Оперативные методы лечения переломов нижней челюсти

Закрепление отломков при переломах нижней челюсти. В основу современного лечения переломов кости положены следующие принципы (рис. 11.18):

• точное сопоставление отломков;

• приведение отломков в положение плотного соприкосновения (сколоченности);

• прочное скрепление сопоставленных отломков, исключающее подвижность их на весь период, необходимый для полного сращения перелома.

Соблюдение указанных положений обеспечивает первичное костное сращение в наиболее короткие сроки.

Все способы оперативного закрепления отломков нижней челюсти можно разделить на две группы.

Первая группа, когда конструкция для фиксации отломков вводится непосредственно в область перелома или соприкасается с ней:

• закрепление отломков при помощи внутрикостного металлического стержня, спиц, шурупов;

• сшивание отломков (костный шов);

• закрепление отломков комбинацией костного шва со спицей;

• закрепление отломков самотвердеющей пластмассой;

• склеивание отломков остеопластом;

• закрепление отломков с помощью металлических скоб;

• закрепление отломков с помощью накостных пластинок (рамок);

• металлополимерный остеосинтез.

Вторая группа, когда конструкция для фиксации отломков располагается в удалении от зоны перелома:

• закрепление отломков с помощью наружных лигатур (проволочное окружение по Blak);

• эластическое подвешивание нижней челюсти;

• закрепление отломков специальными внеротовыми аппаратами (Рудько, Збаржа, Панчохи, Бернадского, Уварова, Пен-Брауна и др.);

• компрессионный остеосинтез.

В большинстве случаев при переломах тела и ветви челюсти (за исключением высоких переломов мыщелкового отростка,

сопровождающихся вывихом головки) остеосинтез можно выполнить под двусторонней мандибулярной анестезией с добавлением инфиль- трационной по ходу разреза мягких тканей.

При операции в труднодоступных областях и при длительных оперативных вмешательствах следует прибегать к эндотрахеальному наркозу с интубацией через нос.

Рис. 11.18.Этапы операции остеосинтеза отломков нижней челюсти металлическим стержнем

Закрепление отломков нижней челюсти при помощи внутрикостного стержня. Применяется при лечении линейных и мелкооскольчатых переломов в пределах угла и тела челюсти (особенно в подбородочном отделе), если дефект кости не превышает 2 см.

Закрепление отломков нижней челюсти с помощью внутрикостной металлической спицы. Может быть достигнуто закрытым или открытым очаговым остеосинтезом и производится при линейных переломах тела и угла нижней челюсти. Применяют круглую стальную спицу диаметром 0,8-2,4 мм, изготовленную из специальных марок стали или титана. Спицу вводят с помощью электродрели, бормашины, аппарата АОЧ-3.

При закрытом очаговом остеосинтезе под анестезией производят ручную репозицию отломков. После проверки правильности сопоставления отломков прокалывают кожу и мягкие ткани в области наружно-нижнего края переднего отломка нижней челюсти, отступив от линии перелома на 2,5-3,5 см до упора острия спицы в компактную пластинку. При помощи одного из аппаратов на малых оборотах спицу чрескожно вводят в медиальный отломок и через линию перелома - в дистальный с расчетом, чтобы в каждый отломок она внедрилась на глубину не менее 2,5-3 см. Ось спицы должна располагаться параллельно нижнему краю челюсти в губчатом слое кости между нижним краем челюсти и нижнечелюстным каналом. Излишек спицы скусывают кусачками как можно ближе к кости. Выступающий из кости конец погружают в мягкие ткани. При недостаточной фиксации можно ввести вторую спицу.

При открытом методе остеосинтеза обнажение и сопоставление отломков осуществляются так же, как при операции остеосинтеза с помощью внутрикостного металлического стержня.

Спицу удаляют не ранее 2 мес после операции под инфильтрационной анестезией. Через небольшой разрез отыскивают конец спицы и, захватив его крампонными щипцами, вращательными движениями извлекают ее.

При переломе в области угла нижней челюсти для закрепления отломков в ретромолярной области создают и отслаивают полутрапециевидный лоскут. Удаляют зуб мудрости и костные осколки из щели перелома. После репозиции отломков, расположив спицу Киршнера параллельно и на уровне шеек моляров, вводят ее в ветвь нижней челюсти на глубину 1,5-2 см. Затем с помощью двух плоскогубцев изгибают свободный конец спицы вдоль нижнего зубного ряда, а излишек удаляют кусачками. Рану в ретромолярной области зашивают.

Иммобилизация отломков наступает после привязывания изогнутого конца спицы к зубам лигатурной проволокой.

