ИССЛЕДОВАНИЕ КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ

Форма нормальной кисти определяется строением и взаимным рас­положением пястных костей и мышц.

Диафизы пястных костей слегка изогнуты и имеют выпуклость, обра­щенную в тыльную сторону; этот изгиб к тылу пястных костей обраэуег продольный свод кисти. Пястные кости размещены в скелете кисти та­ким образом, что головки их располагаются по дуге, которая также име ет выпуклость в тыльную сторону, образующую поперечный свод кисти (рис. 304). В результате наличия продольного и поперечного сводоа скелет кисти с ладонной поверхности имеет форму ямки.

Короткие мышцы большого пальца и мизинца образуют два возвы­шения (thenar, hypothenar), углубляющие ладонную ямку. Благодаря ладонной ямке можно кистью захватывать и удерживать предметы

Активным движением пястных костей ладонная ямка может быть углублена или, наоборот, уплощена, что достигается увеличением или уменьшением поперечного свода кисти, а также противопоставлением

Рис 304 Схема продольного и поперечного сводов кисти в области пясти Продольный свод образован формой пястных костей, поперечный—их расположением

большого пальца Продольный свод кисти активно не может быть изменен.

Атрофия коротких мышц кисти, особенно thenar и hypothenar, ведет к уплощению ладонной ямки из за понижения образуемых ими на краях ладонной ямки возвышений, а также из-за потери возможности актир­ного увеличения поперечного свода кисти.

Нарушение нормальной формы ладонной ямки может проявляться либо в большем ее углублении, либо, наоборот, в уплощении. Углубле­ние ладонной ямки мало нарушает функцию кисти. Деформация кисти в виде уплощения ладонной ямки неблагоприятна с функциональной точки зрения.

Нормальная форма кисти может нарушаться при переломах пястчых костей со смещением отломков к тылу или в ладонную сторону. Смеще­ние отломков вбок во фронтальной плоскости и по длине укорачивает кисть, не нарушая ладонной ямки. Краевые переломы основания первой пястной кости с типичным смещением дистального отломка в сторону его приведения ограничивают возможность углубления ладонной ямки из-за невозможности отвести и противопоставить большой палец.

Изменяется форма кисти при мышечной атрофии. Уплощение возвы­шения, образованного мышцами thenar, наблюдается наряду с другими признаками при повреждении срединного нерва. При повреждении локтевого нерва уплощается hypothenar и углубляются межкостные проме­жутки кисти.

При атрофии мелких мышц кисти (червеобразных и межкостных) возникает так называемая «полая» кисть (manus excavata); она отра­жает форму пястных костей, образующих продольный свод кисти, маски­руемый в неизмененной кисти окружающими мышцами. Изменения фор­мы кисти, обусловленные мышечными атрофиямн, вызываются травма­тическими, инфекционными, токсическими невритами или миелитом. Больные с «концевыми» мышечными атрофиями нуждаются специаль­ном неврологическом исследовании.

Осмотр кисти проводится с тыльной и ладонной ее поверхностей

Переломы пястных костей со смещением отломков под углом, открытым в ладонную сторону, обнаруживают при осмотре углубления укоро­ченной ладонной ямки и выступающие вершины углового искривления на тыле кисти. Такие же переломы, но со смещением отломков под углом, открытым в тыльную сторону, приводят к исчезновению ладонной ямки, которая оказывается выполненной отломками кости.

При осмотре кисти со стороны головок пястных костей можно опре­делить, которая из пястных костей сломана головка сломанной пястной кости при смешении отломков оказывается опущенной.

Острые воспалительные процессы кисти сопровождаются значитель­ной припухлостью тыльной ее поверхности. Отек кисти на тыльной по­верхности развивается не только при воспалительных процессах на тыле кисти, но также при наличии воспалительного фокуса на ладонной по­верхности кисти и пальцев. Эта типичная отечность часто служит источ­ником ошибок в диагностике локализации фокуса. Причина отечности тыла кистипри воспалительном фокусе на ее волярной поверхности за­ключается в том, что мощный апоневроз ладони (aponeurosis palmans) даже при значительной отечности препятствует появлению припухлости на ладонной поверхности кисти.

