ОСОБЕННОСТИ КРОВООБРАЩЕНИЯ ОРГАНОВ РОТОВОЙ ПОЛОСТИ И ПАРОДОНТА.

Органы ротовой полости имеют обильное кровоснабжение за счет хорошо развитой сети капилляров, большого количества коллатералей и анастомозов, что важно для обеспечения целостности системы кровоснабжения органов, т.к. они подвергаются большим механическим нагрузкам и испытывают значительное повреждающее действие в процессе функционирования. Анастомозы формируются между микроциркуляторными системами альвеолярного отростка челюсти, пульпы зуба и прилежащих мягких тканей. Богатая сосуди­стая сеть в виде сплетений, петель и капиллярных клубочков рас­полагается между корнем зуба и костной альвеолой. Эти капилляры создают своеобразную демпферную амортизационную систему периодонта. Вместе с капиллярной сетью анастомозов они образуют особый циркуляторный механизм, необходимый для выравнивания v гидравлического давления при жевании.

Кровоснабжениеорганов полости рта осуществляется через наружную сонную артерию и ее ветви: верхнечелюстная артерия питает челюсти, зубы и слизистую оболочку, нижняя луночковая артерия снабжает кровью периодонт и десну, щечная, задняя верхняя альвеолярная и подглазничная артерии питают слизистую преддверия рта и десны верхней челюсти. Вены, сопровождающие эти артерии, впадают во внутреннюю яремную вену.
Кровоснабжение пульпы зуба осуществляется артериями, входящими через верхушечное отверстие корневого канала. Кроме них есть артерии, входящие в пульпу через дополнительные отверстия в области верхушек корней. Таким образом, несмотря на то, что диаметр отдельных кровеносных сосудов невелик, общий диаметр сосудов, снабжающих пульпу кровью, вполне достаточен для ее нормального питания. В пульпе корня от артерий отделяется небольшое число веточек, и лишь в пульпе коронки происходит образование обильной сосудистой сети. Под слоем одонтобластов и в самом слое образуется своеобразное сосудистое сплетение из артериол и капилляров, анастамозирующих между собой. В пульпе зуба имеются своеобразные сосуды-резервуары, называемые гигантскими капиллярами, по ходу которых образуются своеобразные вздутия и синусы, играющие роль своеобразных демпферов. Капиллярная сеть особенно обширна в области одонтобластов, которые имеют тесный контакт со стенками капилляров. Этим обеспечивается высокая метаболическая и пластическая функция одонтобластов. Как уже отмечалось в разделе "Физиология пульпы", циркуляция крови в пульпе происходит в полости зуба, имеющей жесткие стенки, и пульсовые колебания объёма крови могли бы вызвать повышение тканевого давления и нарушение процессов жизнедеятельности пульпы. Но этому противодействует передача пульсовых колебаний артерий на вены. Циркуляция крови в пульпе происходит внутри полости зуба, имеющей ригидные стенки. Пульсовые колебания объема крови в замкнутой полости должны были бы вызвать повышение тканевого давления и, как следствие – нарушение физиологических процессов в пульпе зуба. Однако вследствие передачи пульсовых колебаний объема артерий на вены и демпфирующих свойств капилляров этого не происходит. Сосудистая сеть пульпы зуба обладают эффективными противозастойными свойствами: суммарный просвет вен пульпы коронки больше, чем в области верхушечного отверстия, и поэтому линейная скорость кровотока в области верхушечного отверстия корня зуба выше, чем в пульпе коронки. Пульсовые колебания вен зуба аналогичны колебаниям вен головного мозга. Отводящие венозные сосуды пульпы зуба анастомозируют с венами периодонта. Богатая сеть анастомозов обеспечивает большие функциональные возможности кровообращения в пульпе зуба.

В артериальной части капилляров пульпы давление равно 25-30 мм.рт.ст., в венозной – 8-10 мм.рт.ст. В сосудах пульпы имеется вазоконстрикторная симпатическая иннервация. Описаны холино- и адренорецепторы в сосудах пульпы, подверженные действию гуморальных факторов.
Влияние кровоснабжения на функциональное состояние пульпы особенно наглядно проявляется в старческом возрасте. Склеротические изменения сосудов, развивающиеся параллельно склерозу основного вещества пульпы, приводят к уменьшению емкости и объема микроциркуляторного русла пульпы зуба.

