную полость - лапароили торакоскопию соответственно.

Ангиография- достаточно сложное исследование. Её применяют в случае необильной кровопотери, неясной локализации и характере

повреждения сосуда. Так, при забрюшинной гематоме возможно выполнение аортографии. Существует ряд кровотечений, диагностировать которые без ангиографии очень сложно (например, кровотечение из аневризмы артерий стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в их просвет).

УЗИ, рентгеновское исследование, КТ, МРТ.Все эти методы позволяют определить локализацию кровотечения, объём кровопотери. Так, при гемотораксе диагноз можно поставить по обзорной рентгенографии, при гемоперитонеуме - по УЗИ органов брюшной полости, гематомы и кровоизлияния в полость черепа хорошо диагностируют при эхолокации, КТ, МРТ.

Общие симптомы

Значение определения общих симптомов при кровотечении очень высоко.

Во-первых, это необходимо для диагностики внутреннего кровотечения, когда состояние больного страдает, а причина неясна.

Во-вторых, выявление общих симптомов необходимо для оценки степени тяжести (объёма) кровопотери, что крайне важно для определения тактики и характера лечения.

Классические признаки кровотечения:

• бледные влажные кожные покровы;

• тахикардия;

• снижение АД.

Безусловно, выраженность симптомов зависит от объёма кровопотери. При более подробном изучении клиническую картину кровотечения можно представить следующим образом.

Жалобы пациента:

• слабость;

• головокружение, особенно при подъёме головы;

• «темно в глазах», «мушки» перед глазами;

• чувство нехватки воздуха;

• беспокойство;

• тошнота.

Данные объективного исследования:

• бледные кожные покровы, холодный пот, акроцианоз;

• гиподинамия;

• заторможенность и другие нарушения сознания;

• тахикардия, нитевидный пульс;

• снижение АД;

• одышка;

• снижение диуреза.