Ощупывание области пясти обнаруживает при переломах пястных костей местную болезненность в зоне повреждения. Пальпацией легко определяется направление, в котором произошло смещение отломков. При неблагоприятном смещении отломков переломанной пястной кости под углом, открытым в тыльную сторону, в сглаженной ладонной ямке можно прощупать выступающие концы костных отломков. Локализацию воспалительного очага в кисти и пальцах легче всего обнаружить, про­изводя ощупывание кончиком спички (см. рис 40).

Изменения пальцев могут возникнуть под действием различных при­чин — врожденных аномалий развития, травматических повреждений и воспалительных заболеваний. Наибольшие отклонения от нормального строения обнаруживают врожденные аномалии развития пальцев и вое палительные заболевания. Терминология патологических изменений тгальцев рук многообразна, одна и та же деформация пальцев имеет иногда несколько названий. Мы приводим обозначения наиболее распро­страненных деформаций пальцев.

Сращения пальцев. Синдактилизм (syndachha) может быть резуль­татом врожденного порока развития или последствием заболевания, например ожогового повреждения. Врожденное сращение пальцев бы­вает эндогенным, наследственно обусловленным, и экзогенным, возни­кающим при амниотической болезни — разрыве амниона.

По протяженности сращения пальцев могут быть различной степени:

1) небольшая «плавательная» перепонка у основания пальцев, 2) сраще­ние боковых поверхностей двух и более пальцев, 3) полное сращение всех пяти пальцев, так называемая «ложка-кисть». При врожденной де­формации «ложка-кисть» вся рука меньше нормальной. Деформация сочетается с изменениями черепа (башенный череп), гипертелоризмом, уплощением орбит и экзофтальмом (aorocephalosyndactylia. синдром Apert).

С клинической точки зрения различают следующие синдактилии:

1. Кожные, при которых пальцы соединены кожной перепонкой («плавательной» перепонкой). При кожных синдактилиях изолированное сгибание — разгибание пальцев мало ограничено. Плавательная перепонка у основания пальцев уменьшает их разведение, препятствует выполнению работы, требующей разведения пальцев (игре на фортепиа­но, работе на пишущей машинке и др ). Если перепонка достигает проксимального межфалангового сустава, то изолированные движения пальцев, сгибание — разгибание заметно ограничиваются.

2. Фиброзные синдактилии — пальцы тесно сближены, изолирован­ные движения пальцев невозможны. Кожная борозда между пальцами имеет различную глубину, иногда она только намечена, ногти соприка­саются.

3 Костная синдактилия — сращение скелета соседних фаланг паль­цев. Сросшиеся пальцы имеют один общий ноготь.

При экзогенных формах врожденного синдактилизма на сросшихся пальцах иногда обнаруживаются глубокие поперечные борозды, пере­тяжки, а у основания сросшихся пальцев — сквозной канал, пропускаю­щий зонд.

Короткопалость (brachydactylia, brachyphalangia) — изолированное укорочение пястной кости и фаланги соответствующего пальца при нор­мальной длине остальных пальцев. Встречается укорочение только одной фаланги. Укорочение средней фаланги мизинца, принимающей форму клиновидного бруска, вызывает углообразное искривление пальца (klinodactylia). Клинодактилия часто сочетается с врожденной сгибательной контрактурой мизинца (редко безымянного пальца) — камптодактилией (kamptodactylia).

Многопалость(polydactylia, hyperdactylia). Различают лучевую многопалость (polydactylia radialis, praeaxialis), если добавочный палец расположен с радиальной стороны большого пальца, и локтевую мно-гопалость (polydactylia ulnaris, postaxialis), если он расположен за мизинцем. Добавочные пальцы как при лучевой, так и при локтевой многопалости могут представлять собой рудиментарные образова­ния, недоразвитые пальцы, свисающие по краям кисти на тонких ножках. Иногда встречается семипалость, при которой один из добавоч­ных пальцев расположен перед большим пальцем, преаксиально, дру­гой — постаксиально, т. е. за мизинцем. Значительно реже описанных форм встречается удвоение второго и еще реже третьего и четвертого пальцев кисти. Иногда многопалость обозначают по числу имеющихся пальцев—шестипалость (hexadactylia), семипалость (heptadactylia), восьмипалость (octodactylia).

