Правила перевязки печёночных артерий
• Общую печёночную артерию можно перевязать, поскольку возможно адекватное коллатеральное кровообращение через желудочные и желудочно-сальниковые артерии.
• Собственная печёночная артерия может быть перевязана на длительное время только проксимальнее ответвления правой желудочной артерии.
Венозное кровоснабжение печениосуществляется воротной веной (v. portae), которая формируется позади поджелудочной железы при слиянии верхней брыжеечной вены с селезёночной веной и несёт кровь от желудка и кишечника (рис. 11-49).Она проходит в печё-
Рис. 11-49. Формирование воротной вены.1 — верхняя брыжеечная вена, 2 — правая желудочно-сальниковая вена, 3 — воротная вена, 4 — печёночные вены, 5 — нижняя полая вена, 6 — левая желудочная вена, 7 — правая желудочная вена, 8 — селезёночная вена, 9 — левая желудочно-сальниковая вена, 10— нижняя брыжеечная вена, 11 —верхние прямокишечные вены, 12 —средние прямокишечные вены. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1972. — Т. II.) |
ночно-дуоденальной связке (lig. hepato-duodenale), располагаясь левее общего жёлчного протока (ductus choledochus), но правее собственной печёночной артерии (a. hepatica propria), и делится на правую и левую долевые воротные вены (vv. portae lobares dextra et sinistra), которые вступают в ворота печени. Разветвления этих вен заканчиваются в венозных синусах печени. Воротную вену во время операции можно пережимать не дольше 30 мин.
Венозный оттокот печени (рис. 11-50)осуществляется в нижнюю полую вену (v. cava inferior), которая оставляет борозду на внебрю-шинном поле печени, где в неё и впадают три печёночные вены (vv. hepaticae). При повреждении печёночных вен наблюдается интенсивное венозное кровотечение, которое нельзя остановить, пережимая печёночно-дуоденаль-ную связку.
Рис. 11-50. Схема кровообращения в печени.1 — печёночная вена, 2 — печёночный проток, 3 — воротная вена, 4 — собственная печёночная артерия.
Лимфоотток
• Лимфатические сосуды, выходящие из пече-
ни вместе с сосудисто-секреторной ножкой, изливаются в печёночные лимфатические узлы (nodi lymphatici hepatici), расположенные в печёночно-дуоденальной связке, и далее в чревные лимфатические узлы (nodi lymphatici coeliaci).
• Лимфоотток от диафрагмальной поверхнос-
ти печени возможен в задние средостенные
лимфатические узлы (nodi lymphatici medio-stinales posteriores). Иннервация (рис. 11-51)
• Ветви симпатического печёночного сплетения (plexus hepaticus), расположенного на воротной вене и собственной печёночной артерии.
• Печёночные ветви блуждающих нервов (rami
hepatici пп. vagi), подходящие к воротам печени.
• Ветви правого диафрагмального нерва
(п. phrenicus dexter) со стороны нижней по
верхности диафрагмы подходят к нижней
полой вене и далее направляются к воротам
печени.
ВНЕПЕЧЁНОЧНЫЕ ЖЁЛЧЕВЫВОДЯЩИЕ ПУТИ
Внепечёночные жёлчевыводящие путиначинаются выходящими из ворот печени правым и левым печёночными протоками, которые ложатся между листками печёночно-дуоденаль-ной связки и, сливаясь, образуют общий печёночный проток (рис. 11-52).
• Левый печёночный проток (ductus hepaticus
sinister) собирает жёлчь из левой и квадратной долей, а также левой половины хвостатой доли печени.
• Правый печёночный проток (ductus hepaticus
dexter) собирает жёлчь из правой доли и правой половины хвостатой доли печени.
• Общий печёночный проток (ductus hepaticus
communis) имеет длину 2—4 см и тянется до
слияния с пузырным протоком.
Пузырный проток(ductus cysticus) расположен между листками верхней части печёноч-но-дуоденальной связки и соединяет жёлчный пузырь с общим печёночным протоком с образованием общего жёлчного протока. Длина пузырного протока различна, но в среднем составляет 1—2 см. Он соединяется с общим печёночным протоком под более или менее острым углом и имеет на слизистой оболочке спиральную складку (plica spiralis).
