Б. ПРОВЕРКА СОСТОЯНИЯ СЛУХА

Проверка слуха начинается уже в то время, когда ребенок, занят игрой. Сурдопедагог (или сурдолог, отоларинголог) зовет ребенка по имени, пользуясь голосом нормальной разговорной громкости. Сначала обследователь находится на значительном от ребенка расстоянии (примерно 3 м), а затем, если ребенок не реагирует на зов, постепенно к нему приближается. Наконец, он подходит к ребенку сзади так, чтобы тот не только не видел взрослого, но и не ощущал его присутствия с помощью вибра­ционной чувствительности или тактильного восприятия (прикос­новение к стульчику, колебания досок пола, прикосновение к во­лосам ребенка). Пользуясь экраном (чтобы ребенок не ощущал тока воздушной струи при произнесении), педагог зовет ребенка по имени. Сначала имя произносится у затылка, а затем около его правого и левого уха. Повторяем, что при этом ребенок не должен ощущать присутствия около себя человека. Сурдопеда­гог произносит имя ребенка голосом разговорной громкости. При наличии реакции (поворот головы, вскидывание глаз, улыбка, повторение слова) сурдопедагог гладит ребенка по голове и выра­жает свое удовлетворение. Это является первичным знакомством' с состоянием слуха, необходимым для его дальнейшей проверки. По окончании наблюдений за игрой ребенка начинается спе­циальное обследование его слуха.

При педагогическом обследовании слуха выделяются три основные параметра: сила голоса, расстояние между обследова­телем и ребенком и характер реакции ребенка.

Отоларинголог, фиксирующий результаты проверки, должен сидеть так, чтобы видеть лицо ребенка и наблюдать за его пове­дением при обследовании слуха. При педагогическом обследо­вании слуха возможны четыре варианта проверки. Заполне­ние протокола осуществляется в любом случае, независимо от того, по какому варианту (1, 2, 3 или 4) проводится проверка слуха.

1-й вариант. В том случае, если обследующий обнаружил, что ребенок ощущает голос разговорной громкости на значитель­ном расстоянии (1—3—5 м), ребенку старше 2,5—3 лет можно предложить повторять слова в полной или лепетной форме (папа, бабушка, кошка, дом; ам-ам; мяу, би-би) (рис. 48). При этом сурдопедагог начинает произносить слова голосом обычной раз­говорной громкости непосредственно у ушной раковины ребенка. Затем голосом той же силы он произносит слова на все более далеком от ребенка расстоянии. Это происходит до тех пор, пока ребенок не перестанет повторять произносимые сурдопедагогом слова.

После проверки реакции ребенка на голос разговорной гром­кости обследователь начинает проверять его реакции на шепот. При произнесении слов шепотом нужно сделать полный выдох и говорить без напряжения. Начинать проверку уровня восприятия шепотной речи нужно около ушной раковины, обязательно поль­зуясь при этом экраном. Расстояние надо увеличивать посте­пенно.

При первом варианте проверки фиксируется, на каком рас­стоянии от обследователя ребенок повторяет слова (указывается расстояние: 6 м, 5 м, 4 м, 3 м, 2 м, 1м, 0,5 м, у ушной раковины). Отдельно фиксируется: а) повторение слов, сказанных голосом обычной разговорной громкости, б) повторение слов, произне­сенных шепотом.

Оценка. Если ребенок воспринимает шепот на меньшем, чем 6 м расстоянии, то его следует отнести к категории слабослыша­щих даже если он воспринимает голос разговорной громкости. Если же он правильно повторяет слова, сказанные шепотом на расстоянии 6 м и более, то это будет означать, что дефекты его речевого развития обусловлены не снижением слуха, а ка­кими-либо иными причинами — чисто речевыми нарушениями, от­ставанием в развитии, снижением интеллекта, нарушением фоне­матического слуха, расстройством эмоционально-волевой сферы.

2-йвариант. Если ребенок реагирует на голос разговорной громкости на значительном расстоянии, но не умеет (или стесня­ется) повторять сказанные педагогом слова, перед ним можно поместить несколько игрушек — от 2 до 5 (в зависимости от воз­раста ребенка) и предложить показывать на ту игрушку, назва­ние которой произносится (рис. 49). Проверка проводится таким же образом, как предложено в 1-м варианте (включая проверку слуха на шепот).