Уменьшение числа пальцев (oligodactylia). Олигодактилию называют лучевой, если нет большого пальца (oligodactylia radialis), и локтевой (oligodactylia iilnans), если нет мизинца.

Подрасщепленной кистью, эктродактилией (ektrodactylia), пони­мают недоразвитие или полное огсутствие средних лучей кисти. Краевые пальцы лучевой и локтевой сгорон при этом более или менее полно раз­виты. Чем резче выражен срединный дефект пальцев и кисти, тем яснее кисть разделена на два противопоставленных пальца или две противо­поставленные группы сросшихся пальцев. Иногда при эктродактилии большой палец может отсутствовать и тогда остается только один мизи­нец (ectrodactylia monodactylica ulnaris).

В клинических условиях наблюдаются различные комбинации врож­денных дефектов кисти и пальцев, что может затруднить точное форму­лирование имеющейся деформации. При затруднениях, возникающих в формулировке диагноза деформации, пользуются ведущим симптомом уродства.

Из других деформаций пальцев нередко встречается частичныйги­гантизм одного или нескольких пальцв (macrodactylia, gigantismu'i partialis), развивающийся при неврофиброматозе или ангиэктатических изменениях. При макродактилии обнаруживается гипертрофия кости и дольчатые липоматозные разрастания, захватывающие область, иннервируемую пораженным нервом. Гипертрофированная кость сохраняет нормальную форму, мышцы и суставы в зоне поражения также гипертрофированы.

При ангиэктатической мегалодактилии хорошо видна гиперплазия кровеносных сосудов, сосудистые родимые пятна, варикозные расшире­ния вен, гемангиомы. Пальцы, пораженные гигантизмом, достигают иногда огромных размеров.

Паучьи пальцы (arachnodactylia, синдром Marfan, distrophia mesodermalis congenita) — одно из многочисленных появлений врожденного наследственного расстройства роста мышечно-скелетной, сердечно-сосу­дистой и глазной систем. Цилиндрические кости скелета, в том числе длинные кости кистей и стоп, ненормально большой длины, тонкие, вследствие чего вид пальцев кисти и стопы подчеркивает особенности заболевания. Сколиоз, деформация грудной клетки, большой долихоцефальный череп и недоразвитие подбородка дополняют характерный вид больного арахнодактилией.

Уменьшение размеров концевых фаланг пальцев (brachytelephalangia) наблюдается как вариант врожденного строения пальцев. Форма ногтевой бугристости концевых фаланг изменяется с возрастом, а при некоторых заболеваниях обнаруживается своеобразное изменение фор­мы ногтевой бугристости. Чешуйчатый лишай, болезнь Raynaud, сирингомиелия протекают с измерениями формы ногтевых фаланг. Остеолиз концевых фаланг, известный под названием acroosteolys, описан как один из ранних признаков гиперпаратироидизма, при репальной остеодистрофии, остеомалации и пр.

Изменения формы пальцевпри ревматоидном артрите очень часты и характерны. Они складываются из боковых отклонений, подвывихов пальцев в суставах и контрактур длинных и коротких мышцпальцев икисти в зависимости от того, в каких мышечных группах происходят из­менения, в длинных или коротких мышцах и насколько выражены эти из­менения, возникают различные патологические остановки и деформации пальцев.

Контрактуры собственных мышц кисти являются результатом их сморщивания. Встречаются такие изменения не только при ревматоидных артритах, но и после травм кисти или ишемии.

Ретракция червеобразных и межкостных мышц вызывает сгибательную установку в пястно-фаланговых суставах и переразгибание в проксимальных межфаланговых суставах. Дистальные чежфаланговые суставы могут быть согнуты тягой глубоких сгибателей. Такая стойкая установка пальцев называется контрактурой типа "М" (рис 305).

Преобладание контрактуры длинных разгибателей над тягой корот­ких мышц кисти обусловливает переразгибание в пястно фаланговых суставах, сгибание проксималыюго межфалангового сустава и разгиба­ние дистального межфалангового сустава (рис. 306). Такая же останов­ка пальцев, но менее стойкая, наблюдается при комбинированном пара­личе срединного и локтевого нервов.

В большом пальце руки, обладающем самостоятельной группой мышц, чаще всего встречается сгибательно-приводящая контрактура в пястно-фаланговом суставе и разгибательная в межфаланговом суставе.