Жёлчный пузырь (vesica felled) расположен в одноимённой ямке на висцеральной поверхности печени и проецируется у пересечения правой рёберной дуги с латеральным краем прямой мышцы живота. Его длина 6—10 см, ширина 3,5—4,5 см, объём 30—50 мл. Жёлчный пузырь состоит из дна (fundus), тела (corpus) и
6 7 |
Рис. 11-51 Схема зоны иррадиации болей при заболеваниях печени и жёлче-выводящих путей (а) и иннервации печени (б).1 —двенадцатиперстная кишка, 2 — общий жёлчный проток, 3 — жёлчный пузырь, 4 — печень, 5 — большой внутренностный нерв, 6 —диафрагмальный нерв, 7 — спинномозговой узел, 8 — седьмые-десятые грудные узлы симпатического ствола, 9 — блуждающий нерв, 10 — чувствительные волокна большого внутренностного нерва, 11 — симпатические волокна большого внутренностного нерва, 12— собственная печёночная артерия, 13 —чревный ствол, 14 — общая печёночная артерия, 15— гастродуоденальная артерия. (Из: Netter F.H. Atlas of human anatomy. — Basle, 1989.)
шейки (collum), имеющей расширение — карман шейки жёлчного пузыря (recessus colli vesicae felleae), или карман Хартманна, и переходящей в пузырный проток. Жёлчный пузырь лежит чаще всего мезоперитонеально и покрыт брюшиной снизу, но иногда наблюдают интрапе-ритонеальное положение (с образованием брыжейки), и исключительно редко он может быть закрыт паренхимой печени со всех сторон и может не иметь брюшинного покрова.
Общий жёлчный проток(ductus choledochus) имеет длину 8—10 см и диаметр до 1 см.
Части общего жёлчного протока• Наддвенадцатиперстная часть (pars supraduodenalis) лежит в печёночно-дуоденальной связке (lig. hepatoduodenale) вместе с воротной веной (v. portae) и собственной печёночной артерией (a. hepatica propria). Общий жёлчный проток располагается справа в пре-
делах свободного края печёночно-дуоденальной связки, собственная печёночная артерия располагается в печёночно-дуоденальной связке слева, а воротная вена располагается между собственной печёночной артерией и общим жёлчным протоком и несколько позади них (рис. 11-53).
Ретродуоденальная часть (pars retroduodenalis) проходит позади верхней части двенадцатиперстной кишки.
Поджелудочная часть (pars pancreatica) проходит позади головки или через головку поджелудочной железы, имеет сфинктер (sphincter ductus choledochi) и сливается с протоком поджелудочной железы (ductus pancreaticus). Возможны следующие варианты соединения общего жёлчного протока и протока поджелудочной железы (рис. 11-54):
Рис. 11-52. Внепечёночныежёлчевыводящие пути. 1 —
правый и левый печёночные протоки, 2 — общий печёночный проток, 3 — пузырный проток, 4 — общий жёлчный проток, 5 — проток поджелудочной железы, 6 — добавочный проток поджелудочной железы, 7 — печёночно-поджелудоч-ная ампула, 8 — нисходящая часть двенадцатиперстной кишки, 9 — дно жёлчного пузыря, 10 — тело жёлчного пузыря, 11 — шейка жёлчного пузыря, 12 — карман шейки жёлчного пузыря (Хартманна). (Из: Moore K.L. Clinically oriented Anatomy, 1992.)
Рис. 11-53. Образования, проходящие в печёночно-две-надцатиперстной связке.1 — желчевыводящии проток (ductus choledochus), 2 — воротная вена (v. portae), 3 — собственная печёночная артерия (a. hepatica propria), 4 — общий печёночный проток (ductus hepaticus communis), 5 — правая печёночная артерия (a. hepatica dextra), 6 — левая печёночная артерия (a. hepatica sinistra).
♦ общий жёлчный проток и проток поджелудочной железы сливаются в головке поджелудочной железы;
♦ общий жёлчный проток и проток поджелудочной железы сливаются в стенке двенадцатиперстной кишки;
♦ общий жёлчный проток и проток поджелудочной железы открываются в двенадцатиперстную кишку отдельными устьями.
Печёночно-поджелудочная ампула(ampulla hepatopancreatica) формируется приблизительно в 65% случаев и образуется при слиянии общего жёлчного протока и протока поджелудочной железы (рис. 11-55).Она прободает в косом направлении стенку нисходящей части двенадцатиперстной кишки на расстоянии 3—8 см от привратника, открывается на большом дуоденальном (фатеровом) сосочке (papilla duodeni major) и имеет одноимённый сфинктер (sphincter ampullae hepatopancreaticae; сфинктер большого дуоденального сосочка, сфинктер Одди).