При втором варианте в протокол заносятся данные о том, с какого расстояния обследователь произносит голосом разговор­ной громкости и шепотом названия показываемых ребенком предметов (6 м, 5 м, 4 м и т. д.).

Оценка. Оценка производится таким же способом, как и в предыдущем варианте.

3-й вариант. Если во время игры ребенок не дал никакой реакции на голос разговорной громкости, то сурдопедагог про­веряет слух на основе выработки условно-рефлекторной реакции.

Для этого сначала педагог обращается к вибрационной чувст­вительности ребенка. Перед ребенком ставится небольшая пирамидка (из 5 элементов). Обследователь садится слева (если ведущая рука у ребенка правая) или справа (если ведущая рука левая) от ребенка. Если педагог сидит слева от ребенка, он прикладывает левую руку ребенка к своей гортани, а свою пра­вую руку кладет на лежащую на столе правую руку ребенка. Педагог произносит звук м (1). Ребенок ощущает выбрацию гор­тани педагога. Не отнимая левой руки ребенка от своей гортани, педагог правой рукой ребенка снимает с пирамидки ее вершину и кладет ее рядом с пирамидкой. Правая рука ребенка опять лежит на столе. Педагог вновь правой рукой ребенка снимает колечко пирамиды в момент произнесения звука. Так повторяется несколько раз. Педагог произносит звук м с разными интерва­лами, чтобы ребенок ориентировался только на вибрацию горта­ни педагога, а не на время (ритм). Наконец, педагог перестает помогать ребенку. Он произносит звук м и ждет, когда ребенок сам снимет кольцо с пирамидки (или наденет на пирамидку). Если ребенок будет колебаться, можно слегка подтолкнуть его руку. Затем ребенок начинает самостоятельно нанизывать кольца на пирамидку при ощущении вибрации гортани педагога (рис. 50). Каждый раз, когда ребенок правильно — по сигналу — надевает или снимает кольцо, педагог поощряет его поглажива­нием по головке.

(1) Звук м используется потому, что он вызывает сильную вибрацию ли­цевых костей головы.

Выработку условной реакции можно начинать пробовать у детей 2 лет 10 мес.— 3 лет. Однако не у всех детей этого возраста удается выработать такой условный рефлекс. У детей более старшего возраста такая реакция вырабатывается достаточно быстро.

После образования рефлекса на ощущение вибрации можно начинать проверку слуха.

Вместо пирамидки обследователь берет коробку «Лоток с шариками» и корзинку. Из коробки постепенно, один за другим, вынимаются и ставятся на край стола в ряд воротца, образующие нечто вроде «туннеля» (рис. 11). Прежде чем поставить воротца на стол, обследователь показывает их ребенку. При этом обследователь показывает всем своим видом, что ребенка ожидает что-то интересное. Последним ставится лоток. Нужно располо­жить его так, чтобы его нижняя часть находилась около послед­них ворот (т. е. чтобы шарик, положенный на верх лотка, прежде чем упасть в корзину, прокатывался по столу через все ворота). Корзину ставят на полу около стола так, чтобы шарик, скаты­ваясь, попадал прямо в нее. Все шарики (их 8 штук) остаются в коробке, которую обследователь помещает около правой руки ребенка. Теперь все готово к обследованию. Руки ребенка лежат на столе. Педагог садится слева от ребенка и начинает проверку состояния слуха на левое ухо. Педагог закрывает лицо экраном (можно листом бумаги), наклоняется к самому уху ребенка и произносит громким голосом пу (это должен быть громкий голос, но не крик). В тот же момент педагог правой рукой ребенка бе­рет из коробки один шарик и кладет его на лоток. Так повторяет­ся до тех пор, пока ребенок не начнет бросать шарик в ответ на произнесение пу.

Если это не получается, обследователь слегка подталкивает ручку ребенка. Таким образом он побуждает его взять шарик из коробки в ответ на звук. Наконец ребенок начинает самостоя­тельно реагировать на звук, произнесенный педагогом громким голосом (рис. 51). При этом нужно строго следить за тем, чтобы экран не прикасался к голове ребенка. Все правильные реакции ребенка подкрепляются одобрением со стороны педагога (как и при выработке условной реакции на ощущение вибрации). Педа­гог должен сидеть так, чтобы его стул не прислонялся к стулу ре­бенка и чтобы он сам не касался ни ребенка, ни его одежды, ни его волос. Нужно создать такие условия, при которых ребенок будет реагировать на звучание только с помощью своего оста­точного слуха.