Рис. 305. Деформация пальцев рук при ревматоидном полиартрите (первый ва­риант).

Сочетание описанных типов контрактур пальцев при ревматоидном артрите встречается у больных в различных комбинациях. Оба типа мо­гут быть обнаружены на кистях рук раздельно, первый тип — на одной руке, второй — на другой, или и первый и второй типы контрактур имеются на одной и той же руке. В последнем случае на втором и третьем пальцах кисти обычно развивается контрактура типа «М», ана четвер­том и пятом—контрактура второго типа с переразгибанием в пястно-фаланговом суставе.

Сочетание обоих типов контрактур пальцев на одной и той же руке объясняется многообразной локализацией патологических изменений. В первом, втором и третьем пальцах обычно развивается контрактура ко­ротких мышц кисти, в четвертом и пятом пальцах— контрактура длинных разгибателей.

Другой характерной особенностью деформации кистей при ревматоидном артрите является локтеное отклонение пальцев в пястно-фаланговых суставах, вплоть до раз­вития в них подвывиха. Решающую роль в локтевом отведении пальцев, как будто сдутых в локтевую сторону порывом ветра («coup de vent»), играют изменения, заканчивающиеся патологической ретракцией длин­ных разгибателей пальцев.

Атрофические процессы в суставах пальцев, разрушение патологиче­ским процессом суставных поверхностей и связок приводят к появлению в суставах разболтанности, допускающей значительное смещение пальцев по оси, складывание и раздвигание, как вдвигается и раздвигается под­зорная труба. Прочный захват предметов при таких изменениях делается невозможным.

Тяжелые, прогрессирующие формы ревматоидного полиартрита за­канчиваются поражением суставов, которое не только обезображивает кисть и пальцы, но и ведет к полной потере функции. В прошлом такие тяжелые изменения кистей называли обезображивающим артритом (arthritis mutilans, arthritis deformans). Подробное исследование дефор­мации кисти и пальцев при ревмзтоидном артрите, анализ изменений формы и механизма развития деформации в каждом отдельном случае

Рис. 306. Деформация пальцев рук при ревматоидном полиартрите (второй вариант).

имеетбольшое клиническое значение, так как позволяет наметить пра­вильные пути предупреждения и лечения тяжелых, в запущенных случа­ях необратимых изменений.

Тяжелые ревматоидные поражения протекают с кожными проявле­ниями заболевания. По соседству с пораженными суставами на тыльной поверхности кисти и пальцев, над дистальными и проксимальными меж-фаланговыми суставами появляются подкожные узлы различной вели­чины. Подкожные узлы можно обнаружить также по краю локтевой кости, в области локтевых суставов и др. На непокрытых частях тела хорошо заметна пигментация кожи, а иногда обесцвечивание(vitiligo).Появление подкожных узлов свидетельствует о тяжелом течении ревматоидного полиартрита и неблагоприятном прогнозе.

Локализацию воспалительного очага в кисти и пальцах легче всего обнаружить ощупыванием кончиком спички (см. рис. 40).

Переломы фаланг пальцев обнаруживаются по деформации, обра­зующейся в результате смещения отломков. При свежих переломах сме­щение может быть маскировано значительной отечностью пальца. Внимательный осмотр пальца сбоку позволяет обнаружить типичное смещение — угол, открытый в тыльную сторону. Боковое смещение отломков определяется по нарушению продольной оси пальца.

Известные трудности может представить распознаваниеповрежде­ний сухожилий разгибателей и сгибателей пальцев.

При ранении разгибателей пальцев в области тыла кисти или предплечья невозможно полное разгибание соответствующих пальцев.Отрыводного из сухожилий разгибателя пальцев в области прикрепления его к основанию концевой фаланги определяется по отсутствию полного раз­гибания ногтевой фаланги.

Рис. 307. Сгибание пальцев в пястно-фаланговых сочленениях возможно при повреждении поверхност­ного и глубокого сгибателей пальцев; оно соверша­ется межкостными и червеобразными мышцами .