Кровоснабжение, иннервация, крово-и лимфоотток
Кровоснабжение
• Общий печёночный и наддвенадцатиперст-ную часть общего жёлчного протока крово-снабжают ветви собственной и правой печёночных артерий (a. hepatica propria et a. hepatica dextra) (рис. 11-56).
• Ретродуоденальную и панкреатическую части общего жёлчного протока кровоснабжа-ют ветви задней верхней панкреатодуоде-нальной артерии (a. pancreaticoduodenalis superior posterior).
• Жёлчный пузырь кровоснабжает пузырная
артерия (a. cystica), отходящая чаще всего от правой печёночной артерии (a. hepatica dextra). Пузырная артерия, общий печёночный проток (ductus hepaticus communis) и пузырный проток (ductus cysticus) образуют треугольник Кало.
Кровооттокот жёлчного пузыря и наддве-надцатиперстной части общего жёлчного протока происходит по жёлчно-пузырной вене (v. cystica) в воротную вену (v. portae). Кровоотток от ретродуоденальнои и панкреатической частей общего жёлчного протока осуществляется по панкреатодуоденальным венам (vv. pancreaticoduodenalis) в верхнюю брыжеечную вену (v. mesenterica superior).
Рис. 11-54. Варианты впадения общего жёлчного и панкреатического протоков,а — слияние в головке поджелудочной железы, б — слияние в стенке двенадцатиперстной кишки, в — открываются на большом дуоденальном сосочке отдельными устьями.
Рис. 11-55. Сфинктеры общего жёлчного и панкреатического протоков, печёночно-поджелудочной ампулы.1 —
сфинктер печёночно-поджелудочной ампулы, 2 — сфинктер общего жёлчного протока, 3 — сфинктер протока поджелудочной железы.
Рис. 11-56. Варианты (а-в) отхожде-ния пузырной артерии.1 — общая печёночная артерия, 2 — гастродуоде-нальная артерия, 3 — собственная печёночная артерия, 4 — правая печёночная артерия, 5 —левая печёночная артерия, 6 — пузырная артерия.
Лимфооттокот жёлчного пузыря и внепе-чёночных жёлчных протоков происходит в печёночные лимфатические узлы (nodi lympha-tici hepatici), расположенные в печёночно-дуо-денальной связке, и далее в чревные лимфатические узлы (nodi lymphatici coeliaci).
Иннервируютсявнепечёночные жёлчные пути ветвями блуждающего нерва (п. vagus), чревного (plexus coeliacus) и печёночного (plexus hepaticus) сплетений.
• Ветви блуждающего нерва несут предузло-вые парасимпатические и чувствительные нервные волокна. Под влиянием блуждающего нерва и в результате воздействия холе-цистокинина происходит расслабление сфинктера печёночно-поджелудочной ампулы.
• Чревное и печёночное сплетения получают
предузловые симпатические и чувствительные нервные волокна в составе большого внутренностного нерва (п. splanchnicus major). Ветви этих сплетений содержат пос-леузловые симпатические нервные волокна и чувствительные волокна 6—8-го грудных сегментов спинного мозга, вследствие чего боли, возникающие при патологии жёлчного пузыря и внепечёночных жёлчных путей, проецируются на правую подрёберную и эпигастральную области.
Атрезия жёлчного пузыря и жёлчных протоков
Это достаточно редкий порок развития, про-являющаяся усиливающейся желтухой и обесцвеченным стулом с момента рождения. Фор-мы атрезии внепечёночных жёлчных протоков (рис. 11-57):
• атрезия общего жёлчного протока;
• атрезия общего жёлчного протока и жёлчного пузыря;
• атрезия общего жёлчного протока и жёлчного пузыря и общего печёночного протока;
• атрезия жёлчного пузыря, общего жёлчного, общего печёночного, правого и левого печеночных протоков.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
Поджелудочная железа (pancreas) развивается из вентрального и дорсального зачатков, пред-ставляющих собой выпячивания эпителия эмбриональной кишки, сливающиеся между со-бой(рис. 11-58).
в г
Рис. 11-57. Формы атрезии внепечёночных жёлчных протоков,а — атрезия общего жёлчного протока, б — артезия общего жёлчного протока и жёлчного пузыря, в — артезия жёлчного пузыря, общего жёлчного и общего печёночного протоков, г — артезия жёлчного пузыря, общего жёлчного, общего печёночного, правого и левого печёночного протоков. (Из: Долецкий С.Я., Исаков И.Ф. Детская хирургия. — М., 1970.)