Педагог произносит слоги с разными интервалами, делая между слогами то короткие, то длинные паузы. Нельзя опускать экран по окончании произнесения слога, иначе ребенок начинает ориентироваться не на звук, а на этот внешний жест. Педагог все время сидит около ребенка, скрыв за экраном всю нижнюю часть своего лица (ниже глаз) (рис. 51).

При работе с шариками не нужно ориентировать детей на их цвет — их можно брать подряд, независимо от окраски.

Когда ребенок научится четко реагировать на звук у, сказан­ный громким голосом в слоге пу, педагог громко говорит слог па. Таким же образом проверяется наличие реакций на звуки и (в слоге пи) и р, произнесенные громким голосом у самого уха ребенка.

Для продолжения проверки слуха можно вынуть шарики из корзинки и положить их назад в коробку. Но если этот вид ра­боты надоел ребенку, можно взять другой материал — счетные шарики (рис. 12). Убрав воротца, лоток и шарики, обследова­тель ставит перед ребенком подставку со стержнями, с которых сняты все шары. Они лежат в коробке. Задача ребенка состоит в том, чтобы в ответ на услышанные звуковые сигналы нанизы­вать шары на стержни.

Выработав у ребенка реакцию определенным образом реаги­ровать на интенсивный сигнал, педагог начинает постепенно уменьшать силу своего голоса. Он вновь произносит те же слоги (пу, па, пи) и звук р, но уже не очень громко, а голосом средней громкости. Если ребенок никак не реагирует на такое звучание, педагог вновь прибегает к громкому голосу. Получив от ребенка ответное действие, он опять пытается вызвать реакцию на го­лос средней громкости. Если после нескольких проб ребенок все же не реагирует на такую силу голоса, обследование данного уха на этом заканчивается. Если оказывается, что он ощущает голос средней громкости, педагог начинает произносить эти же звуки голосом обычной разговорной громкости. Педагог может • при этом произносить ряд слогов: па-па-па, пи-пи-пи, пу-пу. При наличии четких реакций ребенка на голос разговорной громкости у ушной раковины педагог начинает постепенно уве­личивать расстояние—говорить на расстоянии 10, 20, 50 см; постепенно определяется то расстояние, на котором ребенок еще ощущает голос разговорной громкости.

Совершенно аналогично проверяются слуховые возможности другого уха ребенка. Только теперь педагог садится справа от ребенка.

В тех случаях, когда ребенок долго не реагирует на появление звука, нужно проверить, не устал ли он. Для этого можно легонь­ко постучать пальцем по спинке или сидению стула или подуть ребенку на волосы. Если при этом у ребенка, будет живая реак­ция, то это значит, что он не слышит предлагаемых ему звуков.

Необходимо следить за тем, чтобы ребенок не утомлялся и не адаптировался к звукам. Если он вдруг перестает давать от­ветные реакции на звуки, которые он хорошо ощущал несколько минут назад, то необходимо сделать перерыв в обследовании слуха, чтобы дать ребенку возможность отдохнуть.

При третьем варианте проверки записывается, при каких ус­ловиях ребенок выполняет предложенное действие: скатывает ли он с лотка шарики при произнесении обследователем слогов голосом разговорной громкости, на каком расстоянии от обследо­вателя скатывает шарик в ответ на голос повышенной громкости.

Оценка. Если ребенок выполняет заданное ему действие толь­ко в ответ на произнесение голосом повышенной громкости, то его следует отнести к категории глухих.

Если он скатывает шарик при ощущении голоса разго­ворной громкости хотя бы на расстоянии 5 см от ушной ракови­ны, то его нужно квалифицировать как слабослышащего, даже если он при этом не будет воспроизводить слова, предложенные ему обследователем (см. главу I, Б). В данном случае ребенок находится на том этапе, когда он только ощущает голос, но не умеет еще пользоваться своим слухом в силу ряда обстоятельств (условий жизни, уровня развития и т. д.)1.

1 Если ребенок ощущает голос разговорной громкости и ушной ракови­ны, не повторяя слов, с ним должна проводиться систематическая слуховая работа в условиях диагностической группы или в семье. Через год необходи­ма повторная консультация для уточнения состояния слуха данного ребенка. Такой ребенок может оказаться или слабослышащим, или глухим со значи­тельными остатками слуха и в зависимости от этого должен быть направлен в соответствующий тип дошкольного учреждения.

