ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ

Нормальный тазобедренный сустав имеет полушаровидную форму, две трети головки бедренной кости покрыты вертлужной впадиной. Пра­вильное концентрическое вставление головки бедра в вертлужную впа­дину обеспечено расположением головки по отношению к диафизу бед­ренной кости и впадине. Обширная подвижность в тазобедренном суста­ве выравнивает особенности анатомического строения тазобедренного комплекса. Переднее отклонение головки бедра от фронтальной плоско­сти может в известной степени компенсироваться внутренним активным поворотом ноги, что видно по походке с носками, обращенными внутрь. При заднем отклонении головки от фронтальной плоскости носки при ходьбе отклоняются кнаружи.

Шеечно-диафизарным углом (инклинацня шейки бедра) называют угол пересечения продольной оси диафиза с осью шейки бедра. Существуют возрастные половые и индивидуальные разли­чия в величине нормального шеечно диафизарного угла. В младенческом и раннем детском возрасте он больше, чем у взрослых, у взрослых боль­ше, чем у престарелых. Возрастные колебания угла составляют 20—25° (144° у маленьких детей, 120° у стариков). В среднем нормальный шеечно-диафизарный угол равен у взрослых 126—-130°.

Если шеечно-диафизарный угол меньше среднего угла, соответствую­щего возрасту, то такое состояние называют варусной деформацией шей­ки—соха vara, если он более среднего угла—вальгусной деформа­цией — соха valga. Уменьшение инклинации шейки бедра может быть врожденным (соха vara congenita) и приобретенным (соха vara aеquisita).

Рис 308 Развитие младенческой (врожденной) соха vara epiphysialis.

Врожденное уменьшение шеечно-диафиэарного угла (варусная деформация — соха vara congenita) может быть первичной изолированной врожденной деформацией или сочетаться с другими врожденными пороками, особенно с недоразвитием бедренной кости. Врожденная соха vara может быть также вторичной, например, когда она возникает в связи с хондродистрофией. Некоторые авторы рекомендуют называть врожденное уменьшение шеечно диафизарного угла шеечной или младенческой варусной деформацией (соха vara cervicalis infantilica) ввиду того, что во многих случаях трудно доказать врожденный ее характер (Мегсег Rang, 1969). В типичных случаях рентгенологически обнаруживается ряд характерных при­знаков, хотя они не обязательны для каждого больного. Наиболее распространены: треугольный фрагмент в нижней части шейки, деформация вертлужной впадины, увеличение размера, особенно в высоту, большого вертела (рис. 308).

Поражения, обусловливающие развитие приобретенных форм уменьшения шеечно-диафизарного угла (соха vara acquisita), могут иметь различную анатомическую локализацию — в головке (соха vara capitalis), под головкой, в зоне эпифизарной пластинки роста (соха vara epiphysialis), на протяжении шейки бедра (соха vara cervicalis), в меж-

Ряс. 309. Различные локализации варусиой деформации проксимального конца бедра: а—соха vara capitalis, б—с. V. epiphysialis, в—с.v. cеrvicalis, г—с. v. trochanterica, а—с. v. Diaphysariа.

вертельной области (соха vara trochanterica) и в подвертельной области, и пределах диафиза (соха vara subtrochanterica, diaphysaria) (рис. 309). Деформация может возникать в любом возрасте—в детском, зрелом и старческом. Причины возникновения приобретенных форм варусной де­формации различны:

1. Соха vara capitalis (соха plana): а) деформирующий остеохондроз тазобедренного сустава — болезнь Perthes (детский возраст); б) деструирующий артрит (пиогенный, туберкулезный), артропатии (спинная су­хотка), травматический—аваскулярный некроз головки (детский зре­лый возраст).

2. Соха vara epiphysialis: а) идиопатический эпифизиолиз (подрост­ковый); б) травматический эпифизиолиз (подростковый, юношеский).

3. Соха vara cervicalis: а) болезни минерального обмена—рахит, остеомалация (различный возраст); б) деструирующие заболевания (ту­беркулез, остеомиелит); в) чрезмерная механическая нагрузка; г) не­правильно сросшиеся переломы.

4. Соха vara trochanterica: а) деструирующие заболевания (см. вы­ше) ; б) неправильно сросшиеся переломы.

