Развитие брюшной полости

На ранних стадиях развития эмбриона ки­шечник располагается в прямом направлении от жаберной кишки до клоаки, на всём протя­жении он имеет дорсальную брыжейку, вент­ральная брыжейка доходит только до уровня двенадцатиперстной кишки, где между её лис­тками происходит развитие зачатка печени, а между листками дорсальной брыжейки — за­чатков селезёнки и поджелудочной железы. При дальнейшем развитии желудок располо­жен в сагиттальной плоскости малой кривиз­ной вперёд, кишечник удлиняется и, распола­гаясь в сагиттальной плоскости, формирует две петли (рис. 11-26):

• петлю двенадцатиперстной кишки, которая

окружает лежащую между листками дорсаль­ной брыжейки поджелудочную железу (см. рис. 11-26, а);

• пупочную петлю, которая:

♦ начинается в области дуоденально-тоще-го изгиба;

♦ имеет длинную дорсальную брыжейку, где проходит верхняя брыжеечная артерия;

♦ соединяется с желточным мешком пупоч-но-кишечным (желточным) протоком (ductus omphaloentericus);

♦ имеет ниже пупочно-кишечного протока небольшое выпячивание — зачаток сле­пой кишки;

Рис. 11-26. Ротация желудка и средней кишки.Положение органов брюшной полости на 4-й неделе (а), на 5-й неделе (б), на 12-й неделе (в) эмбрионального развития и у новорождённого (г). 1 — пупочная вена (круглая связка печени), 2 — вент­ральная брыжейка, 3 — печень, 4 — желудок, 5 — дорсальная брыжейка, 6 — селезёнка, 7 — поджелудочная железа, 8 — кишечная петля, 9 — слепая кишка, 10 — большой сальник. (Из: Баиров ГЛ., Дорошевский Ю.Л., Немилова Т.К. Атлас опе­раций у новорождённых. — Л., 1984, с изменениями.)

♦ переходит в заднюю кишку под острым углом, в дальнейшем превращающимся в селезёночный изгиб ободочной кишки. На следующем этапе развития происходит ротация желудка и двенадцатиперстной киш­ки (см. рис. 11-26, б, в)вокруг продольной оси таким образом, что:

• большая кривизна, первоначально обращён­ная назад, смещается влево и вниз;

• левая стенка желудка становится передней,

а правая — задней;

• правая стенка двенадцатиперстной кишки вместе с дорсальной брыжейкой и лежащей между её листками поджелудочной железой прижимается к пристеночной брюшине зад­ней стенки живота;

• дорсальная брыжейка из сагиттальной плос-

кости переходит во фронтальную и значи­тельно удлиняется с образованием большо­го сальника, который образует широкий мешок, открытый справа, — сальниковую сумку;

• вентральная брыжейка, тянущаяся от малой
кривизны, переходит из сагиттальной во
фронтальную плоскость с образованием ма­
лого сальника.

В результате роста печени листки вентраль­ной брыжейки раздвигаются и задняя поверх­ность правой доли оказывается без брюшин­ного покрова, а там, где листки вентральной брыжейки не полностью расходятся, от послед­ней остаются лишь узкие полосы (серповид­ная связка, венечные связки). Далее происхо­дит ротация средней кишки:

• осью вращения является верхняя брыжееч-

ная артерия;

• поворот осуществляется против часовой стрел-

ки приблизительно на 270° так, что слепая кишка сначала смещается влево и вверх до уровня пупка, затем поднимается до уровня большой кривизны желудка, далее переме­щается вправо до нижней поверхности пече­ни, проходя при этом спереди от петель тон­кой кишки (см. рис. 11-26 б, в),а с ростом слепой и восходящей ободочной кишок спус­кается в правую подвздошную ямку. Фиксация толстой кишки

• После завершения поворота происходит
срастание правой поверхности брыжейки
и самой восходящей ободочной кишки с
пристеночной брюшиной задней стенки
брюшной полости с образованием заободоч-
ной фасции (fascia retrocolica), в результате

чего восходящая ободочная кишка прини­мает мезоперитонеальное положение.

• Брыжейка поперечной ободочной кишки по­лучает новую линию прикрепления, идущую от нисходящей части двенадцатиперстной кишки к левой почке.

• Левый изгиб ободочной кишки и нисходящая

ободочная кишка из срединно-сагиттальной плоскости смещаются влево и срастаются с пристеночной брюшиной задней стенки брюш­ной полости с образованием заободочной фас­ции (fascia retrocolica), в результате чего нисхо­дящая ободочная кишка также принимает мезоперитонеальное положение (рис. 11-27).

Рис. 11-27. Фиксация нисходящей ободочной кишки(а-в — стадии процесса). 1 — пристеночная брюшина, 2 — почка, 3 — брюшная часть аорты, 4 — дорсальная брыжейка, 5 — нисходящая ободочная кишка, 6 — нижняя полая вена, 7 — заободочная фасция.

• Брыжейка тонкой кишки также получает
новую линию прикрепления, идущую от
левой поверхности II поясничного позвон­
ка до правой подвздошной ямки.

Ход брюшины

На переднебоковой стенке живота присте­ночная брюшина изнутри покрывает тонкий слой предбрюшинной жировой клетчатки, ле­жащий на внутрибрюшной фасции (fascia endoabdominalis) (рис. 11-28, 11-29).

Выстилая переднюю стенку живота, присте­ночная брюшина образует ряд складок и ямок.

• Складки брюшины, расположенные в пупоч­
ной, лобковой и паховых областях.

♦ Медиальная пупочная складка (plica umbilicalis medialis) парная, формируется

при прохождении под брюшиной облите-рированной пупочной артерии (a. umbi­licalis).

♦ Латеральная пупочная складка (plica umbilicalis lateralis) парная, формируется при прохождении под брюшиной нижних надчревных сосудов (vasa epigastrica inferiora).

♦ Срединная пупочная складка (plica um­bilicalis mediana) непарная, формируется при прохождении под брюшиной средин­ной пупочной связки (lig. umbilicale medianum) — облитерированного мочевого протока (urachus).

Между брюшинными складками образуются ямки.

♦ Надпузырная (fossa supravesicalis) — меж­
ду срединной и медиальной складками.

Рис. 11-28. Складки и ямки задней поверхности передней брюшной стенки.1 — семявыносящий проток, 2 — наружные подвздошные артерия и вена, 3 — нижние надчревные артерия и вена, 4 — дугообразная линия, 5 — пупок, 6 — серповид­ная связка, 7 — круглая связка печени, 8 — медиальная пупочная складка, 9 — латеральная пупочная складка, 10 — срединная пупочная складка, 11 — мочевой пузырь. (Из: Netter F.H. Atlas of human anatomy. — Basle, 1989.)

Рис. 11-29. Ход брюшины на сагитталь­ном распиле.1 — мочевой пузырь, 2 — матка, 3 — поперечная ободочная кишка, 4 — сальниковая сумка, 5 — преджелудоч-ная сумка, 6 — левая печёночная сумка, 7 — левая венечная связка, 8 — верхний кар­ман сальниковой сумки, 9 — малый саль­ник, 10 — сальниковое отверстие, 11 — желудок, 12 — двенадцатиперстная кишка, 13 — большой сальник, 14 — тонкая киш­ка, 15 — прямокишечно-маточное углубле­ние, 16 — прямая кишка.

♦ Медиальная паховая (fossa inguinalis medialis) — между медиальной и латераль­ной паховыми складками.

♦ Латеральная паховая (fossa inguinalis lateralis) — между латеральной паховой складкой и паховой связкой (lig. inguinale).

• В пупочной и собственной надчревной об­ластях расположена круглая связка печени, к которой подходит дупликатура брюши­ны — серповидная связка (lig. falciformae). На верхней стенке полости живота присте­ночная брюшина равномерно выстилает диаф­рагму.

На задней стенке живота пристеночная брю­шина (рис. 11-30) ложится на позвоночник и расположенные спереди от него крупные со­суды (брюшная аорта и нижняя полая вена), образуя возвышение, а по бокам от позвоноч­ника выстилает органы и жировую клетчатку забрюшинного пространства с образованием парного почечного возвышения и непарного возвышения, образованного нисходящей час­тью двенадцатиперстной кишки, расположен­ного справа от позвоночника. Кроме того, при­стеночная брюшина образует брыжейки и связки, перекидывающиеся на ряд органов

Рис. 11-30. Пристеночная брюшина задней стенки живота.1 — переход брюшины на восходящую ободочную кишку, 2 — правая треугольная связка (Jig. triangulare dextrum), 3 — венечная связка (lig. coronarium), 4 — левая треугольная связка (Ид. triangulare sinistrum), 5 — диафрагмально-ободочная связка (lig. phrenicocolicum), б — брыжейка поперечной ободочной кишки (mesocolon transversum), 7 — переход брюшины на нисходящую ободочную кишку, 8 — брыжейка тонкой кишки (mesenterium), 9 — брыжейка сигмовидной кишки (mesocolon sigmoideum). (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии челове­ка. — М., 1972. —Т. II.)

брюшной полости. Брюшина выстилает зад­нюю стенку живота не полностью: участок мышечной части диафрагмы, к которому при­лежит не покрытая брюшиной задняя поверх­ность печени и участки задней стенки, к кото­рым прилежат восходящая и нисходящая ободочные кишки, остаются не покрытыми брюшиной.

ЭТАЖИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Полость брюшины поперечной ободочной

кишкой и её брыжейкой (colon transversum et

mesocolon) делится на два этажа.

• Верхний этажбрюшной полости расположен

выше поперечной ободочной кишки и её

брыжейки, его занимают печень, селезёнка,

желудок, частично двенадцатиперстная киш­ка; здесь расположены правая и левая пе­чёночные, преджелудочная, подпеченочная и сальниковая сумки.

• Нижний этажбрюшной полости расположен
ниже поперечной ободочной кишки и её
брыжейки, содержит петли тощей и под­
вздошной кишок (Jejunum et ileum), слепую
кишку (caecum), червеобразный отросток
(appendix vermiformis), ободочную кишку
(colon), боковые каналы и брыжеечные си­
нусы.

Сумки верхнего этажа брюшной полости

Правая печёночная сумка (bursa hepatica dextra) располагается между диафрагмой и пра­вой долей печени и ограничена (рис. 11-31):

• сзади правой венечной связкой печени (lig. coronarium hepatis dextrum);

• слева серповидной связкой (lig. falciforme);

• справа и снизу открывается в подпечёноч-

ную сумку и правый боковой канал, снизу

свободно сообщается с нижним этажом

брюшной полости.

Левая печёночная сумка (bursa hepatica sinistra) лежит между диафрагмой и левой до­лей печени и ограничена:

• сзади левой венечной связкой печени (lig. coronarium hepatis sinistrum);

• справа серповидной связкой (lig. falciforme);

• слева левой треугольной связкой печени (lig. triangulare hepatis sinistra);

• спереди сообщается с преджелудочной сумкой.

Преджелудочная сумка (bursa praegastrica) располагается между желудком и левой долей печени и ограничена:

• спереди нижней поверхностью левой доли печени;

• сзади малым сальником (omentum minus) и передней стенкой желудка;

• сверху воротами печени;

• снизу свободно сообщается с нижним эта­жом брюшной полости. Подпеченочная сумка (bursa subhepatica) ог­раничена:

• спереди сверху нижней поверхностью пра-

вой доли печени;

• снизу поперечной ободочной кишкой и её

брыжейкой (colon et mesocolon);

• слева воротами печени и сальниковым от-

верстием (foramen epiploicum);

• справа открывается в правый боковой канал.

Сальниковая сумка (bursa omentalis; рис. 11-32, 11-33)представляет собой щелевидную по­лость, расположенную позади желудка и сооб­щающуюся с подпеченочной сумкой через сальниковое отверстие (foramen epiploicum), которое ограничено:

• спереди печёночно-дуоденальной связкой
(lig. hepatoduodenale, в которой проходят:

♦ общий жёлчный проток (ductus chole-dochus),

♦ воротная вена (v. portae),

♦ собственная печёночная артерия (a. hepa­tica propria);

Рис. 11-31. Правая и левая печёноч­ные и преджелудочная сумки.1 —

подпеченочная сумка, 2 — круглая связ­ка печени, 3 — правая печёночная сум­ка, 4 — серповидная связка, 5 — левая печёночная сумка, 6 — преджелудочная сумка, 7 — малый сальник, 8 — желу-дочно-селезёночная связка, 9 — желу-дочно-ободочная связка.

Рис. 11-32. Сальниковая сумка.1 — малый сальник (omentum minus), 2 — собственная артерия печени (a. hepatica propria), 3 — желчевыводящий проток (ductus choledochus), 4 — вортная вена (v. portae), 5 — печёночно-двенадцатиперстная связка (lig. hepatoduodenale), 6 — нижняя полая вена (v. cava inferior), 7 — аорта (aorta), 8 — почка (ren), 9 — селезёночна-почечная связка (lig. splenorenale), 10 —селезёнка (lien), 11 —желудочно-селезёночная связка (lig. gastrolienale), 12 —желудок (gaster), 13 — селезёночный карман (recessus lienalis). (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1972. — Т. II.)

Рис. 11-33. Подпечёночная и сальниковая сумки.1 — правый изгиб ободочной кишки, 2 — верхняя часть двенадцатипер­стной кишки, 3 — подпечёночная сумка, 4 — зонд в сальниковом отверстии, 5 — жёлчный пузырь, 6 — печень, 7 — печёноч-но-дуоденальная связка, 8 — пищевод, 9 — желудочно-селезёночная связка, 10 — селезёнка, 11 — поджелудочная железа, 12 — брыжейка поперечной ободочной кишки, 13 — левый изгиб ободочной кишки. (Из: Netter F.H. Atlas of human anatomy. — Basle, 1989.)

• сзади печёночно-почечной связкой (lig. hepa-

torenale) и проходящей вблизи неё нижней полой веной;

• снизу дуоденально-почечной связкой (lig. duo-

denorenale, BNA);

• сверху хвостатой долей печени.

Сальниковая сумка состоит из преддве­рия (vestibulum bursae omentalis) и желудоч-

но-поджелудочного мешка (saccus gastropan-creaticus).

Проникнуть через сальниковое отверстие без разрушения связок и проходящих в них обра­зований можно только пальцем или тонким инструментом, при этом мы попадаем в пред­дверие сальниковой сумки (vestibulum bursae omentalis), которое ограничено:

• спереди малым сальником (omentum minus);

• сзади пристеночной брюшиной, лежащей на

аорте и нижней полой вене;

• сверху верхним заворотом сальниковой сум-

ки (recessus superior omentalis);

• снизу желудочно-поджелудочными складка-

ми и одноимённым отверстием (foramen et plicae gastropancreaticae);

• слева брюшной частью пищевода;

• справа сальниковым отверстием (foramen epiploicum), через которое сальниковая сум­ка сообщается с подпечёночной сумкой и через неё с остальной брюшной полостью. Если из преддверия сальниковой сумки че­рез желудочно-поджелудочное отверстие спу­ститься вниз, то мы попадаем в желудочно-поджелудочный мешок (saccus gastropancreaticus), ограниченный:

• спереди задней стенкой желудка (paries posterior ventriculi) и желудочно-ободочной связкой (lig. gastrocolicum);

• снизу нижним заворотом сальниковой сум-

ки (recessus inferior omentalis), расположен­ным между желудочно-ободочной связкой (lig. gastrocolicum), поперечной ободочной кишкой и её брыжейкой (colon transversus et mesocolon);

• сзади пристеночной брюшиной, покрываю-

щей поджелудочную железу, аорту и ниж­нюю полую вену;

• сверху желудочно-поджелудочными складка­ми и одноимённым отверстием (foramen et plicae gastropancreaticae);

• слева селезёночным заворотом (recessus lienalis), ограниченным воротами селезёнки и двумя подходящими к ней связками — желудочно-селезёночной и почечно-селе-зёночной (ligg. gastrolienale et lienorenale).

Каналы, синусы и углубления нижнего этажа брюшной полости (рис. 11-34)

Правый боковой канал (canalis lateralis dexter) ограничен:

• справа боковой стенкой живота;

• слева восходящей ободочной кишкой (colon

ascendens);

• вверху сообщается с подпечёночной и пра-

вой печёночной сумками;

• внизу сообщается с правой подвздошной
ямкой и далее с брюшинной полостью таза.
Левый боковой канал (canalis lateralis sinister)

ограничен:

• слева боковой стенкой живота;

• справа нисходящей ободочной и сигмовид-

ной ободочной кишками (colon descendens et colon sigmoideum);

• сверху диафрагмально-ободочной связкой

(lig. phrenicocolicum);

• внизу сообщается с левой подвздошной ям-

кой и брюшинной полостью таза.

Из левого бокового канала можно проник­нуть в межсигмовидное углубление (recessus intersigmoideus), расположенное у места при­крепления брыжейки сигмовидной кишки, где может образоваться внутренняя грыжа.

Правый брыжеечный синус (sinus mesentericus dexter) имеет треугольную форму, замкнут, ог­раничен:

• справа восходящей ободочной кишкой (colon

ascendens);

• сверху поперечной ободочной кишкой (colon

transversum);

• слева корнем брыжейки (radix mesenterii).

Между брыжейкой, восходящей ободочной кишкой и подвздошно-ободочной складкой (plica ileocolica) образуется верхнее илеоцекаль-ное углубление (recessus ileocaecalis superior) — наиболее низкая часть правого брыжеечного синуса, где может скапливаться жидкое пато­логическое содержимое.

Левый брыжеечный синус (sinus mesentericus sinister) ограничен:

• слева нисходящей ободочной кишкой (colon

descendens);

• справа корнем брыжейки (radix mesenterii);

• снизу сигмовидной кишкой (colon sigmo-

ideum).

Так как сигмовидная кишка лишь частично закрывает нижнюю границу, этот синус сво­бодно сообщается с брюшинной полостью таза.

У двенадцатиперстно-тощего изгиба брюши­на формирует несколько складок и углубле­ний.

• Верхняя и нижняя дуоденальные складки

(plica duodenalis superior et inferior), причём в верхней дуоденальной складке проходит нижняя брыжеечная вена (v. mesenterica inferior).

• Верхнее дуоденальное углубление (recessus

duodenalis superior) расположено выше верх­ней дуоденальной складки.

• Парадуоденальное углубление (recessus para-

duodenalis) расположено между верхней и нижней дуоденальными складками, возмож­ное место образования внутренней грыжи.

2-2052

Рис. 11-34. Синусы и каналы нижнего этажа.1 — правый боковой канал (canalis lateralis dexter), 2 — правый брыжеечный синус (sinus mesentericus dexter), 3 — восходящяя ободочная кишка (colon ascendens), 4 — двенадцатиперстная кишка (duodenum), 5 — правая печёночная сумка, 6 — поперечная ободочная кишка (colon transversum), 7 — левый брыжеечный синус (sinus mesentericus sinister), 8 — нисходящая ободочная кишка (colon descendens), 9 — левый боковой канал (canalis lateralis sinister), 10 — корень брыжейки (radix mesenterii), 11 — прямокишечно-маточное углубление, 12 — пузырно-маточ-ное углубление. (Из: Netter F.H. Atlas of human anatomy. — Basle, 1989.)

желудка (ostium cardiacum ventriculi) и имеет длину 1,5—2 см. При прохождении через от­верстие диафрагмы мышечная оболочка пище­вода переплетается с мышечными пучками диафрагмы с образованием в этом месте мы­шечного жома (сфинктер Губарева) и сужения. Перед впадением в желудок пищевод несколь­ко расширяется и изгибается влево.

По отношению к брюшине различают два варианта расположения пищевода:

- мезоперитонеальное, при котором пищевод покрыт брюшиной спереди и с боков, тогда как задняя его поверхность брюшиной не покрыта;

- интраперитонеальное, при котором брюши­на покрывает пищевод со всех сторон.

Кровоснабжение, иннервация, крово- и лимфоотток

Кровоснабжение пищевода осуществляется ветвями нижней диафрагмальной и левой же­лудочной артерий (a. phrenica inferior et a. gastrica sinistra).

Венозный отток от грудной части пищевода происходит в непарную и полунепарную вены (vv. azygos et hemiazygos), от брюшной части — в левую желудочную вену (v. gastrica sinistra). Таким образом, на границе грудной и брюш­ной частей пищевода формируется портока-вальный анастомоз.

Лимфоотток от брюшной части пищевода происходит в кардиальные лимфатические узлы (nodi lymphatici cardiaci).

Иннервируется брюшная часть пищевода ветвями блуждающего нерва и аортального симпатического сплетения, которые в стенке пищевода образуют пищеводное сплетение (plexus oesophageus).

ЖЕЛУДОК

Желудок [ventriculus (gaster)] — расширенная часть пищеварительного тракта, расположен­ная между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой. Желудок служит резервуаром для пищи (его ёмкость в среднем 1,5—2,5 л), что обеспечивается за счёт растяжимости его сте­нок и наличию хорошо развитого пилоричес-кого сфинктера, и участвует в пищеварении, воздействуя на пишу желудочным соком, со­держащим соляную кислоту (вырабатывается слизистой оболочкой только в пределах тела и дна желудка, ферменты и слизь вырабатыва­ются слизистой оболочкой всех частей желуд­ка). Его деятельность обеспечивает перемеши­вание желудочного содержимого и желудочного сока с образованием полужидкой однородной массы (химуса), порционное перемещение хи-мyca в тонкую кишку. В желудке происходит всасывание воды, солей и алкоголя.

Анатомическое строение, расположение желудка и его отношение к брюшине

В желудке имеются следующие образования (рис. 11-35): • кардиальное отверстие (ostium cardiacum),

которым пищевод открывается в желудок;

Рис. 11-35. Желудок.1 — кардиальная вырезка (incisura cardiaca), 2 — дно желудка (fundus ventriculi), 3 — большая кривизна (curvatura major), 4 — кардиальная часть желудка (cardia ventriculi), 5 — малая кривизна (curvatura minor), 6 — привратник желудка (pylorus ventriculi), 7 — привратниковая пещера (antrum pyloricum), 8 — угловая вырезка (incisura angularis), 9 — тело желудка (corpus ventriculi). (Фраучи В.Х. Топографическая анатомия и оперативная хирургия живота и таза. — Казань, 1966.)