• Из дорсального зачатка формируются большая часть паренхимы железы (тело и хвост) и добавочный проток поджелудочной железы [ductus pancreaticus accessorius (Santorini)].
• Из вентрального зачатка формируются меньшая часть паренхимы железы (головка) и проток поджелудочной железы [ductus pancreaticus (Wirsungi)].
Нарушения слияния вентрального и дорсального зачатков поджелудочной железы могут приводить к изменению формы поджелудочной железы и врождённому стенозу двенадцатиперстной кишки (рис. 11-59).
Варианты изменения формы поджелудочной железы
• Кольцевидная поджелудочная железа охватывает нисходящую часть двенадцатиперстной кишки.
• Клешневидная головка поджелудочной железы частично охватывает нисходящую часть двенадцатиперстной кишки.
Рис. 11-58. Развитие поджелудочной железы и её протоков.
1 — общий жёлчный проток, 2 — вентральный зачаток поджелудочной железы, 3 — дорсальный зачаток поджелудочной железы, 4 — двенадцатиперстная кишка, 5 — добавочный проток поджелудочной железы, 6 — проток поджелудочной железы. (Из: Moore K.L. Clinically oriented Anatomy, 1992.)
4 6 2
3 5
• Добавочная долька поджелудочной железы может располагаться в подслизистои основе стенки двенадцатиперстной кишки. Поджелудочная железа является одновременно экзокринной и эндокринной железой. Вырабатываемые клетками островков Лангер-ханса инсулин и глюкагон принимают участие
в
Рис. 11-59. Аномалии развития поджелудочной железы.
а — кольцевидная поджелудочная железа, б — клешневидная головка поджелудочной железы, в — добавочная долька поджелудочной железы. (Из: Баиров Г.А., Доро-шевский Ю.Л., Немилова Т.К. Атлас операций у новорождённых. — П., 1984.)
в регуляции углеводного обмена, а секрет экзокринной части поджелудочной железы содержит ферменты, необходимые для переваривания белков, жиров и углеводов.
Анатомическое строение, расположение поджелудочной железы и её отношение к брюшине
Поджелудочная железа проецируется на переднюю брюшную стенку в пределах собственно надчревной и левой подрёберной областей. Её длина 15—20 см, вертикальный размер около 4 см при толщине около 2 см, масса 70—80 г (рис. 11-60).
Части поджелудочной железы
• Головка (caput) расположена справа от тела
I поясничного позвонка и окружена сверху, справа и снизу соответственно верхней, нисходящей и нижней горизонтальной частями двенадцатиперстной кишки. Она имеет:
♦ переднюю поверхность (facies anterior), покрытую пристеночной брюшиной, к которой выше брыжейки поперечной ободочной кишки прилегает антральная часть желудка, а ниже — петли тонкой кишки;
♦ заднюю поверхность (facies posterior), к которой прилегают правая почечная артерия и вена, общий жёлчный проток и нижняя полая вена;
♦ верхний и нижний края (margo superior et inferior);
♦ крючковидный отросток (processus unci-natus), отделяемый вырезкой поджелудочной железы (incisura pancreatis).
• На границе головки и тела иногда выделяют шейку поджелудочной железы.
• Тело (corpus) расположено спереди от тела
I поясничного позвонка и имеет:
Рис. 11-60. Поджелудочная железа и двенадцатиперстная кишка.1 — головка поджелудочной железы, 2 — нисходящая часть двенадцатиперстной кишки, 3 — верхний изгиб двенадцатиперстной кишки, 4 — верхняя часть двенадцатиперстной кишки, 5 — тело поджелудочной железы, 6 — борозда селезёночной артерии, 7 — хвост поджелудочной железы, 8 —две-надцатиперстно-тощий изгиб, 9 — тощая кишка, 10 — восходящая часть двенадцатиперстной кишки, 11 — крючковидный отросток поджелудочной железы, 12 — нижняя горизонталь-чая часть двенадцатиперстной кишки, 13 — нижний изгиб двенадцатиперстной кишки. (Из: Кишш-Сентаготаи. Анатомический атлас человеческого -ела. — Будапешт, 1973. — Т. II.)
♦ переднюю поверхность (facies anterior), покрытую пристеночной брюшиной задней стенки сальниковой сумки, к которой прилегает задняя стенка желудка;
♦ заднюю поверхность (facies posterior), к которой прилегают аорта, селезёночная и верхняя брыжеечная вена;
♦ нижнюю поверхность (facies inferior), к которой снизу прилегает денадцатиперстно-тощекишечный изгиб (flexura duodeno-jejunalis);
♦ верхний, нижний и передний края (margo superior, inferior et anterior).
Хвост (cauda) имеет:
♦ переднюю поверхность (facies anterior), к
которой прилегает дно желудка;
♦ заднюю поверхность (facies posterior), прилежащую к левой почке, её сосудам и надпочечнику.
Протоки поджелудочной железы(рис. 11-61).Через всю железу от хвоста к головке проходит проток поджелудочной железы (ductus pancreaticus), который, соединяясь с жёлчным протоком или отдельно от него, открывается в нисходящую часть двенадцатиперстной кишки на большом дуоденальном сосочке (papilla duodeni major). Иногда на малом дуоденальном сосочке (papilla duodeni minor), расположенном приблизительно на 2 см выше большого, открывается добавочный панкреатический проток (ductus pancreaticus accessorius).
Брюшина и связки(рис. 11-62)
Рис. 11-61. Протоки поджелудочной железы. 1— верхняя часть двенадцатиперстной кишки, 2 —тело поджелудочной железы, 3 — проток поджелудочной железы, 4 — добавочный проток поджелудочной железы, 5 — малый дуоденальный сосочек, 6 — большой дуоденальный сосочек. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1972.— Т. II.)
13 12 11 10
Рис. 11-62. Брюшинный покров поджелудочной железы.1 — почка, 2 — нисходящая часть двенадцатиперстной кишки, 3 — пристеночная брюшина подпечёночной сумки, 4 — привратник, 5 — диафрагмально-селезёночная связка (пересечена), 6 — пристеночная брюшина задней стенки сальниковой сумки, 7 — брыжейка поперечной ободочной кишки (пересечена), 8 — двенадцатиперстно-тощий изгиб, 9 — пристеночная брюшина левого продольного канала, 10 — тощая кишка, 11 — верхняя брыжеечная артерия, 12— верхняя брыжеечная вена, 13— крючковидный отросток, выстланный пристеночной брюшиной правого брыжеечного синуса. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1972. — Т. II.)
(a. gastroduodenalis), располагаясь между головкой поджелудочной железы и верхней и нисходящей частями двенадцатиперстной кишки. ♦ Передняя и задняя нижние панкреатоду-оденальные артерии (аа. pancreaticoduodenales, inferioris anterior et posterior) отходят от верхней брыжеечной артерии (a. mesenterica superior), располагаясь между головкой поджелудочной железы и нижней горизонтальной и нисходящей частями двенадцатиперстной кишки. • Тело и хвост поджелудочной железы крово-снабжаются поджелудочными ветвями селезёночной артерии (rr. pancreatici a. lienalis). Кровооттокот поджелудочной железы осуществляется по одноимённым венам, впадающим в верхнюю брыжеечную и селезёночную вены (v. mesenterica superior et v. lienalis). Иннервация(рис. 11-64).В иннервации поджелудочной железы принимают участие ветви чревного (plexus coeliacus), печёночного (plexus hepaticus), селезёночного (plexus lienalis), межбрыжеечного (plexus intermesentericus) и почечного (plexus renalis) сплетений, вступающие в железу преимущественно по ходу сосудов и несущие послеузловые симпатические нервные волокна и чувствительные волокна от 7—11-го грудных сегментов спинного мозга и ветви правого блуждающего нерва (п. vagus), несущие предузловые парасимпатические и чувствительные нервные волокна. Предузловые |
• Брыжейка поперечной ободочной кишки прикрепляется по нижнему краю тела поджелудочной железы, справа корень брыжейки проходит посредине головки. Головка и тело поджелудочной железы покрыты брюшиной только спереди, т.е. расположены ретроперитонеально, хвост поджелудочной железы расположен между листками селе-зёночно-почечной связки (lig. lienorenale) и лежит интраперитонеально.
• Желудочно-поджелудочная связка (lig. gastro-pancreaticum) — переход брюшины с верхнего края поджелудочной железы на заднюю поверхность тела, кардии и дна желудка; по её краю проходит левая желудочная артерия (a. gastrica sinistra).
• Привратниково-желудочная связка (lig. pylo-
ropancriaticum) — переход брюшины с верхнего края тела поджелудочной железы на антральную часть желудка.
Кровоснабжение, иннервация, крово- и лимфоотток
Кровоснабжение (рис. 11-63)
• Головка поджелудочной железы имеет общее
кровоснабжение с двенадцатиперстной кишкой.