5. Соха vara subtrochanterica, diaphysaria: а) фиброзная дисплазия — синдром Albright, болезнь Paget (средний и пожилой возраст); б) не­правильно сросшиеся переломы.

Увеличение шеечно-диафизарного угла (соха valga) возникает, как правило, в детском возрасте путем перестройки (разрушения старой ко­сти и образования новой), выравнивающей инклинацию шейки. Причи­нами перестройки могут быть отсроченная нагрузка, например при за­поздалом начале хождения ребенка, длительный постельный режим в период интенсивного роста, нарушение мышечного баланса, плоская вер-тлужная впадина, меняющая нормальные условия статической нагруз­ки, неправильно сросшиеся переломы.

Угол торсии головки — отклонение проксимального конца бедренной кости вместе с головкой кпереди от фронтальной плос­кости (транскондилярной плоскости) — антеторсия. Реже проксимальный конец бедра отклонен кзади — ретроторсия. В нормальных условиях существуют большие индивидуальные колебания величины и направления угла торсии. У взрослых головка обычно отвернута кпере­ди, вентралько от транскондилярной плоскости, т. е. имеется антетор­сия; угол антеторсии равен в среднем +12°. У маленьких детей он боль­ше и равен в среднем +30°; с возрастом угол постепенно уменьшается. Встречается иногда как нормальное явление ретроторсия, угол которой может достигать —25°. (Переднее отклонение, антеторсия, обозначает­ся знаком плюс; ретроторсия — знаком минус). При увеличении угла ан­теторсии концентрическое вставление головки бедренной кости в вертлужную впадину достигается активной внутренней ротацией ноги. Увели­ченная антеторсия часто наблюдается при врожденном вывихе бедра, при котором она может сочетаться с вальгусной деформацией шейки и плоской вертлужпой впадиной.

Ацетабулярная дисплазия — мелкая, как блюдечко, вертлужная впадина охватывает меньше половины головки бедра, занимаю­щей концентрическое положение в суставе. Степень уплощения впадины бывает различной. Под врожденной дисплазией тазобедренного сустава понимают общее недоразвитие всего сустава. Чтобы подчеркнуть особое значение в патологии врожденного вывиха бедра уплощения впадины, такое состояние иногда несколько условно называют ацетабулярной дис­плазией. Нормальную вертлужную впадину образно сравнивают с по­ловиной апельсина, подчеркивая этим полушаровидную ее форму. В от­личие от нормальной впадины плоскую впадину сравнивают с половиной лимона.

Вывихивающийся вальгированный сустав (соха valga luxans) — один из исходов врожденного предвывиха или вы­виха, когда после вправления (спонтанного, лечебного) не наступает восстановления тазобедренного сустава до нормы. Изменения склады­ваются из вальгусной деформации и антеторсии проксимального конца бедренной кости и недоразвитой, плоской, вертлужной впадины. Голов­ка бедра располагается эксцентрично, сдвинута в краниальном направле­нии. Клинически сустав неустойчив и мало спорен.

Большой тазобедренный сустав (соха magna)—де­формированный, разросшийся до очень больших размеров сустав. Плос­кая, расширенная при подвывихе вертлужная впадина в период роста и развития ребенка оказывает формирующее влияние на расположенную внутри впадины головку. Вследствие этого головка, копирующая форму плоской впадины, развивается до размеров, в два-три раза превышаю­щих нормальную ее величину. Морфологический диагноз деформирован­ного тазобедренного сустава формулируется таким образом: врожденный подвывих, вальгусная деформация большой головки (subluxatio coхае cong., соха valga et magna). Такое состояние предшествует разви­тию деформирующего коксартроза.

Продавливание вертлужной впадины, протрузия впадины (protrusio acetabuli). Под влиянием различных при­чин дно вертлужной впадины, не выдерживая давления головки, продав­ливается в полость таза. Продавливание может возникуть в результате рахита, коксартроза, как проявление инволютивных изменений при остеопорозе престарелых. На рентгенограмме выпячивание дна впадины обна­руживается над пограничной линией таза (linea terminalis pelvis), вслед­ствие чего контуры «слезы» Kohler деформируются или полностью исчезают. Описанные изменения развиваются, вероятно, на почве наслед­ственного предрасположения; протрузия обычно бывает семейной, дву­сторонней, особенно частой у женщин. Деформация известна также под названием таза Otto—Chroback, коксартротического таза, артрокатадиза (arthrokatadysis). В противоположность продавливанию вертлужной впа­дины может наблюдаться утолщение дна впадины, которое разрастает­ся со стороны таза. Наблюдается утолщение дна впадины при первич­ном хроническом артрите тазобедренного сустава, при болезни Paget и др.