• малая и большая кривизна (curvatura minor et

major);

• передняя и задняя стенки (paries anterior et posterior);

• кардиальная вырезка (incisura cardiaca), рас-

полагающаяся на границе пищевода с боль­шой кривизной желудка; Условно желудок делят на пять частей:

• кардиальную часть (pars cardiaca) — узкую

полосу желудочной стенки вокруг одноимён­ного отверстия, отличающуюся клеточным составом желудочных желёз;

• дно желудка (fundus ventriculi) — часть, рас-

положенную выше кардиального отверстия;

• тело желудка (corpus ventriculi), сверху грани-

чащее с кардиальной частью и дном желуд­ка, снизу ограниченное угловой вырезкой (incisura angularis);

• привратниковую пещеру (antrum pyiloricum),

расположенную ниже угловой вырезки;

• привратник (pylorus ventriculi) — узкую по­
лосу желудочной стенки в месте располо­
жения сфинктера привратника (sphincter
pylori).

Скелетотопически желудок имеет следующее расположение (рис. 11-36):

• кардиальное отверстие лежит слева от XI
грудного позвонка;

Рис. 11-36. Скелетотопия желудка.

• дно желудка находится на уровне X грудно-

го позвонка;

• малая кривизна желудка находится на уров-

не XII грудного позвонка и мечевидного отростка;

• расположение большой кривизны зависит от

степени заполнения желудка и при среднем его заполнении соответствует середине рас­стояния между пупком и мечевидным отро­стком.

Желудок — орган интраперитонеальный, брюшиной покрыты как его передняя, так и задняя стенки, и лишь узкие полоски по боль­шой и малой кривизне между листками мало­го сальника и желудочно-ободочной связки остаются не покрытыми брюшиной (pars nuda). Связки желудка подразделяются на поверх­ностные и глубокие (рис. 11-37).

• Поверхностные связки — производные вен­тральной брыжейки. Печёночно-желудочная связка (lig. hepatogastricum) — дупликатура брюшины, тянущаяся от ворот печени к малой кривизне желудка, справа переходит в печёночно-дуоденальную связку (lig. hepa­toduodenale) и составляет с последней малый сальник (omentum minus).

• Поверхностные связки, производные дор­сальной брыжейки, начинаясь на большой кривизне желудка, без заметных дефектов переходят одна в другую.

Рис. 11-37. Поверхностные связки желудка.1 — желудочно-ободочная связка (lig. gastrocolicum), 2 — желудочно-селезёноч-ная связка (lig. gastrolienale), 3 — желудочно-диафрагмальная связка (lig. gastrophrenicum), 4 — печёночно-желудочная связка (lig. hepatogastricum), 5 — селезёнка (lien). (Фраучи В.Х. Топо­графическая анатомия и оперативная хирургия живота и таза. — Казань, 1966.)

♦ Желудочно-ободочная связка (lig. gastro­colicum), перебрасываясь через попереч­ную ободочную кишку, свисает с неё в виде фартука, превращаясь в большой сальник (omentum majus).

♦ Желудочно-селезёночная связка (lig. gas­trolienale).

♦ Желудочно-диафрагмальная связка (lig. gastrophrenicum).

• Глубокие связки, которые можно рассмот­
реть после пересечения желудочно-ободоч­
ной связки и перемещения большой кри­
визны вверх. При этом от верхнего края
поджелудочной железы натягиваются две
складки брюшины:

♦ одна — к кардиальной части желудка — желудочно-поджелудочная связка (lig. gas-tropancreaticum);

♦ другая — к пилорической части желуд­ка — привратниково-поджелудочная связ­ка (lig. pyloropancreaticum).

Кровоснабжение, иннервация, крово- и лимфоотток

Кровоснабжение желудка осуществляется ветвями чревного ствола (truncus coeliacus), от­ходящего от брюшной аорты на уровне XII грудного позвонка и разделяющегося на три сосуда: левую желудочную, селезёночную и общую печёночную артерии (рис. 11-38).

• Левая желудочная артерия (a. gastrica sinistra)

проходит между листками желудочно-под-желудочной связки, подходит к кардиаль-

Рис. 11-38. Кровоснабжение органов верхнего этажа брюшной полости.1 — правая желудочно-сальниковая артерия, 2 — верхняя панкреатодуоденальная артерия, 3 — желудочно-дуоденальная артерия, 4 — правая желудочная артерия, 5 — правая печёночная артерия, 6 — левая печё-ночная артерия, 7 — собственная печёночная артерия, 8 — общая печёночная артерия, 9 — аорта, 10 — чревный ствол, 11— левая желудочная артерия, 12— селезёночная арте-рия 13 — левая желудочно-сальниковая артерия.