4-й вариант. Если у ребенка не удается выработать услов­ную реакцию ни на вибрационный, ни на звуковой раздражитель, нужно прибегнуть к иному способу проверки. Его обычно прихо­дится использовать при обследовании преддошкольников и млад­ших дошкольников (примерно до 3,5 лет).

Ребенку предлагается свободное рисование или игра с мяг­кими игрушками. Ребенок сидит за столом. Обследователь, на­ходясь за спиной ребенка на расстоянии 3 м, зовет его по имени голосом разговорной громкости. В руках у взрослого имеется какая-либо игрушка. Если ребенок поворачивает голову в сторо­ну голоса взрослого, тот показывает ему игрушку и дает ее для игры. В этом случае обследователь начинает постепенно увели­чивать расстояние и произносит голосом разговорной громкости разные слова — односложные, двухсложные, трехсложные. Ин­тервалы между произнесением слов должны все время меняться. Каждый раз при повороте головы ребенка на звук педагог дает ему какую-нибудь игрушку (плюшевую собачку, кошку и т. п.). Если ребенок реагирует на слова, сказанные голосом разго­ворной громкости, на значительном расстоянии (5—7 м), нужно проверить, как он ощущает шепот. Педагог произносит слова шепотом на разном расстоянии от ребенка.

Если ребенок не дал никакой реакции на произнесение своего имени на расстоянии трех метров, педагог приближается к не­му — сначала до двух метров, потом до одного метра, потом осторожно подходит к нему сзади и произносит его имя у самого затылка ребенка (пользуясь экраном). При отсутствии реакции педагог уходит назад, на прежнее место (3 м от ребенка), берет барабан и ударяет по нему несколько раз не очень сильно. Если ребенок при этом никак не меняет своего поведения, педагог производит сильные удары и следит за реакцией ребенка. У детей преддошкольного возраста (до 3 лет) реакции могут появляться лишь на минимальном расстоянии инструмента от ребенка, часто при сильных ударах в барабан прямо над головой ребенка (рис. 52).

Барабан используется при проверке слуха как сильный слухо-вибрационный раздражитель, который ощущают все глу­хие дети с нормальным интеллектом. Барабан является контроль­ным раздражителем: обследователь сравнивает реакции ребенка на звучание барабана с реакциями, которые ребенок дает на другие звуковые раздражители,— голос повышенной разговорной громкости и шепот. Определив, каким способом ребенок реагирует на сильный слухо-вибрационный раздражитель, обсле­дователь вновь пробует вызвать у ребенка реакцию на голос — произносит слог пу голосом разговорной громкости у ушной ра­ковины ребенка. Если ребенок не реагирует на неоднократное произнесение этого слога у правого и левого уха, педагог в це­лях контроля ударяет несколько раз по барабану.

При данном способе проверки слуха у маленьких детей во время их свободной деятельности (рисование, игра) обследова­тель подает звуковые сигналы через значительные промежутки времени. Это делается для того, чтобы звук не потерял для ре­бенка сигнального значения и мог (при наличии ощущения) выз­вать определенную двигательную или эмоциональную реакцию. При четвертом варианте проверки отоларинголог следит за тем, поворачивает ли ребенок голову при произнесении слогов или слов голосом разговорной громкости, шепотом, голосом по­вышенной громкости. Фиксируется расстояние, на котором ребе­нок обнаруживает наличие ощущения звука. В ответ на звук ре­бенок может реагировать поворотом головы, поднятием глаз, миганием, пожатием плеч, смехом, голосовой реакцией. Все эти реакции заносятся в протокол обследования. Если обследова­тель использует при проверке барабан, фиксируются расстояние (от исследователя до ребенка) и характер реакции.

Оценка. Отсутствие у маленького ребенка реакций на звуковые раздражители разной силы не может само по себе являться показателем снижения слуха. При задержке физического разви­тия у ребенка могут оказаться заторможенными, подавленными все реакции — ребенок может не реагировать на стук по коляске (кроватке), в которой он лежит, на щекотание, на зрительные раздражители и т. п. Однако, если нет реакции на звук при нали­чии реакций на остальные раздражители, можно говорить о сни­жении слуха. Но при этом трудно установить степень наруше­ния. Более точное заключение о состоянии слуха ребенка дается во время повторной консультации, которая проводится по реше­нию комиссии не ранее чем через 6 месяцев.

Наличие реакции ребенка отмечается в протоколе знаком : « + », отсутствие реакции — знаком «—». Например: