ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ДЕФОРМАЦИЯХ И ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Изменение контуров луче-запястья может проявляться: 1) в наруше­нии нормального соотношения осей кисти и предплечья; 2) в утрате нор­мальных очертаний при детальном осмотре.

Нормальные отношения кисти и предплечья могут изменяться при врожденных деформациях, в результате переломов со смещением, при вывихах кисти и педко после воспалительных заболеваний и поврежде­ний, сопровождающихся нарушением линии роста.

Из врожденных деформаций необходимо отметить наиболее часто встречающуюся отведенную кисть (manus valga) при врожденном де-

Рис. 293. Деформация руки (manus valga) при врож­денном отсутствии лучевой кости.

Рис. 294. Вилкообразная деформация руки при экстензионном переломе в типичном месте.

фекте лучевой кости (рис. 293); обратное положение—приведенная кисть (manus vara) —характерно для деформации Madelung. В случае перелома луча в типичном месте со смещением кисть отклоняется к тылу при экстензионных переломах (вилкообразное положение кисти, рис. 294) или в ладонную сторону при флексионных переломах (рис. 295), одновременно смещаясь во фронтальной плоскости. Как пра­вило, при обоих видах переломов смещение во фронтальной плоскости всегда направлено в радиальную сторону, вследствие чего кисть прини­мает отведенное положение (manus valga traumatica) (рис. 296). Смещение

Рис. 295. Ладонное смещение кисти при флексионном переломе луча в типичном месте.

это легко обнаруживается сопоставлением оси кисти и предплечья или сравнением высоты стояния обоих шиловидных отростков, утрачи­вающих нормальное расположение (рис. 297).

При некоторых видах параличей кисть, не изменяя отношения своей оси к предплечью, принимает вынужденное положение.

Рис. 296. Радиальное смещение кисти при переломе луча в типичном месте. Ось кисти смещена в лучевую сторону по сравнению с осью предплечья.

Рис. 297. Нарушение в расположении шиловидных отростков при переломе луча в типичном месте. Шиловидный отросток луча проксимальнее шило­видного отростка локтевой кости.

Висячая кисть—manus pendula (см. рис. 145) типична для паралича лучевого нерва при повреждении на его протяжении или для нижнего паралича плечевого сплетения при повреждении восьмого шейного и пер­вого грудного нервных корешков. Приподнятая кисть — manus erecta (рис. 298) типична для паралича сгибателей кисти, наблюдаемого чаще всего при последствиях детского спинномозгового паралича, а также врожденного вывиха в луче-запястном суставе.

Конфигурация луче-запястного сустава меняется в деталях при пе­речисленных врожденных и приобретенных деформациях одновременно с нарушением оси. При врожденной отведенной кисти (manus valga сопgenita) над луче-запястьем резко выдается с тыла головка локтевой ко­сти. Экстензионный перелом луча в типичном месте сопровождается одновременной деформацией в области луче-

Рис. 298. Приподнятая кисть при параличе сгиба­телей кисти.

запястного сустава. Головка локтевой кости, в нормальных условиях выдающаяся к тылу, при пере­ломе оказывается погруженной в мягкие ткани; над тыльной же поверх­ностью появляется возвышение, соответствующее смещенному к тылу ди-стальному фрагменту луча. При травматических выви­хах запястья в тыльную сто­року ступенеобразное сме­щение кисти расположено днстальнее, чем при перело­мах в этой области (рис. 299). Все свежие травмати­ческие повреждения сопро­вождаются значительным кровоизлиянием в сустав и в окружающие ткани, вследст­вие чего детали контуров сглаживаются. Такие крово­излияния могут значительно затруднять распознавание многочисленных повреждений в области луче-запястного сустава. Среди последних необ­ходимо выделить переломы дистального конца луча (переломы тыльного края луча, переломы ладонного края луча, продольные переломы полу­лунной суставной поверхности луча, переломы шиловидного отростка, переломы и вывихи первого ряда костей запястья). Так как эти многочис­ленные повреждения трудно бывает отличить друг от друга, следует в случаях повреждений луче-запястного сустава прибегать к рентгеногра­фии. Применение рентгеновского метода исследования может своевре­менно предупредить ряд ошибок, обнаруживаемых иногда слишком поздно.

Острые воспалительные процессы луче-запястного сустава сопро­вождаются значительной припухлостью тыльной поверхности радиокар-пального сочленения и всей кисти. Распознаванию очага поражения спо­собствует методическое изолированное давление и выявление наиболее болезненных мест, а также исследование функции. Исследуются от­дельно движения в луче-запястном суставе при полном выключении дви­жений пальцев, затем поочередно каждый палец. Резкая болезненность при одном из перечисленных движений позволяет, особенно в свежих случаях, ориентироваться более точно. В запущенных случаях распро­страненной флегмоны эти приемы утрачивают свою ценность.