ной части, по малой кривизне между лист­ками печёночно-желудочной связки направ­ляется слева направо и у угловой вырезки анастомозирует с правой желудочной арте­рией (a. gastrica dextra).

• Селезёночная артерия (a. lienalis) проходит

по верхнему краю поджелудочной железы влево и отдаёт:

♦ ветви поджелудочной железы (r. рап-creatici), кровоснабжающие её тело и хвост;

♦ короткие желудочные артерии (аа. gast-ricae breves), направляющиеся ко дну же­лудка;

♦ селезёночные ветви (rr. lienales), входящие в ворота селезёнки;

♦ левую желудочно-сальниковую артерию (a. gastroepiploica sinistra), подходящую в желудочно-селезёночной связке к телу же­лудка, направляющуюся по большой кри­визне слева направо и анастомозирующую с аналогичной артерией правой стороны.

• Общая печёночная артерия (a. hepatica
communis) направляется вправо по верхнему
краю поджелудочной железы до печёночно-
дуоденальной связки, где она делится на:

♦ собственную печёночную артерию (a. hepa­
tica propria), которая, проходя в печёноч-

но-дуоденальной связке, отдает к малой кривизне желудка правую желудочную ар­терию (a. gastrica dextra), где она анасто­мозирует с одноимённым левым сосудом;

♦ желудочно-дуоденальную артерию (a. gas-
troduodenalis), которая проходит позади
пилорической части желудка и отдаёт:

—правую желудочно-сальниковую арте­рию (a. gastroepiploica dextra), направля­ющуюся по большой кривизне желудка справа налево;

—переднюю и заднюю верхние панкреа-тодуоденальные артерии (аа. рап-creaticaduodenales superiores anterior et posterior), проходящие в желобке между головкой поджелудочной железы и верх­ней частью двенадцатиперстной кишки.

Кровооттокот желудка (рис. 11-39)осуще­ствляется в систему воротной вены (v. portae).

• Правая и левая желудочные вены (vv. gastricae

dextra et sinistra) впадают непосредственно в воротную вену.

• Левая желудочно-сальниковая и короткие

желудочные вены (v. gastroepiploica sinistra et vv. gastricae breves) впадают в селезёночную вену (v. lienalis), которая в свою очередь впадает в воротную вену.

• Правая желудочно-сальниковая вена (v. gas-

troepiploica dextra) впадает в верхнюю бры­жеечную вену (v. mesenterica superior), также впадающую в воротную вену. Лимфооттокот желудка (рис. 11-40)проис­ходит по лимфатическим сосудам, идущим вблизи сосудов, кровоснабжающих желудок, через лимфатические узлы первого и второго порядка.

• Регионарные лимфатические узлы первого
порядка.

♦ Правые и левые желудочные лимфатичес­кие узлы (nodi lymphatici gastrici dextri et sinistri) расположены в малом сальнике.

♦ Правые и левые желудочно-сальниковые лимфатические узлы (nodi lymphatici gas-troomentales dextri et sinistri) расположены в связках большого сальника.

♦ Желудочно-поджелудочные лимфатичес­кие узлы (nodi lymphatici gastropancreatici) расположены в желудочно-поджелудочной связке.

• Лимфатическими узлами второго порядка для

органов верхнего этажа брюшной полости являются чревные лимфатические узлы (nodi lymphatici coeliacae).

12 11 10 9 8

Рис. 11-39. Кровоотток от желудка.1 — панкреатодуоденальные вены, 2— воротная вена (v. portae), 3— печёночная вена, 4 — нижняя полая вена, 5 — левая желудочная вена, 6 — селезёночная вена (v. lienalis), 7 — короткие желудочные вены, 8 — левая желудочно-сальниковая вена, 9 — нижняя брыжеечная вена (v. mesenterica inferior), 10 — верхняя брыже­ечная вена (v. mesenterica superior), 11 — правая желудочно-сальниковая вена, 12— правая желудочная вена.

А б

Рис. 11-40. Лимфатические узлы желудка,а — вид спереди, б — пересечена желудочно-ободочная связка, большая кри­визна желудка оттянута кверху; 1 — левые желудочные лимфатические узлы, 2 — правые желудочные лимфатические узлы, 3 — правые желудочно-сальниковые лимфатические узлы, 4 — левые желудочно-сальниковые лимфатические узлы, 5 — желудочно-поджелудочные лимфатические узлы.