Почти каждое из известных заболеваний костей и суставов может обусловить поражение тазобедренного сустава. Распознавание заболе­вания, если проведено тщательное исследование больного, обычно труд­ностей не представляет. Известные диагностические затруднения возни­кают в ранних стадиях некоторых заболеваний, начальные симптомы которых могут быть неясными. В большинстве таких случаев диагноз может быть поставлен только после рентгенологического исследования.

В каждой возрастной группе берут начало определенные, типичные для данного возраста заболевания тазобедренного сустава.

В младенческом возрасте наблюдаются: 1) врожденный вывих бедра; 2) острый гнойный остеоартрит (эпифизарный остеомиелит); 3) послед­ствия родового эпифизиолиза.

Для детей, включая подростков, характерны: 1) преходящий синовит; 2) болезнь Perthes; 3) соха vara врожденная и приобретенная; 4) ту­беркулезный коксит (редко).

У взрослых, особенно у пожилых людей, возможен остеоартроз (коксартроз). Другие заболевания встречаются реже.

Рис. 310 Расширение суставной щели в тазобедренном суставе при выпоте вследствие коксита. Скиаграмма.

Врожденный вывих бедра у младенца, так называемый предвывих, лишен бросающихся в глаза симптомов. Заподозрить его можно только при указаниях матери на наличие аналогичного заболевания у нее самой или у родственников, особенно если младенец родился в тазовом предлежании. Сопутствующие врожденному предвывиху другие изменения на­столько слабо выражены, что обнаружить и оценить их значение может только специалист. Раннее выявление врожденного предвывиха поэтому возможно при систематическом целенаправленном исследовании ново­рожденных. В первые дни и недели жизни младенца диагноз врожден­ного предвывиха устанавливают по наличию положительного симптома соскальзывания (Маркс, 1934).

Рост и развитие младенца обусловливают смену симптомов врожден­ного предвывиха. Через две-четыре недели после рождения в клини­ческой картине спонтанно не вправившегося врожденного предвывиха начинает преобладать развивающаяся приводящая контрактура тазо­бедренных суставов, предвывих превращается в вывих, симптом соскаль­зывания сменяется симптомом ограничения отведения ножек в тазобед­ренных суставах.

Эпифизарный остеомиелит. В первые дни и недели жиз­ни острый гнойный остеоартрит легко обнаружить; он проявляет себя резко выраженными симптомами — беспокойством младенца, лихора­дочным состоянием и вынужденным положением ножки. Больная ножка согнута в тазобедренном суставе и отведена. Попытка устранить вынуж­денное положение ножки встречает противодействие младенца.

Родовой эпифизеолиз головки бедренной кости также хорошо заметен; повернутая кнаружи ножка младенца в первые 7—10 дней после повреждения неподвижна. Младенец родился с по­мощью оперативного родоразрешения — поворота на ножку и ведущий роды ощущал момент наступившего повреждения.

В позднем младенческом возрасте, к году жизни причинами обраще­ния к врачу могут быть задержка начала ходьбы, необычные особенно­сти походки и хромота. Нормального срока, когда ребенок должен на­чать ходить, не существует. Индивидуальные различия значительны и здоровый ребенок может начать ходить в возрасте между 10 и 18 месяца­ми жизни. Запаздывание необязательно является признаком физическо­го недостатка или умственной отсталости.

Причинами запаздывания начала ходьбы могут быть: врожденный вывих бедра, врожденная гипоплазия головки и шейки бедренной кости, последствия родового эпифизеолиза, спастический парез нижних конеч­ностей. Поэтому прежде чем признать ребенка, не начавшего ходигь в 11 месяцев жизни, здоровым, необходимо исключить свойственные воз­расту заболевания тазобедренного сустава. Особенно важно вовремя определить у ребенка врожденный вывих бедра, так как прогноз лече­ния связан с возрастом, в котором оно начато.