Давление в месте повреждения вызывает ограниченную болезненность. При таких разрывах сухожилие разгибате­ля отрывается иногда с кусочком кости. В запущенных случаяхногтеваяфаланга устанавливается в положение сгибания. С течением времени сгибательное положение ногтевой фаланги делается стойким: в концевом суставе пальца развивается миоартрогенная контрактура.

При подозрении на повреждение сухожилий сгибателей пальцев сле­дует провести изолированное исследование функции межкостных и черве­образных мышц, поверхностного и глубокого сгибателей пальцев.

Если больной в состоянии согнуть пальцы только в пястно-фаланговых сочленениях, а движения в суставах пальцев полностью отсутствуют, то это означает, что межкостные и червеобразные мышцы целы, а по­вреждены оба сгибателя — поверхностный и глубокий (рис. 307).При повреждении глубокого сгибателя невозможно сгибание концевой фаланги соответствующего пальца. Если глубокий сгибатель сохранен, а выпала функция поверхностно­го сгибателя пальца, больной в состоянии согнуть палец во всех своих суставах. Это сгибание происходит следующим образом: вначале пол­ностью сгибается ногтевая фаланга, затем начинает сгибаться средняя фаланга поврежденного пальца. При отсутствии повреждения сухожи­лий сгибание пальцев совершается одновременно во всех суставах.

При патологически удлиненных дистальных отделах конечностей, наблюдаемых при синдроме Marian (арахнодактилии), иногда довольно трудно выявить относительное удлинение пальцев. Для этой цели удобно воспользоваться очень простым остроумным приемом. Больному предла­гают захватить пальцами правой руки большой палец своей левой руки, зажав его в кулаке. В нормальных условиях кончик большого пальца полностью скрывается в кулаке. При арахнодактилии кончик большого пальца, зажатого в кулаке, заметно выдается над внутренним краем кисти. В том, что конечности не пропорционально удлинены, можно убе­диться, если больной разведет руки в стороны — размах рук превышает рост больного.

Контрактуру собственных мышц кисти, червеобразных и межкостных, определяют следующим образом Сгибают полностью пассивно пястно-фаланговые суставы для того, чтобы расслабить напряжение исследуе­мых мышц. При таком положении пястно-фалантовых суставов делаются возможными пассивные движения пальцев в межфаланговых суставах. Если же пястно-фаланговые суставы установить в положении разгиба­ния, напрягающего собственные мышцы кисти, то сгибание в межфалан­говых суставах при контрактуре собственных мышц кисти становится невозможным.

Стойкие сгибательные установки в суставах пальцев могут быть обусловлены сращением сухожилий длинных сгибателей с их влагали­щами (тендогенная контрактура) или рубцовыми изменениями и кон­трактурой длинных сгибателей пальцев в области мышечного брюшка (миогенная контрактура). Для того чтобы определить, которая из названных причин обусловливает стойкое согнутое положение пальцев, пользуются следующим приемом. Сгибают луче-запястный сустав, на­давливая на кончик пораженного пальца, стараются разогнуть его. Если палец согнут в результате изменений мышечного брюшка, то при согну­том луче-запястном суставе палец можно по крайней мере немного ра­зогнуть. Сращение сухожилия с его влагалищем делает при таких же условиях пассивное разгибание пальца невозможным.

Исключительное клиническое значение имеет раннее распознавание ишемической контрактуры. Несмотря на то что основная причина ишемической контрактуры находится за пределами пальцев, обнаружить ее можно, исследуя пальцы. Ишемическая контрактура имеет две стадии стадию ишемии и стадию контрактуры. Ишемическая стадия протекает с сильными жгучими болями пораженной области, пальцы принимают слегка согнутое положение. Попытка пассивно разогнуть пальцы вызы­вает мучительные боли.

Стадию контрактуры распознают сгибанием и разгибанием в луче-запястном суставе. При разгибании луче-запястного сустава пальцы принимают согнутое положение. Сгибание в луче-запястном суставе дает возможность полностью выпрямить пальцы (миогенная контрактура). Ощупывание пястно-фаланговых суставов проводят при согнутом их положении. Суставные щели пальпируют с тыльной поверхности сустава по обе стороны сухожилий разгибателя и в борозде между смежными

головками пястных костей. Во время исследования суставов мышцы должны быть расслаблены, кисть пронирована. Межфаланговые суставы лучше всего ощупывать с боковых сторон.