Иннервируютжелудок (рис. 11-41)блужда­ющие нервы (пп. vagi) и ветви чревного спле­тения (plexus coeliacus).

• Блуждающие нервы (пп. vagi) несут как пред-
узловые парасимпатические нервные волок­
на от заднего ядра к нервным клеткам, рас­
положенным в интрамуральных сплетениях
желудка, так и чувствительные волокна.

♦ Левый блуждающий нерв проходит по передней поверхности пищевода через пищеводное отверстие диафрагмы, дает ветви к печени и, проходя по передней поверхности желудка вблизи малой кри­визны, отдаёт передние желудочные ветви (rr. gastrici anteriores) ко дну и телу желуд­ка и направляется далее к пилорической части желудка (ветвь Латаржье).

♦ Правый блуждающий нерв, пройдя через пищеводное отверстие диафрагмы по зад­ней стенке пищевода, отдает ветвь к чрев­ному сплетению и по задней стенке желуд­ка также вблизи малой кривизны подходит к пилорической части желудка (правая ветвь Латаржье), попутно отдавая задние желу­дочные ветви (rr. gastrici posteriores) к зад­ней стенке дна и тела желудка.

• Ветви чревного сплетения (plexus coeliacus),
подходящие к желудку по стенкам крове-

носных сосудов, содержат послеузловые сим­патические и чувствительные нервные во­локна.

♦ Предузловые симпатические нервные во­локна от 5-9-го грудных сегментов под­ходят в составе большого внутренностно­го нерва (п. splanchnicus major) к чревным узлам (gangll. coeliaca), принимающим уча­стие в образовании чревного сплетения (plexus coeliacus).

♦ Чувствительные нервные волокна 5—6-го грудных сегментов в составе большого внутренностного нерва (п. splanchnicus major) доходят до чревного сплетения (plexus coeliacus) и вместе с его ветвями доходят до желудка.

Особенности строения желудка у детей

У новорождённых желудок имеет округлую или несколько вытянутую форму, расположен в левой подрёберной области, в большинстве случаев горизонтально, спереди прикрыт ле­вой долей печени, пилорическая часть распо­лагается вблизи сагиттальной плоскости у во­рот печени. В грудном возрасте относительные размеры печени уменьшаются и большая кри­визна с частью передней стенки желудка вы-

рис. 11-41. Иннервация желудка.1 — передний ствол блуждающего нерва (truncus vagalis anterior), 2 — передние желу-дочные ветви (rr. gastrici anteriores), 3 — печёночные ветви (rr. hepatici).

ходит из-под края печени, а к 7 годам устанав­ливаются взаимоотношения, характерные для взрослых.

Врождённый пилоростеноз возникает вслед­ствие гипертрофии мышечной оболочки при­вратника, что проявляется рвотой без приме­си жёлчи у детей раннего возраста. Подлежит хирургическому лечению.

ПЕЧЕНЬ

Печень (hepar) — наиболее крупная железа орга­низма человека, имеет массу около 1200—1500 г, служит важным метаболическим центром. Пе­чень имеет однородную структуру и состоит из печёночных долек. Вся венозная кровь от желудочно-кишечного тракта, содержащая про­дукты всасывания, попадает в синусоиды, сме­шивается с артериальной кровью и, проходя возле гепатоцитов, попадает в центральную и далее в нижнюю полую вену.

Печень выделяет до 1 л жёлчи в день. В со­став жёлчи входят жёлчные пигменты и жёлч­ные соли. Жёлчные пигменты, включая били­рубин и биливердин, образуются в результате разрушения гемоглобина в селезёнке и пече­ни, они придают цвет калу. Жёлчные соли, сформированные из холестерина, способству­ют эмульгированию жиров, таким образом об­легчая их всасывание слизистой оболочкой кишечника. Большинство жёлчных солей по­вторно поглощается слизистой оболочкой и возвращается в печень воротной веной для повторной секреции. Во внутриутробном пе­риоде печень принимает участие в гемопоэзе.

Анатомическое строение печени

У печени различают:

• диафрагмальную поверхность (facies dia-phragmatica) (рис. 11-42);

• нижний край (margo inferior), на котором

имеется вырезка круглой связки (incisura lig. teretis);

• висцеральную поверхность (facies visceralis),

на которой имеются борозды, своим распо­ложением напоминающие букву Н, и раз­деляющие её на четыре доли: ♦ правую (lobus dexter), которую от квадрат­ной доли отделяет ямка жёлчного пузыря (fo