Спастический парез обусловливает, как правило, затрудне­ния и отсрочку начала хождения; его не трудно распознать. В первые три месяца жизни у младенца не обнаруживается заметных отклонений, если только нет больших умственных дефектов и общей задержки раз­вития. Лишь иногда можно заметить ненормальные движения конечно­стей, тугоподвижность одной или обеих ног и спастическое сопротивле­ние при попытках производить ими пассивные движения.

После начала хождения обращает на себя внимание некрасивая по­ходка ребенка с перекрещиванием колен или с обращенными внутрь носками.

Хромота в раннем детском возрасте после начала ходьбы всегда па­тологична. Двусторонние изменения в тазобедренных суставах могут маскировать хромоту и создавать впечатление неустановившейся поход­ки ребенка.

Обычной причиной хромоты в раннем детском возрасте (при отсут­ствии перенесенного лихорадочного заболевания и болей) является вро­жденный вывих бедра, редко соха vara, при наличии болей ревматоидный артрит (болезнь Still), временно поразивший один или оба тазобед­ренных сустава, очень редко туберкулезный коксит и преходящий синовит.

В детском и подростковом возрасте ранними симптомами заболева­ния тазобедренного сустава независимо от причины являются боли и хромота. Каждый ребенок с такими симптомами должен быть тщатель­но и всесторонне клинически исследован и. если будут выявлены какие-либо положительные симптомы, подвергнуть рентенографии.Ранними физикальными симптомами заболевания тазобедренного су­става у детей и подростковбудут ограничение движений в суставе, спазм мышц, регулирующих в нем подвижность, иногда сп азм передних брюшных мышц Рефлекторный мышечный спазм, блокирующий движения в тазобедренном суставе, появляется каждый раз, когда сустав раздражен воспалительным процессом инфекционного или травматического харак­тера. Ограничение движении может быть так слабо выражено, а мышеч­ный спазм в ранней стадии заболевания бывает таким легким, что вы­явить их можно только специальными приемами (см. ниже). Рефлектор­ный мышечный спазм, ограничивающий подвижность в суставе, может быть временным, но в том, что он действительно является преходящим, нельзя быть уверенным до тех пор, пока он не исчезнет. Ранние признаки и симптомы сходны или даже одинаковы при преходящем синовите, ту­беркулезе, болезни Perthes и детской соха vага. При всех этих заболеваниях, исключая юношес­кую форму соха vara, рентгенологическое иссле­дование ранней стадии заболевания может ока­заться безрезультатным. Отрицательные данные рентгенологического исследования при положи­тельных клинических симптомах не дают, однако, права исключить серьезное органическое заболевание и только время мо­жет показать, что беспокойство было не напрасным

Преходящий синовит (неспецифический синовит частая причина хромоты у детей, довольно обычная у мальчиков в возрасте от трех до десяти лет. Иногда синовит появляется после острой респираторной инфекции, но имеется ли причинная связь между этими заболеваниями— не известно. Возникает неспецифический синовит так же после повреждений, но в большинстве случаев он начинается спон­танно и связать его с какими-нибудь предшествовавшими заболевания ми невозможно Вначале ребенок жалуется на боли в коленном суставе, позднее он начинает правильно их локализовать. Лихорадочное состоя­ние наблюдается не всегда, чаще заболевание протекает при нормаль­ной температуре, лейкоцитоз не повышен, РОЭ ускорена. Движения в тазобедренном суставе концентрически ограничены, пассивные движения очень болезненны, нога фиксирована рефлекторной контракгурой в положении приведения и сгибания. Рентгенологически костных изменений нет. но на хороших передне-задних снимках иногда заметно расширение суставной щели (рис 310). Длится заболевание около двух недель. Неко­торые связывают неспецифический синовит тазобедренного сустава с начальными проявлениями болезни Perthes (Valderama, 1963).

Деформирующий детский остеохондроз, эпифизарный асептический некроз тазобедренного сустава (болезнь Perthes, Legg, Calve, osteochondrosis deforemans Juvenilis, coxa plana)—заболевание головки бедренный кости у детей, при котором по неизвестным причинам ядро окостенения эпифиза подвергается аваскулярному некрозу. После резорбции омертвевшей кости она замещается новообразованной костью, причем головка в процессе перестройки деформируется. Ишемический некроз эпифиза головки с последующим замещением может длиться до стабилизациипроцесса от двух до шести лет. Процесс принято делить на три активных периода и четвертый неактивный—статически измененного сустава. Рентгенологический индекс головки всегда уменьшен.