♦ Передние и задние верхние панкреатоду-оденальные артерии (аа. pancreatico-duodenales superioris anterior et posterior) отходят от желудочно-дуоденальной артерии
Рис. 11-63. Кровоснабжение поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки.1 — чревный ствол (truncus coeliacus), 2 — общая печёночная артерия (a. hepatica communis), 3 — желудочно-двенадцатипер-стная артерия (a. gastroduodenalis), 4 — верхняя задняя панкреатодуоденальная артерия (a. pancreaticoduodenalis superior posterior), 5 — верхняя передняя панкреатодуоденальная артерия (a. pancreaticoduodenalis superior anterior), 6 — нижняя задняя панкреатодуоденальная артерия (a. pancreaticoduodenalis inferior posterior), 7 — нижняя передняя панкреатодуоденальная артерия (a. pancreaticoduodenalis inferior anterior), 8 — дорсальная поджелудочная артерия (a. pancreatica dorsalis), 9 — арте-оия хвоста поджелудочной железы (а. caudae pancreatis), 10 — селезёночная артерия (а. lienalis), 11 — верхняя брыжеечная арте-рия (a. mesenterica superior), 12 — большая поджелудочная артерия (a. pancreatica magna), 13 —нижняя поджелудочная артерия a. pancreatica inferior). (Из: Netter F.H. Atlas of human anatomy. — Basle, 1989.)
5 6 |
Рис. 11-64. Зоны иррадиации болей при заболеваниях этих органов (а) и иннервация поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки (б).1 — поджелудочная железа, 2 — двенадцатиперстная кишка, 3 — большой внутренностный нерв, 4 — блуждающий нерв, 5 — 5-9-е грудные узлы симпатического ствола, 6 — спинномозговой узел, 7 — спинной мозг, 8 — чувствительные волокна большого внутренностного нерва, 9 — симпатические волокна большого внутренностного нерва, 10 — чревный ствол, 11 — селезёночная артерия, 12 — чревное сплетение, 13 — верхнее брыжеечное сплетение. (Из: Netter F.H. Atlas of human anatomy. — Basle, 1989, с изменениями.)
симпатические и чувствительные нервные волокна поступают к сплетениям в составе больших и малых внутренностных нервов (пп. splanchnici majores et minoris).
СЕЛЕЗЁНКА
Селезёнка [lien (splen)] — непарный паренхиматозный орган, расположенный в верхнем этаже брюшной полости глубоко в левом подреберье на уровне IX—XI рёбер по средней подмышечной линии (рис. 11-65).Её приблизительный размер 12x7x3 см, масса около 150 г. У селезёнки различают диафрагмаль-ную и висцеральную поверхности (facies diaphragmatica et visceralis), передний и задний концы (extremitas anterior et posterior), ворота (hilum lienis). Селезёнка покрыта брюшиной со всех сторон, за исключением небольшого участка висцеральной поверхности в области ворот.
Рис. 11-65. Скелетотопия селезёнки,а— низкое, б— высокое положения селезёнки. (Из: Шевкуненко В.Н. Краткий курс оперативной хирургии с топографической анатомией. — М., 1947.)
Зачаток селезёнки располагается между листками дорсальной брыжейки желудка, которая после поворота желудка и перемещения селезёнки в левую подрёберную область слева ограничивает селезёночный карман сальниковой сумки (recessus lienalis) и превращается в желудочно-селезёночную и селезёночно-почеч-ную связки.
• Желудочно-селезёночная связка (lig. gastro-lienale) идёт от большой кривизны желудка к воротам селезёнки, содержит в себе левые желудочно-сальниковые сосуды (a. et v. gastroepiploicae sinistrae) и короткие желудочные артерии и вены (a. et v. gastrici breves).
• Селезёночно-почечная (диафрагмально-се-лезёночная) связка [lig. lienorenale (phreni-cosplenicum, phrenicolienale)] тянется от поясничной части диафрагмы, от левой почки к воротам селезёнки и содержит между своими листками селезёночные артерию и вену (a. et v. lienalis) и хвост поджелудочной железы.
• В фиксации селезёнки важная роль принадлежит диафрагмально-ободочной связке (lig. phrenicocolicum), ограничивающей слепой карман селезёнки (saccus caecus lienis), в котором, как в гамаке, лежит селезёнка.
Кровоснабжение, иннервация, крово- и лимфоотток
Кровоснабжаетселезёнку одноимённая артерия (a. lienalis), которая отходит от чревного ствола (truncus coeliacus), проходит по верхнему краю поджелудочной железы, отдавая для её кровоснабжения панкреатические ветви (rr. pancreatici), по селезёночно-почечной связке (lig. lienorenale) подходит к воротам селезёнки и отдаёт селезёночные ветви (rr. lienalis). Конечная ветвь селезёночной артерии — левая желудочно-сальниковая артерия (a. gastro-epiploica sinistra), выходящая по желудочно-селезёночной связке (lig. gastrolienale) на большую кривизну желудка (рис. 11-66).