В пульпе есть и лимфатические сосуды. Кровоснабжение перидонта осуществляется обильными коллатералями, которые создаются сетью сосудистых анастомозов с микроциркуляторными системами альвеолярного отростка челюстей, пульпы зуба и окружающих мягких тканей. Между костной стенкой альвеолы и корнем зуба располагается богатая сосудистая сеть в виде сплетений, петель и капиллярных клубочков. Благодаря этому образуется амортизационная (демпферная) система периодонта. Эта система необходима для выравнивания жевательного давления с помощью капиллярных анастомозов.

Кровеносные сосуды периодонта образуют несколько сплетений. Наружное сплетение состоит из более крупных, продольно расположенных кровеносных сосудов, среднее – из сосудов меньшего размера. Рядом с цементом корня расположено капиллярное сплетение.
Лимфатические сосуды периодонта располагаются в основном продольно, параллельно кровеносным сосудам. От полулунных расширений лимфатических сосудов отходят сплетения в виде клубочков, располагающихся более глубоко под сплетением капилляров. Лимфатические сосуды периодонта находятся в связи с лимфатическими сосудами пульпы, костей альвеолы и десны. Лимфа оттекает от сосудов пульпы и перидонта через лимфатические сосуды, проходящие в толще кости по ходу сосудисто-нервных пучков. Вместе с лимфатическими сосудами надкостницы и окружающих челюсть мягких тканей лимфатические сосуды наружной и внутренней поверхности тела челюсти образуют крупнопетлистую лимфатическую сеть. Отводящие сосуды этой системы вливаются в подбородочные, подчелюстные, околоушные и медиальные заглоточные лимфатические узлы.

В полости рта встречается диффузная лимфатическая ткань, а также множественные фолликулы, входящие в состав лимфоэпителиального глоточного кольца Пирогова, окружающего вход в пищеварительный и дыхательный тракты. Наиболее крупные его скопления носят название миндалин (небные, язычные, глоточные и др.). Лимфатические органы слизистых оболочек и миндалин в отличие от лимфатических узлов имеют только выносящие сосуды.

Обращают внимание и особенности микроциркуляторного русла десны. Капилляры десны расположены очень близко к поверхности слизистой оболочки. В десневых сосочках около шейки зуба имеются подковообразные капилляры, которые вместе с сосудами десневого края обеспечивают плотное прилегание края к шейке зуба, в противном случае будут образовываться десневые карманы - места скопления болезнетворных бактерий.

Капиллярная сеть десны характеризуется тем, что сосуды подходят к поверхности слизистой оболочки. Капилляры покрыты лишь несколькими слоями эпителиальных клеток. В поверхности десневых сосочков, прилежащих к шейке зуба, находятся подковообразные капиллярные клубочки. Вместе с сосудистой системой десневого края они обеспечивают плотное прилегание края десны к шейке зуба. При гингивите в первую очередь поражаются сосудистые клубочки микроциркуляторного русла десны.

Основные принципы регуляции тонуса сосудов челюстно-лицевой области те же, как и для сосудов других областей. Перечислим их.

-Нейрогенный сосудистый тонус.По симпатическим нервным волокнам, отходящим от верхнего шейного симпатического узла, к сосудам челюстно-лицевой области и пульпы поступают тони­ческие импульсы от бульбарного сосудодвигательного центра. Норадреналин, выделяющийся в окончаниях этих волокон, взаимодей­ствует с альфа-адренорецепторами гладкомышечных клеток и вы­зывает сужение сосудов. Взаимодействие медиатора с бета-адренорецепторами вызывает расширение сосудов. Вазомоторный тонус сосудов челюстно-лицевой области и пульпы зуба такой же, как и в других областях. Средняя частота тонической импульсации в сосудосуживающих волокнах этой области равна 1-2 имп/сек. Тоническая импульсация сосудосуживающих волокон имеет существенное значение для поддержания тонуса резистивных сосудов (в основном мелких артерий и артериол), так как нейрогенный тонус в этих сосудах преобладает.