Мальчики в возрасте от трех до десяти лет заболевают чаще дево­чек (4:1) Обычно поражается один сустав. При двустороннем пораже­нии заболевание является одним из проявлений хондродистрофии и мно­жественной эпифизарной дисплазии. Ишемический некроз эпифиза очень распространен у кретинов.

Клинические признаки болезни Perthes — перемежающаяся хромота, позднее делающаяся стойкой, боли, иррадиирующие в колено, небольшая сгибательная контрактура в тазобедренном суставе (10—20°). Подвиж- ность в тазобедренном суставе, особенно отведение и внутренняя рота­ция, ограничена; отведение резче всего ограничено при согнутом (до угла 90°) тазобедренном суставе.

Варусная деформация шейки бедра детского возраста, детская кокса вара (соха vara cervicalis infanti1iса (с о п g е п i t a?)). Заболевание редко распознается раньше четырехлетнего возраста потому, что деформация у маленьких детей не резко выражена и мало отражается на шаткой походке ребенка. При двустороннем заболевании походка может симулировать врожденный вы­вих бедра. Таз расширен, большой вертел расположен выше линии Roser - Nelaton, отведение и внутренняя ротация в тазобедренных суста­вах ограничены.

Эпифизарная варусная деформация подростков (соха vara epiphysialis adolescentium (acquisita)) возникает в период усиленного роста подростка, в возрасте от 10 до 17 лет до наступления синостозирования эпифиза. Степень смещения бывает различной—на одну четверть диаметра шейки, половину, редко на целый диаметр с потерей контакта шейки с головкой. У мальчиков за­болевание встречается чаще, чем у девочек. Два типа телосложения предрасположены к заболеванию 1) ожиревшие мальчики подростки с ясными признаками синдрома Frohlich (dystrophia adiposogenitalis), не­доразвитием полового члена и яичек (synismus) и девочки-подростки с задержкой развития молочных желез, растительности на лобке и подмышками (gynismus) и 2) худые, ослабленные, быстро растущие девочки. Причиной заболевания является, по видимому, временная эндокринная дисфункция, в первом случае диэнцефально гипопитуитарная стигмати­зация, во втором — гипогонадная стигматизация.

Боли, отдающие во внутреннюю поверхность колена, являются ран­ним симптомом соха vara подростков. При усилении болей возникает мышечный спазм, хромота и ограничение отведения в тазобедренных су­ставах. Деформация может ограничиться небольшой степенью развития, особенно если рано начато лечение, но может неудержимо прогрессиро­вать. Длительность заболевания от появления первых симптомов до си- ностозирования эпифиза с шейкой около 18 месяцев. Синостозирование эпифиза в смещенном положении имеет плохой прогноз — хромота и де­формация остаются, в зрелом возрасте развивается деформирующий остеоартроз тазобедренного сустава.

Деформирующий остеоартроз, гипертрофический остеоартрит (ostеоarthгоsis deformans; osteoarthritis hypertrophica, coxarthrosis) —прогрессирующее структурное и функциональное изнашивание сустава с признаками восстановления путем внешней пролиферации (Aegerter, Kirkpatrick, 1963).

Дегенеративный процесс проявляется как заболевание тазобедренного сустава взрослых и пожилых, представляя собой частное проявление об­щего феномена постарения, ускоренного различными причинами, нару­шающими конгруэнтность суставных поверхностей. Самая частая причи­на коксартроза—врожденный подвывих бедра; около 20% всех дегене­ративных артрозов тазобедренного сустава обусловлено врожденным подвывихом. Другими причинами, ускоряющими изнашивание, являются переломы таза, включающие вертлужную впадину, центральные вывихи бедра, аваскулярный некроз головки после шеечных переломов и трав­матических вывихов, увеличение и уменьшение шеечно-диафизарного угла (соха vara, valga), нарушающие конгруэнтность, протрузия вертлужной впадины, ревматоидный артрит и последствия инфекционных процессов в составе.

Приблизительно в половине всех случаев не удается связать причину остеоартроза тазобедренного сустава с каким-либо поражением, пред­шествовавшим его развитию—это так называемые идиопатические деформирующие остеоартрозы (деформирующие коксартрозы).