Кровооттокот селезёнки осуществляется по одноимённой вене (v. lienalis), которая идёт несколько ниже одноимённой артерии и проходит позади поджелудочной железы, где и впадает в воротную вену (v. portae).
Лимфатические сосудыселезёнки выходят из паренхимы в области её ворот и вступают в селезёночные лимфатические узлы [nodi lymphatici splenici (lienales)], выносящие сосуды которых по ходу селезёночной артерии достигают чревных лимфатических узлов (nodi lymphatici coeliaci).
Иннервируютселезёнку ветви селезёночного сплетения (plexus lienalis), которое расположено на селезёночных сосудах и получает предузловые симпатические и чувствительные нервные волокна большого внутренностного нерва (п. splanchnicus major), а также предузловые парасимпатические и чувствительные нервные волокна блуждающего нерва (п. vagus) через чревное сплетение (plexus coeliacus).
Рис. 11-66. Кровоснабжение селезёнки.
I — чревный ствол, 2 — аорта, 3 — левая келудочно-сальниковая артерия, 4 — короткие желудочные ветви, 5 — селезёнка, 6 — левая желудочная артерия, 7 — надпочечник, 8 — почка, 9 — селезёночные ветви, 10 — селезёночная вена, 11 —хвост подже-гудочной железы, 12 — селезёночная арте-рия, 13 — двеандцатиперстно-тощий изгиб. Из: Кованое В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. — М., 1985.)
ТОНКАЯ КИШКА
Ниже пилорического отверстия (ostium pyloricum) начинается тонкая кишка (intestinum renue), в которой завершается переваривание пищи, поступающей из желудка, и происходит избирательное всасывание продуктов переваривания в кровь и лимфу. Тонкая кишка, начиная с нисходящей части двенадцатиперстной кишки (pars descendens duodeni), располагается в нижнем этаже брюшной полости (см. рис. 11-60).
Двенадцатиперстная кишка
Начальным отделом тонкой кишки является двенадцатиперстная кишка (duodenum), изгибающаяся в виде подковы вокруг головки поджелудочной железы. В составе двенадцатиперстной кишки различают верхнюю, нисходящую, нижнюю горизонтальную и восходящую части.
• Верхняя часть (pars superior) идёт горизонтально от отверстия привратника (ostium pyloricum) до верхнего изгиба (flexura duodeni
superior) на уровне I поясничного позвонка (см. рис. 11-61).
♦ Она расположена в верхнем этаже брюшной полости: интраперитонеально — в начальной части, куда подходит печёноч-но-дуоденальная связка (lig. hepatoduodenale), являющаяся правой частью малого сальника (omentum minus), ограничивающая сальниковое отверстие (foramen epi-ploicum) спереди и содержащая общий жёлчный проток (ductus choledochus), воротную вену (v. portae) и собственную печёночную артерию (a. hepatica propria) (см. рис. 11-53), мезоперитонеально — в средней части и ретроперитонеально — в области верхнего изгиба.
♦ Верхняя часть двенадцатиперстной кишки контактирует:
— сверху с жёлчным пузырём;
— снизу с головкой поджелудочной железы;
— сзади с телом I поясничного позвонка
L1
— спереди с антральной частью желудка.
Нисходящая часть (pars descendens) идёт вер
тикально от верхнего до нижнего изгибов,
(flexura duodeni superior et inferior) справа от позвоночника на уровне L1—Lii.
♦ Она расположена ретроперитонеально; брюшина при переходе справа и сверху на правую почку образует дуоденально-почечную связку (lig. duodenorenale, BNA).
♦ На слизистой оболочке задневнутренней поверхности находятся: малый дуоденальный сосочек (papillae duodeni minor), расположенный на расстоянии около 6 см от привратника, где открывается добавочный проток поджелудочной железы [ductus pancreaticus accessorius (Santorini)]; большой дуоденальный (фатеров) сосочек (papillae duodeni major), расположенный на расстоянии около 8 см от привратника, на котором открывается печёночно-поджелу-дочная ампула (ampulla hepatopancreatica).
