ОПЕРАЦИИ ПРИ СЛЮННЫХ СВИЩАХ

Слюнные свищи чаще формируются после ранения. Они делятся: на неполные, когда слюна поступает через стенонов проток в преддверие полости рта и часть ее истекает наружу, и полное истечение слюны только наружу.

Обезболивание: инфильтрационная анестезия.

Операция устранения неполного слюнного свища по методу К.П. Сапожкова. В наружный свищевой ход вводят зонд, что позволяет лучше ориентироваться при выделении свища. Двумя обходными полулунными разрезами свищ иссекают вместе с прилежащим рубцово-измененным участком кожи. При проведении разрезов учитывают расположение ветвей лицевого нерва. Свищевой ход выделяют до слюнного протока, перевязывают, пересекают и удаляют вместе с участком иссеченной кожи. На клетчатку накладывают два этажа кетгутовых швов, на кожу - узловые швы.

При рецидивирующем свище используют один из методов кожной пластики - взаимоперемещающиеся лоскуты по методу Лимберга.

Операция устранения полного слюнного свища по методу Г.А.Васильева. Иссекают наружный слюнной свищ. Выделяют центральный участок слюнного протока. На слизистой оболочке щеки выкраивают языкообразный лоскут с основанием кпереди у переднего края жевательной мышцы. У обнаженного участка основного слюнного протока делают прокол тканей щеки, чтобы созданный лоскут из слизистой оболочки провести через него и подшить к протоку железы. Наружную рану зашивают наглухо.

ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ

Свободная пересадка кожи

Среди существующих видов пластических операций одним из распространенных является свободная пересадка кожи. В некото- рых случаях применяется свободная пересадка слизистой оболочки. Свободная кожная пластика, которая широко используется для закрытия дефектов кожи на различных сегментах туловища, на лице используется редко.

В настоящее время принято различать тонкий эпидермальный лоскут, толщиной до 0,2-0,4 мм, расщепленный лоскут по Тиршу тол- щиной от 1/3 до 1/2 толщины кожи и полнослойный кожный лоскут, который включает все слои кожи. Для равномерного взятия расщепленных лоскутов используют специальные устройства - дерматомы, наиболее известные из которых дерматом Педжетта и дерматом Колокольцева. При лечении ожогов для забора значительных участков кожи используют электродерматомы.

Местная пластика

Заимствование тканей по соседству с дефектом относится к местнопластическим операциям. Наиболее простым видом является иссечение измененной ткани с последующим сближением краев раны.

Прямоугольный лоскут, отпрепарованный с трех сторон от своего основания, вытянутый по продольной оси, прямо приближают скольжением к находящемуся напротив него краю дефекта (рис. 11.31).

Рис. 11.31.Передвижение кожи прямым скольжением вперед

Из-за скольжения внутренних краев раны вперед наружные ее края относительно удлиняются, в результате чего образуется излишек кожи, который следует устранить треугольным разрезом.

Излишек кожи, образующийся у конечной точки разрезов, можно использовать, его не обязательно удалять. В таком случае ножка лоскута должна быть более широкой, чтобы вспомогательные разрезы не нарушили кровоснабжение лоскута.

Наиболее подробно различные варианты пластики местными тканями освещены в классической монографии Ю.К. Шимановского «Операции на поверхности человеческого тела», изданной молодым киевским профессором еще в 1865 г. На основании его работы и дальнейшего развития пластической хирургии местно-пластические операции можно сгруппировать следующим образом.

• Иссечение измененных краев раны, превращение раны в дефект овальной формы, мобилизация тканей и сближение краев раны с наложением шва.

• Использование послабляющих разрезов с учетом натяжения кожи и прикрепления мимических мышц.

• Использование Г-образного разреза (разреза «кочерги») для устранения локального натяжения ткани за счет распрямления ткани в области угла разреза.

• Выкраивание и перемещение встречных треугольных лоскутов, получаемых в результате Z-образного разреза и мобилизации тканей.

• Выкраивание и мобилизация тканей в виде лоскута на ножке различной формы и размеров вблизи дефекта и перемещение его на область дефекта.

Наиболее широко распространенным способом пластики местными тканями является метод перемещения встречных треугольных лоскутов, описанный впервые Ю.К. Шимановским и получивший дальнейшее развитие и обоснование в работах А.А. Лимберга (1946, 1963).

В основе метода лежат математические расчеты прироста ткани в зависимости от угла выкроенного треугольного лоскута. В практике используются треугольные равносторонние и неравносторонние лоскуты.

Математически клиническая закономерность сводится к следующему. Чем острее угол лоскута, тем больше его подвижность, но меньше прирост ткани, получаемый при перемещении узкого лоскута, хуже кровоснабжение, выше риск некроза. Чем больше угол

треугольника, тем меньше подвижность лоскута, но больше прирост ткани при его перемещении, выше жизнеспособность лоскута.

Перемещение встречных треугольных лоскутов используется при устранении расщелины губы, удлинении уздечки губы и языка, для закрытия слюнных свищей, устранения рубцовых выворотов губ, крыла носа, век, устранения послеожоговых, послеоперационных рубцовых стяжений и деформаций в области шеи, рта, носа и т.п.

При планировании перемещения встречных треугольных лоскутов оценивают размеры устраняемых патологических изменений, состояние окружающей ткани, ее фактуру, возраст больного, задачи предстоящей операции.

С помощью лоскута на ножке могут быть закрыты поверхностные, глубокие дефекты, увеличены размеры губы и др. При выкраивании лоскута ширина и длина его должны находиться в соотношении 1:3; при перемещении (повороте) ножка лоскута не должна перегибаться или перекручиваться. Для создания оптимальных условий приживления края раны и края лоскута должны плотно соединяться. Во избежание отслойки перемещенного лоскута гематомой необходим тщательный гемостаз (рис. 11.32).

Существенно повышает жизнеспособность лоскутов на ножке включение в комплекс пересаживаемых тканей подлежащих мышц. Примером таких кожно-мышечных трансплантатов являются кожно-мышечные лоскуты с включением кивательной мышцы,

Рис. 11.32.Схема пластики лобно-теменным лоскутом на ножке для устранения сквозного дефекта щеки

которые широко используются при первичной пластике у больных, перенесших комбинированные операции по поводу местно распространенных злокачественных опухолей органов полости рта.

Разновидностью лоскута на ножке, в котором длина его может превосходить ширину в 5 раз, является артериолизованный лоскут (рис. 11.33 и 11.34).

Рис. 11.33.Использование париетальной ветви поверхностной височной артерии для изготовления артериализованного лоскута из волосистой части кожного покрова головы для замещения кожного дефекта бровей

Рис. 11.34.Поверхностная височная артерия, связанная с ее фронтальной ветвью, может быть использована для изготовления лоскутов, предназначенных для замещения дефектов кожи лба, обширных дефектов кожи лица или слизистой рта

Рис. 11.35.Кожные артерии лица, пригодные для образования артериализованных лоскутов:

1 - a.temporalis superficialis, rr. frontalis et parietalis; 2 - a. supreorbitalis; 3 - a. supratrochlearis; 4 - a. facialis

В комплекс выкраиваемых тканей могут включаться поверхностная височная артерия и вена, щечная артерия, большая нёбная артерия при выкраивании лоскута на твердом нёбе. В некоторых случаях возможно перемещение лоскута на двух питающих ножках (рис. 11.35).