Симптомы деформирующего остеоартроза — боли, тугоподвижность в суставе, деформация. Преобладание того или иного симптома варьиру­ет. Одни больные жалуются на сильные боли при почти нормальной по­движности сустава; другие имеют значительную деформацию, но слабые боли, их беспокоит главным образом ограничение движений в суставе, трудности в выполнении специальных движений, например зашнуровывание ботинок, вставание со стула. Боли ухудшаются после бездеятель­ности и имеют склонность уменьшаться после «разминки», когда сустав «разогрет» активностью. Они усиливаются при длительных упражнениях и утомлении, ослабляются после отдыха. Рентгенологические призна­ки а) сужение суставной щели, особенно в зоне, несущей нагрузку, б) изменение структуры кости (склероз, кистообразование), в) новооб­разование кости в областях, не подвергающихся давлению. Больные де­формирующим артрозом пожилого возраста составляют самую большую группу среди ортопедических заболеваний этой локализации.

Из редко встречающихся в настоящее время заболеваний тазобедрен­ного сустава нужно упомянуть туберкулез тазобедренного сустава — в прежнее время начинался преимущественно в раннем детском возрасте. В настоящее время туберкулезный коксит изредка встречается у взрос­лых Ранними симптомами туберкулезного коксита являются хромота и боли. Начало заболевания медленное, боли,. иррадиирующие в коленный сустав, нарастают постепенно. Из движений особенно заметно ограниче ны в ранней стадии заболевания ротация в разогнутом положении (рис. 311) и отведение в положении сгибания тазобедренного сустава (сим­птомом ножниц, рис. 312). При прогрессировании процесса делается за­метной корневая атрофия ноги, подвижность ограничивается во всех на­правлениях — концентрически; рентгенологически — распространенный остеопороз и изолированные очаги костной деструкции.

Расслаивающий остеохондрит, болезнь Кonig (оsteochondritis dissecans) —эпифизарный ишемический некроз с омертвением в области эпифиза сегмента субхондральной губчатой кости. Расслаивающий остеохондрит может наступить в любом возрасте, чаще всего от 15 до 25 лет. Заболевание бывает иногда бессимптомным и обнаруживается случайно на рентгенограмме, сделанной по другому поводу. Чаще же он протекает с болями то слабыми, то более сильны­ми. Начало может быть внезапным или медленным Подвижность в су­ставе мало ограничена, атрофия обычно отчетливо выражена. В неко­торых случаях отделившийся костно-хрящевой фрагмент служит причи­ной повторных ущемлений, сопровождающихся выпотом в суставе. В тазобедренном суставе расслаивающий остеохондрит встречается сравнительно редко, демаркируемая область располагается в верхнем полюсе головки.

Продавливание вертлужной впадины (protrusio асеtаЬu1i). Ограничение движений в суставе и неудобства развива­ются медленно, в течение многих лет. Особенно нарушены отведение и

Рис. 311. Исследование вращательных движений в тазобедренном суставе при разогну­той ноге — иаиболее щадящий метод определения в нем подвижности.

ротация в тазобедренном суставе. Если изменения вертлужной впадины наслаиваются на ревматоидный артрит, то появляются умеренные мест­ные боли. В конечной стадии заболевание заканчивается обычно анки­лозом.

Надо помнить, что изменения тазобедренных суставов могут быть проявлением общего заболевания скелета.

Множественная эпифизарная дисплазия (dysplasia multiplex epiphysialis). Рентгенологические изменения в тазобедренных суставах очень похожи на болезнь Perthes. Заболевание представляет собой врожденное расстройство роста и окостенения эпи­физов конечностей. Оно редко обращает на себя внимание врачей до тех пор, пока ребенок не начнет ходить. Раскачивающаяся походка, корот­кие и толстые пальцы на руках и ногах — типичные признаки эпифизарной дисплазии. Позвоночник при эпифизарной дисплазии не изменен, низ­кий рост больного обусловлен, как и при ахондроплазии, карликовостью конечностей, а не туловища.

При хондроостеодистрофии (болезнь Morquio) проксимальный конец бедренной кости деформирован, нередко имеется под­вывих в тазобедренном суставе, вертлужная впадина глубокая, округ­лой формы. При ахондроплазии вертлужная впадина также углублена, но в отличие от хондроостеодистрофии крыша впадины бывает не круг­лая, а плоская, расположенная горизонтально.