Центрами пара­симпатической иннервации сосудов головы и лица являются ядра седьмой (барабанная струна), девятой (языкоглоточный нерв) и деся­той (блуждающий нерв) пар черепномозговых нервов. Их постганглионарные волокна выделяют ацетилхолин, который взаимодействуя с холинорецепторами, вызывает расширение сосудов.

- Аксон-рефлекс.При стимуляции рецепторов челюстно-лицевой области сигналы следуют по волокнам чувствительного нижнечелюстного нерва в ЦНС. Одновременно по его афферентным ответвлениям импульсы могут проводиться антидромно (т.е. в обратном направлении) и вызывать расширение сосудов в данном районе нижней челюсти. Такой вазомоторный эффект сходен с расширени­ем сосудов кожи при раздражении периферического отрезка дорзального спинномозгового корешка.

- Местный миогенный механизмрегуляции тонуса проявляется в способности гладкомышечных клеток артериол к автоматии, к возбуждению и сокращению этих клеток в ответ на растя­гивающее действие давления крови. Эти свойства очень важны для регуляции микроциркуляции в пульпе в норме и патологии. Так, повышение тонуса сосудов мышечного типа (артериол и прекапиллярных сфинктеров) приводит к уменьшению числа функционирующих капилляров, что предотвращает повышение внутрисосудистого давления крови и усиленную фильтрацию жидкости в ткани. Это один из механизмов физиологической защиты ткани от развития отека, который играет особенно важную роль в обеспечении жизнедеятельности пульпы зуба. Миогенный тонус резистивных сосудов существенно снижается при функциональных нагрузках на ткани, что приводит к увеличению регионарного кровообращения и развитию «рабочей гиперемии». При пародонтозе, когда нарушается кровоснабжение тканей пародонта, функциональные нагрузки, снижающие миогенный тонус микрососудов (например, жевание), могут быть использованы в лечебно-профилактических целях для улучшения трофики пародонта. Это положение особенно важно в связи с тем, что в происхождении пародонтоза главную роль играют функциональные изменения тонуса сосудов. Повышение миогенного тонуса артериол и прекапиллярных сфинктеров приводит к резкому сужению и даже частичному закрытию микроциркуляторного русла и значительно уменьшает площадь нутритивных сосудов, обеспечивающих транскапиллярный обмен. Это предотвращает усиленную фильтрацию жидкости в ткани и повышение внутрисосудистого давления крови, т.е. является физиологической защитой ткани от развития отека. Миогенный механизм регуляции кровотока и транскапиллярного обмена играет особую роль в обеспечении жизнедеятельности пульпы зуба. Для пульпы зуба, находящейся в замкнутом пространстве, ограниченном стенками полости зуба, этот механизм является чрезвычайно важным для регуляции микроциркуляции в норме и патологии, например, при воспалении.

Гуморальные сосудосуживающие и сосудорасширяющиевеще­ства: ангиотензин, вазопрессин, гистамин, простагландины, кинины.

К сказанному необходимо добавить, что слизистая оболочка полости рта является мощной рефлексогенной зоной, от рецепторов которой афферентные возбуждения могут передаваться в продолговатый мозг, и изменять деятельность сердца и тонус кровеносных сосудов. Кроме того, различные вещества, всасываясь в полости рта, могут оказывать воздействие на сердечно-сосудистую систему гумораль­ным путём. Это необходимо учитывать врачу-стоматологу при прове­дении различных манипуляций в полости рта, особенно у больных с сердечно-сосудистой патологией (артериальная гипертензия, ин­фаркт миокарда, стенокардия и т.д.). В то же время у 60% больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями обнаруживаются неспецифические изменения слизистой оболочки полости рта. Такие больные жалуются на жжение и сухость в полости рта, боли, возникающие при приёме пищи, затруднение речи. При осмотре отмечается цианоз и отечность слизистой оболочки и красной каймы губ, трещины язы­ка, трофические язвы. Причиной этих изменений являются регионар­ные нарушения гемодинамики микроциркуляторного русла, обуслов­ленные нарушением нервно-рефлекторных механизмов регуляции, а также состоянием общего кровотока в организме.