Операции при раке языка и дна полости рта

Типичными операциями при раке языка и дна полости рта являются резекция половины языка, комбинированная резекция языка и резекция дна полости рта.

Показания. Резекцию половины языка производят при раковой опухоли, соответствующей Т1-2 (диаметр не более 4 см). Операцию выполняют электрохирургическим методом; комбинированную резекцию языка производят при раке языка, соответствующем ТЗ (диаметр опухоли более 4 см); резекцию дна полости рта производят при раке слизистых оболочек полости рта, соответствующем Т2-3.

Обезболивание: эндотрахеальный наркоз с интубацией через нос или предварительно наложенную трахеостому.

Положение больного: на спине.

Резекция половины языка. Полость рта обрабатывают антисептическими растворами. С помощью роторасширителя максимально открывают рот. Язык прошивают двумя шелковыми лигатурами в передней трети и при помощи их максимально вытягивают вперед.

Крючками Фарабефа щеку оттягивают в сторону. Через всю толщу крутой иглой накладывают два кетгутовых шва в области корня языка (рис. 11.28) с целью уменьшения кровотечения. Электроножом пун-

Рис. 11.28.Электрорезекция языка. По мере рассечения языка на края раны накладываются кетгутовые швы (из: Пачес А.И., 2003)

ктирно обозначают зону иссекаемых тканей. Рассечение начинают с кончика языка, далее идут вдоль средней линии и до корня.

На кровоточащие сосуды мышц языка поэтапно накладывают кетгутовые швы. Затем толстым кетгутом сшивают края слизистой оболочки языка. Наложенные швы облегчают фиксацию языка в нужном положении. В заднем отделе языка кровоточащие сосуды прошивают и перевязывают. Поперечное отсечение языка в области корня языка производят между двумя ранее наложенными кетгутовыми лигатурами и начинают от средней линии в направлении к боковой поверхности. Далее разрез продолжают по дну полости рта к уздечке языка, завершая резекцию половины языка. При этом выделяют и прошивают язычную артерию.

Для формирования языка задний отдел последнего сопоставляют и сшивают с корнем языка и частично с тканями дна полости рта. В переднем отделе формируют подвижную часть языка.

Фасциально-футлярное удаление клетчатки шеи выполняют профилактически через 2-3 нед на стороне поражения при опухолях языка диаметром более 2 см. При регионарных метастазах операцию производят с двух сторон одномоментно с удалением первичного очага.

Комбинированная резекция языка. Комбинированной считается операция, при которой субтотальную резекцию языка производят с удалением тканей дна полости рта и фрагмента нижней челюсти.

Доступ внутриротовой с дополнительным рассечением щеки или нижней губы. Рассечение кожи щеки, подкожной жировой клетчатки, мышцы производят горизонтально от угла рта до жевательной мышцы. Далее разрез ведут вертикально вниз, переходя край нижней челюсти на 2 см. При регионарных метастазах вертикальный разрез продлевают до середины ключицы и операцию начинают с фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи или операции Крайла.

В таких случаях шейную клетчатку удаляют в едином блоке с первичным очагом. Слизистую оболочку щеки рассекают от угла рта вертикально до альвеолярного отростка нижней челюсти, а затем вдоль нижней челюсти до ретромолярной области. Возможен доступ путем рассечения нижней губы с продолжением кожного разреза в подчелюстной области на 2 см ниже края нижней челюсти до угла ее. В случае необходимости радикальной операции на шее разрез продолжают вниз до середины ключицы. Разрез слизистой оболочки проводят вдоль нижней челюсти до ретромолярной области.

После обнажения нижней челюсти отсекают жевательную и крыловидные мышцы у мест прикрепления к нижней челюсти. Нижнюю челюсть рассекают пилой Джигли в области премоляров и ее угла, производят субтотальную резекцию языка и тканей дна полости рта в едином блоке с нижней челюстью. Величина удаляемого фрагмента нижней челюсти зависит от размеров опухоли. Формируют кончик языка. Средние и задние отделы оставшейся части языка под- шивают частично к корню языка и слизистой оболочке щеки.

Линию швов прикрывают жевательной мышцей. После механической обработки острых краев нижней челюсти и укрытия их концов надкостницей и мягкими тканями накладывают швы на подкожную клетчатку и кожу.

Обширные дефекты в полости рта замещают кожно-мышечным лоскутом с включением большой грудной мышцы (рис. 11.29). Лоскут может быть также сформирован на шее в проекции грудиноключично-сосцевидной мышцы или в лобной области. При формировании

Рис. 11.29.Кожно-мышечный лоскут с включением большой грудной мышцы

лоскута сохраняют питающие его артериальные сосуды. Кожный лоскут вводят в полость рта через тоннель, сформированный в подчелюстной или зачелюстной области, и с одной стороны подшивают к культе языка, а с другой - к слизистой оболочке щеки.

При регионарных метастазах одновременно выполняют фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи или операцию Крайла на стороне поражения. В последнем случае через 3-4 нед производят про- филактическое фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи на противоположной стороне. При отсутствии клинически определяемых метастазов фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи осуществляют с двух сторон через 3-4 нед после удаления первичной опухоли.

Резекция дна полости рта. При местно распространенном процессе в переднем отделе дна полости рта операцию начинают с рассечения нижней губы и кожи подбородка. Разрез кожи продлевают до подбородочного отдела и продолжают в подчелюстные области. В полости рта слизистую оболочку губы рассекают вертикально до альвеолярного отростка нижней челюсти. Затем разрез продлевают параллельно альвеолярному отростку до премоляров.

Рис. 11.30.Субтотальная резекция языка, дна полости рта и фрагмента нижней челюсти в едином блоке (из: Пачес А.И., 2003)

После обнажения нижней челюсти и рассечения ее в проекции премоляров производят одномоментную резекцию тканей дна полости рта и языка в едином блоке с фрагментом нижней челюсти

(рис. 11.30).

Объем резекции языка зависит от вовлечения его в опухолевой процесс.

При опухоли заднего отдела дна полости рта, прорастающей в переднюю нёбную дужку и корень языка, в препарат вместе с нижней

челюстью, тканями дна полости рта включают также переднюю нёбную дужку и часть корня языка. Для замещения образовавшихся дефектов используют те же методы, что при комбинированной резекции языка.

При регионарных метастазах одновременно производят фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи или операцию Крайла. При отсутствии метастазов указанные операции на шее осуществляют спустя 3-4 нед после удаления первичной опухоли.