При гаргоилизме (болезнь Hurler) на фоне общих зна­чительных изменений скелета, особенно верхних конечностей, форма та­зобедренных суставов мало нарушена—вертлужные впадины плоскде, шеечно-диафизарный угол бедренной кости увеличен (соха valga), крылья подвздошных костей широко раздвинуты.

Аваскулярный некроз головки бедра при ретикулоэндотелиозе (болезни Gaucher) вызывает коллапс головки, напоминаю­щий местные формы ишемического некроза.

Рис.312. Исследование отведения в тазобедренных суставах при согнутых ногах. Симптом ножниц дает возможность определить раннюю фазу развивающейся болевой контрактуры.

Диагноз перечисленных общих заболеваний вытекает из полного кли­нического исследования больного, в котором патологические изменения тазобедренных суставов не играют ведущей роли в клинической картине-болезни. Все же в некоторых случаях отправными данными могут ока­заться измененные тазобедренные суставы.

Параартикулярные заболевания тазобедренного сустава не многочис­ленны, но с ними приходится считаться при исследовании больного.

Острый кальциноз ягодичных мышц (myositiscalсагеа acuta) протекает с постоянным нарастанием явлений в тече­ние одного двух дней — сильных болей в ягодичной области, вызываю­щих хромоту и ощущение неустойчивости в тазобедренном суставе. Кальциноз появляется в средней или в малой ягодичной мышце, возни­кает он или спонтанно или после повреждений, например внутримышеч­ных инъекций. Больной при ощупывании над большим вертелом и поза­ди него ощущает острую местную болезненность. Иногда при этом температура тела повышена, имеются лейкоцитоз и ускоренная РОЭ. При отсутствии лечения боли постепенно утихают от постельного режима и тепла (как и при остром обызвествлении надостной мышцы надплечья).

Бурснты. В ягодичной области большое количество сумок, но кли­ническое значение имеют из них три: 1) глубокая сумка большого вер­тела (bursa trochantenca profunda), 2) подвздошная (bursa iliopsoas, iliopectinea), 3) седалищная (bursa ischiadica) (рис 313).

Рис. 313. Сумки области тазобедренного сустава, наи­более часто поражаемые воспалительным процессом Объяснение в тексте.

Глубокая сумка большого вертела лежит между передним краем большой ягодичной мышцы и задненаружной областью большого вертела. Сумка может быть вовлечена в процесс при туберкулезном (или ином) поражении большо­го вертела (вторичный туберкулезный бурсит). Может наблюдаться первичное поражение сумки с переходом его на прилегающую к сум­ке поверхность большого вертела. При выпоте исчезает западение, лежащее позади вертел. Распространяется бурсит под широкой фасци­ей бедра. Нога устанавливается в положение отведения и наружной ротации. Попытка пассивного сгибания и внутрен­ней ротации в тазобедренном суставе вызывает боли. Подвздошная сум­ка лежит между сухожилием подвздошно-поясничной мышцы (m. iliopsoas) и горизонтальной ветвью лонной кости, впереди капсулы тазобед­ренного сустава. Увеличение сумки может создавать известные трудности при исследовании заболевания тазобедренного сустава; под пупартовой связкой при воспалении сумки появляется в треугольнике Скарпа хорошо очерченная припухлость с основанием, обращенным к складке. Бурсит бывает часто связан с остеоартритом тазобедренного сустава. Пассивное сгибание, внутренняя ротация и переразгибание болезненны.

Седалищная сумка располагается позади большой ягодичной мыш­цы Согнутое положение ноги в тазобедренном суставе делает седалищ­ный бугор и сумку доступными ощупыванию. При ощупывании больной ощущает местную болезненность при надавливании на сумку, иногда при этом появляются отраженные боли, иррадиирующие по задней по­верхности ноги, по ходу задних мышц бедра (двуглавой, полусухожильной, пулоперепончатой).

Щелкающий тазобедренный сустав — не редкое состоя­ние, наблюдающееся чаще у женщин, чем у мужчин. Активное сгибание бедра при внутренней ротации сопровождается слышимым и осязаемым щелкающим шумом и толчком, иногда двусторонним. Щелкание обуслов лено соскальзыванием уплотненной широкой фасции бедра (tractus iliotibialis) через большой вертел. Изредка шумы возникают при каждом шаге больного, создавая известные неудобства. Щелкание редко можно вызвать пассивным движением ноги.