Костный шов при переломах нижней челюсти. Наиболее часто применяют для закрепления отломков нижней челюсти при линейных и крупнооскольчатых переломах в области тела, угла, ветви и основания мыщелкового отростка (рис. 11.19). Сшивание кости противо- показано при переломах с дефектом кости, так как при наложении костного шва сужается нижнечелюстная дуга, что приводит к резкому нарушению прикуса.

Используют проволоку из специальной амагнитной нержавеющей стали, нихрома, титана, тантала диаметром 0,7-0,8 мм или синтетическую нить (капрон, летилан-лавсан и др.) сечением 0,7-1 мм.

В настоящее время предложено большое количество методик наложения костного шва.

Закрепление отломков нижней челюсти с помощью накостных пластинок. Применяется при линейных и мелкооскольчатых переломах в пределах тела, угла и нижней ветви челюсти, в том числе и переломах с дефектом кости.

Типичным доступом обнажают зону перелома. Распатором отслаивают надкостницу по наружной поверхности отломков на протяжении 2-5 см. Отломки устанавливают и удерживают в правильном

Рис. 11.19.Варианты закрепления отломков нижней челюсти костными швами

положении с помощью костных щипцов. Выбирают рамку необходимого размера и накладывают ее на отломки так, чтобы она плотно прилегала на достаточном протяжении на обоих отломках. Бором (соответственно расположению отверстий в углах рамки) делают отверстия в наружной компактной пластинке до губчатого вещества и привинчивают рамку шурупами. Рамку удаляют после наступления консолидации перелома.

Иммобилизация отломков нижней челюсти с помощью мини-пластинок и шурупов (рис. 11.20). Используют различной формы и размера минипластинки с шурупами разной длины и диаметра. Мини-пластинки изготавливают из титана или нержавеющей стали. Некоторые фирмы для уменьшения коррозии стальных пластин покрывают их нитридом титана. Длина мини-пластин 2-24 см, толщина 1-1,4 мм. Шурупы для крепления мини-пластинок имеют диаметр 2-2,3 мм, длину от 5-19 мм.

Закрепление отломков скобами из металла с заранее заданными свойствами. Для изготовления скоб используют проволоку диаметром 1,6 мм из сплава никеля и титана. Особенность изделий из никелида титана (ТН-1ХЭ) состоит в том, что они становятся мягкими и легко деформируются в среде с отрицательной температурой и восстанавливают свои форму и жесткость при температуре тела.

Закрепление отломков нижней челюсти специальными внеротовыми аппаратами. Имеется несколько моделей внеротовых аппаратов (Рудько, Бернадского, Збаржа, Панчохи и др.) для закрепления отломков нижней челюсти. Аппараты сконструированы по одному принципу

Рис. 11.20.Иммобилизация отломков нижней челюсти с помощью пластинок и шурупов

и отличаются только в деталях. Каждый аппарат имеет накостные зажимы, которыми захватывают нижний край отломка челюсти и путем винтового приспособления закрепляют на нижней челюсти. Кроме накостных зажимов, имеются соединительные муфты, объединяющие стержни и другие детали.

Внеротовые накостные аппараты применяют при всех переломах тела нижней челюсти, в том числе с дефектом кости, за исключением переломов ветви челюсти и мыщелкового отростка.

Фиксация отломков нижней челюсти с помощью компрессионных аппаратов. Применяется при переломах тела нижней челюсти (без дефекта кости), осложненных остеомиелитом.

На кости компрессионный аппарат закрепляют с помощью спиц, которые соединяются со штангами. На одной из штанг находится винт со стальной пружиной, что создает нормированное давление в линии перелома. Для компрессионного синтеза используют аппарат Рудько в модификации М.М. Соловьева и Е.Ш. Магарилла (1966) со специальной насадкой. Она состоит из двух винтов с разносторонней резьбой, которые надеваются на стержни аппарата и соединительной втулки с внутренней резьбой. При вращении втулки насадка навинчивается одновременно на оба винта, что сопровождается сближением стержней аппарата, а при закреплении их соединительной штангой достигается стабилизация давления между отломками.

Остеосинтез с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов. Применяется при свежих переломах нижней челюсти, замедленной консолидации отломков (вследствие плохой иммобилизации отломков или особенностей репаративной регенерации у больного), травматическом остеомиелите (до или после секвестрэктомии), дефекте нижней челюсти (травматический неогнестрельный, огнестрельный, послеоперационный), ложном суставе.

Используются компрессионно-дистракционные аппараты ЕК-1Д (Ермолаев И.И., Кулагов С.И., 1981), ЕКО-1 (Ермолаев И.И., Каганович С. И., Осипян Э.М., 1981), а также аппараты, разработанные М.Б. Швырковым, А.Х. Шамсудиновым и О.П. Чудаковым.