♦ Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки контактирует:
— слева с головкой поджелудочной железы;
— сзади и справа с правой почкой, правой почечной веной, нижней полой веной и мочеточником;
— спереди с брыжейкой поперечной ободочной кишки и ниже её прикрепления с петлями тонкой кишки.
• Нижняя горизонтальная часть (pars horizontalis
inferior) идёт от нижнего изгиба (flexura duodeni inferior) до пересечения с верхними брыжеечными сосудами на уровне Liii.
♦ Она расположена ретроперитонеально, передней своей стенкой приподнимает пристеночную брюшину правого брыжеечного синуса нижнего этажа брюшной полости.
♦ Нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки контактирует:
— сверху с головкой поджелудочной железы;
— сзади с нижней полой веной и брюшной аортой;
— спереди и снизу с петлями тонкой кишки.
• Восходящая часть (pars ascendens) идёт от
пересечения с верхними брыжеечными со
судами на уровне Liii влево и вверх до две-
надцатиперстно-тощего изгиба (flexura
duodenojejunalis), расположенного на уровне
Lii, и фиксирована подвешивающей связ
кой двенадцатиперстной кишки (lig. sus-
pensorium duodeni).
♦ Подвешивающая связка двенадцатиперстной кишки тянется от двенадцатиперст-но-тощего изгиба (flexura duodenojejunalis) до правой ножки диафрагмы, содержит в себе не только коллагеновые, но и мышечные волокна, именуемые мышцей, подвешивающей двенадцатиперстную кишку (т. suspensorium duodeni), и, приподнимая брюшину, формирует верхнюю двенадцатиперстную складку (plica duo-denalis superior), в которой проходит нижняя брыжеечная вена (v. mesenterica inferior). Эта связка является важным ориентиром при выполнении хирургических вмешательств.
♦ Восходящая часть двенадцатиперстной кишки расположена мезоперитонеально, она контактирует:
— сверху с нижней поверхностью тела поджелудочной железы;
— сзади с нижней полой веной и брюшной аортой;
— спереди и снизу с петлями тонкой кишки.
Кровоснабжаетсядвенадцатиперстная кишка сосудами бассейнов чревного ствола и верхней брыжеечной артерии (см. рис. 11-63).Общая печёночная артерия (a. hepatica communis) отходит от чревного ствола (truncus coeliacus), направляется вправо по верхнему краю поджелудочной железы до печёночно -дуоденальной связки, где она делится на собственную печёночную артерию (a. hepatica propria) и же-лудочно-дуоденальную артерию (a. gastro-duodenalis).
• В кровоснабжении верхней части двенадцатиперстной кишки принимают участие над-дуоденальная артерия (a. supraduodenalis) и позадидуоденальные артерии (аа. retro-duodenales), отходящие чаще всего от желу-дочно-дуоденальной артерии, но иногда и от общей печёночной или правой желудочной артерии. Наддуоденальная артерия может отсутствовать.
• Верхнюю половину нисходящей части двенадцатиперстной кишки кровоснабжают дуоденальные ветви передней и задней верхних панкреатодуоденальных артерий (rr. duodenales aa. pancreaticoduodenales superiores anterior et posterior), отходящие от гаст-родуоденальной артерии.
• Нижнюю половину нисходящей, горизонтальную и восходящую части двенадцатипер-
стной кишки кровоснабжают дуоденальные ветви передней и задней нижних панкреа-тодуоденальных артерий (rr. duodenales аа. pancreaticoduodenales inferiores anterior et posterior), отходящие от верхней брыжеечной артерии (a. mesenterica superior).
• Передние и задние верхние панкреатодуоде-
нальные артерии на уровне середины нис
ходящей части двенадцатиперстной кишки
анастомозируют с одноимёнными нижними
сосудами.
Кровооттокосуществляется по одноимённым зенам в систему воротной вены.
Лимфооттокот двенадцатиперстной кишки осуществляется в верхние и нижние панкреа-тодуоденальные лимфатические узлы (nodi lymphatici pancreaticoduodenalis superiores et inferiores) и далее в чревные лимфатические узлы (nodi lymphatici coeliaci).
Иннервируютдвенадцатиперстную кишку ветви блуждающих нервов (пп. vagi), несущие парасимпатические и чувствительные волокна через чревное сплетение (plexus coeliacus), в формировании которого принимают участие также большие внутренностные нервы (пп. splan-chnici majores), несущие симпатические и чувствительные волокна от сегментов Тh7_9 спинного мозга, вследствие чего при патологии двенадцатиперстной кишки боль отмечается в эпигастральной области (см. рис.
Дата добавления: 2016-09-26; просмотров: 3857;