II. РАЗДЕЛ ПО ПРОБЛЕМЕ СТЕНОЗА МИТРАЛЬНОГО ОТВЕРСТИЯ ( СИНДРОМ МИТРАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИИ ).

1. Причины (этиология) митральной обструкции, т.е. болезни её вызывающие и анатомический процесс

Поражения створок клапана, приводящий к затруднению ( препятствию) трансмитрального кровотока из левого предсердия в желудочек в диастолу.

2. Функциональная и структурная перестройка системы кровообращения с объяснением патофизиологических механизмов и патанатомии.

Малый круг

■Большой круг'

1» Затруднен ток крови из ЛП в ЛЖ. в диастолу

2, Увеличение давления в ЛП, его гиперфункция, гипертрофия и дилатация

Зо Пассивная венозная легочная гипертензия

4. Активная артериальная легочная гипертензия из-за рефлекса Китаева

5. Гиперфункция Ш, его гипертрофия и дилатация

6. Уменьшение ударного объема крови ПЖ

3. Клинические симптомы, их патофизиологический механизм (семиотика)

· Одышка

· Сердцебиение

· Кровохарканье

· Перебои сердца

· Боли в области сердца

· Отёки

· Анамнез заболеваний ( ангины, скарлатина, ревматизм)

· Положение больного в постели, «митральное лицо», акроцианоз

· Верхушечный толчок может отсутствовать

· Пресистолическое дрожание в области верхушки сердца

· Видимые или пальпируемые пульсации: сердечный толчок в эпигастрии, во втором межреберье слева у грудины

· Относительная тупость сердца расширена вправо, вверх, абсолютная тупость - вверх, влево

· Расширение сосудистого пучка влево

· Отсутствие талии сердца

· Митральная конфигурация

· I тон на верхушке усилен (хлопающий), трехчленный ритм «перепела»

· Усиление, акцент, расщепление, иногда раздвоение II тона на легочной артерии

· Протодиастолический шум или протомезодиастолический убывающий грубого тембра шум на верхушке после тона открытия митрального клапана, пресистолический шум

· Мерцательная аритмия

4.Данные инструментальных методов исследования.

На ЭКГ зубец Р «митральный», гипертрофия миокарда правого желудочка, может быть мерцание предсердий. На ФКГ : на верхушке увеличение амплитуды I тона, тон открытия митрального клапана, убывающий по амплитуде низкочастотный после тона открытия митрального клапана диастолический шум и нарастающий по амплитуде пресистолический шум; на легочной артерии увеличение амплитуды легочного компонента II тона, его раздвоение. На ЭхоКГ : однонаправленное движение створок митрального клапана в диастолу: диастолический турбулентный ток крови в левом желудочке; площадь открытия митрального клапана меньше 4см².

4.5. УИРС (задание для обязательного письменного ответа в тетради, как итог самостоятельной работы студента.

1. 1. Схематично изобразить нарушение гемодинамики и структурной перестройки камер сердца при недостаточности митрального клапана и стенозе левого атрио-вентрикулярного отверстия.

2. Нарисовать конфигурации сердца при указанных пороках с указанием измененных отделов сердца.

3. Обозначить главные (основные) клинические признаки (жалобы, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) в верификации синдромов: а) митральной регургитации; б) митральной обструкции.

4.6. Обучающие ситуационные задачи:

В отделение поступил больной С., 32 лет, слесарь.

ЖАЛОБЫ. На одышку в покое, усиливающуюся при физическом напряжении, на приступы удушья по ночам;

на кашель с мокротой, в которой имеются прожилки крови;

на боли в области верхушки сердца без иррадиации, не купирующиеся после приема нитроглицерина;

на отеки ног.

АНАМНЕЗ. В детстве часто болел ангинами. В 16-летнем возрасте появились боли и припухлость суставов, высокая температура. Лечился в стационаре в течение 2 месяцев.

Через 4 года появилась одышка, сначала при физическом напряжении, а затем через 3 года и в покое, боли в области сердца. Два года назад впервые заметил появление иногда отеков ног, беспокоил кашель, вдруг иногда кровохарканье. Один месяц назад состояние ухудшилось после насморка и кашля через 1 неделю: появились приступы удушья по ночам, усилилась одышка и отеки ног.

ОСМОТР. Состояние средней тяжести. Положение в постели с приподнятым головным концом.

Отмечаются значительный акроцианоз, отеки голеней и стоп.

Набухание шейных вен, увеличение печени. Выявлен также правосторонний гидроторакс (клинически). Имеется сердечный толчок, диастолическое дрожание на верхушке.

4.7. Тестовые вопросы для самоконтроля подготовки к занятию

1. 1. Какая наиболее вероятная причина заболевания?

А) Коронарная недостаточность

Б) Поражение сердца ревматической этиологии

В) Синдром артериальной гипертензии

1. С каким аускультативным феноменом ассоциирует диастолическое дрожание в месте верхушечного толчка?

А) Систолический шум

Б) Диастолический шум

В) Шум трения перикарда

1. Определите ведущий клинический синдром возможного поражения митрального клапана?

А) Митральная обструкция

Б) Митральная регургитация