Рис. 299. Вывих кисти в тылу.

Рис. 300. Туберкулез луче-запястаого су­става.

Хронические воспалительные процессы луче-запястного сустава со­провождаются обычно более или менее ограниченной веретенообразной припухлостью этого отдела. Область пясти и пальцев может иметь в этих случаях нормальные очертания (рис. 300).

Луче-запястаый сустав ощупывается по общим правилам пальпации. Благодаря поверхностному расположению костных элементов в этой области переломы могут быть обнаружены путем изолированной паль­пации концом пальца по тылу предплечья. Этим способом всегда удается определить ограниченную болезненность, соответствующую расположе­нию линии перелома. При значительных смещениях можно прощупать смещенные фрагменты в виде ступеньки вблизи сустава (при переломах в типичном месте). Следует иметь в виду, что если перелом луча в ти­пичном месте сопровождается радиальным смещением кисти, то в этом случае шиловидный отросток локтевой кости всегда оказывается оторванным, без отрыва шиловидного отростка радиальное смещение кисти возникнуть не может. В том, что шиловидный отросток оторван, легко убедиться, ощупывая эту область.

Для диагностики переломов с незначительными смещениями, изоли­рованных краевых переломов, а также вывихов и переломов костей за­пястья пользуются определением болезненности, ограниченной местом повреждения. При отсутствии видимой деформации необходимо помимо установления болезненности проводить рентгенологическое исследование.

Хронический воспалительный процесс проявляется в луче-запястном суставе болезненностью при давлении на измененную сумку и выпотом. Прощупать луче-запястный сустав с ладонной стороны невозможно, поэтому используют тыльную сторону. Но и с тыльной стороны сухожи­лия, лежащие поверх сустава, мешают прощупать капсулу сустава и об­наружить в ней выпот. Лучше всего припухший сустав прощупывать дистальнее головки локтевой кости, затем дистальнее бугорка Lisler и через «анатомическую табакерку». Во время ощупывания кисть должна быть пронирована и установлена в оси предплечья, мышцы расслаблены. При исследовании ощупывающие пальцы стараются разместить вдоль промежутков между сухожилиями разгибателей.

Захватив кисть больного обеими руками, устанавливают оба боль­ших пальца рук на тыльную сторону запястья, а вторые и третьи пальцы размещают на ладонной стороне. Ощупывает врач большими пальцами, вторые и третьи пальцы удерживают кисть больного. При ощупывании большие пальцы движутся попеременно то в сторону кисти, то к пред­плечью, удерживающие пальцы производят одновременно противопо­ложные движения. Воспаленная капсула бывает болезненна и обычно утолщена, выпот обнаруживает эластичную консистенцию раздутой кап­сулы. Небольшой выпот в суставе можно обнаружить, надавливая попе­ременно одним и другим указательными пальцами в промежутках меж­ду сухожилиями разгибателей.

Диафизарные переломы предплечья, особенно со смещением отломков, часто сопровождаются повреждением дистального луче-локтевого сочленения с вывихом головки локтевой кости. Лечение таких смещен­ных переломов должно учитывать присоединяющийся к перелому вывих (подвывих) и устранять его одновременно с вправленчем смещенных отломков. Невправленный дистальный луче-локтевой вывих обусловливает длительные боли, ограничение подвижности и ранний деформирующий остеоартроз. Возможны изолированные повреждения дистальнйго луче-локтевого сочленения.

Анализ состояния дистального радиоульнарного сочленения может быть проведен методом клинико-рентгенологического исследования (рис. 301). Возможны в нормальных условиях варианты строения ди­стального луче-локтевого сочленения. У большинства взрослых головка локтевой кости расположена проксимальнее суставного конца лучевой кости («минус-вариант» локтевой кости по Hulten, 1928, 1935) (рис. 302). Реже встречается расположение головки локтевой кости на уровне су­ставного конца луча («ноль-вариант») и еще реже головка локтевой кости выступает дистальнее последнего («плюс-вариант» локтевой ко­сти, рис. 303) (Липатова, 1966).

Рис 301. Дистальное луче локтевое сочленение Скиаграмма в двух плоскостях с цифровыми показателями для нормальных условий у взрослого.

При диафизарных переломах предплечья со смещением отломков обычно наблюдается подвывих головки локтевой кости, ее «плюс вариант». «Плюс-вариант» локтевой кости

Рнс. 302 «Минус вариант» локтевой кости. Скиаграмма.

Рис. 303 «Плюс вариант» локтевой кости .Скиаграмма вывиха в дистальном луче-локтевом сочленении.

наблюдается, как правило, при некоторых нарушениях развития и роста — при деформации Madelung, при дизостозе Pfaundler-Hurler и дисхондроматозе.