КЛИНИКО-РЕНТТЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

Клинико-рентгенологическое исследование при заболеваниях и по­вреждениях тазобедренного сустава имеет большое значение. Не задер­живаясь на обычных данных, отметим некоторые особенности рентгено­логического исследования, необходимые врачу ортопеду.

Общепринятые снимки. Передне-задние снимки производят при нейтральном положении бедер — коленные чашки обращены кпере­ди. Единообразие положения, дающее возможность сравнивать снимки при повторной рентгенографии, можно получить, свешивая голени боль­ного с края стола. Таз не должен быть перекошен, его поперечная ось должна располагаться под прямым углом к длинной оси тела (рис. 352).

Передне-задний снимок является обзорным снимком; он дает воз­можность получить много общих ценных сведений и позволяет опреде­лить ход дальнейшего рентгенологического исследования. На обзорном снимке должны быть изображены оба сустава. Если вследствие фикси­рованной патологической установки в тазобедренном суставе (контрак­туры, ригидности) больной ноге нельзя придать заданную установку, то здоровую ногу устанавливают в такое же положение, в каком находится нога больная. Схематическое изображение передне-задней рентгено­граммы нормального тазобедренного сустава показано ниже.

Рис 352 Укладка больного при изготовлении рентгенограммы в передне-задней проекций.

Передне-задний снимок в положении Lauenstein. Ноги в тазобедрен­ных суставах сгибают до угла 70° и отводят до 50° (рис. 353). Если боль­ную ногу при согнутом положении нельзя должным образом отвести, то больной и здоровый суставы снимают порознь. При изготовлении снимка больного тазобедренного сустава здоровую половину таза укладывают так, чтобы бедро больной стороны прилегало к кассете.

Рентгеноснимок для определения угла антеторсии головки может за­менить снимки, изготовленные по Lauenstein. Ноги сгибают на 90° и от­водят в отличие от положения Lauenstein всего на 20° каждую. Для того чтобы удержать ноги ребенка в заданном положении, пользуются раз­движной подставкой. Угол отведения на подставке постоянный (20°), вы­сота подставки может меняться в зависимости от длины бедер (рис 354). Вдоль нижнего края кассеты укладывают металлическую линейку соответственно расположению транскондилярной оси. Схематическое изобра­жение, получаемое на снимках при нормальных отношениях, дано на рис. 355.

Боковой (аксиальный) снимок необходим при вправлении смещенно­го перелома шейки бедра. Снимок делают на операционном столе. На этом снимке проверяют результаты вправления перелома и положение

Рис 353 Укладка больного по Lauenstein для рентгенографии правого тазобедренного сустава (а). Схематическое изображение сустава на снимке в позиции Лауэнштейна (б)

гвоздя, фиксирующего вправленные отломки. Кассету устанавливают снаружи в надвертельиой области параллельно шейке бедра (рис. 356).

Рис 354 Подставка для укладки больного при изготовлении снимка для измерения угла антеторсии

Задний снимок (по Chassard, Lapine, 192S). Больной садится на рентгеновский стол. Верхняя часть туловища сильно наклонена кпереди. Рентгеновскую труб­ку устанавливают косо с наклоном в 15° (рис.357).

Задний снимок дает возможность определить угол на­клона вертлужной впадины к сагиттальной плоскости.

Рентгеноснимок в косой проекции изготовляют в положении, пока­занном на рис. 358, а. Косой снимок дает хорошее обозрение заднего отдела тазобедренного сустава .Снимок в косой проекции необходим для распознавания перелома заднего края вертлужной впадины (рис 358, б).

Рис 355 Укладка ребенка на подставку (а) при изготовлении снимка для рентгеномет­рии угла антеторсии (угол AT). Схематическое изображение получаемых снимков (б) 1 — угол AT образован пересечением оси шейки с транскондилярной осью; 2 — угол AT равен нулю, ось шейки параллельна транскондилярной оси, 3—ретроторсня.

Форма и положение головки бедра. В нормальных условиях головка бедренной кости имеет правильную округлую форму. По Pick (1910), она составляет 2/3 шара. При некоторых патологических состояниях (врож­денный вывих бедра, болезнь Perthes, деформирующий коксартроз и др.) головка утрачивает правильную форму, нормальные отношения к диафизу бедренной кости и к вертлужной впадине.

Центр головки бедра. У взрослого вследствие округлой формы голов­ки центр ее легко определить

Рис 356 Укладьа больного для изготовления бокового снимка. Положение больного (а), схематическое изображение снимка (б).

Рис 357 Положение больного при изготовлении заднего снимка.

геометрически с помощью ишиометра (рис. 359), путем подбора соответствующего круга. Центр круга ишио­метра будет являться центром головки. У ребенка приходится считаться с тем, что головка бедра образована в значительной мере хрящом; центр головки (рис. 360, с) располагается под эпифизарной пластинкой. Он одинаково удален от двух опознавательных точек — с наружной стороны от наружного края эпифиза головки (рис. 360, а), с внутренней—от медиального шеечного угла (шеечной "шпоры") (рис. 360,6). Более точно форма полухрящевой головки и ее центр могут быть определены на конт­растной артрограмме.

Изменение формы голов­ки, например в результате аваскулярного некроза, про­является у ребенка оседани­ем ядра окостенения, что можно распознать довольно рано с помощью индекса го­ловки бедра.

Индекс головки бедра. Измеряют наибольшую высоту ядра окостене­ния головки бедра (А), ширину головки вдоль эпифизарной линии (Б) и отношение высоты головки к ее ширине умножают на 100. В нормальных условиях индекс головки немного меньше 50. Например, (А-100):Б=48, индекс головки нормален.

При сплющивании ядра окостенения в результате ишемического не­кроза (болезнь Perthes, последствия травматического вывиха у ребен­ка, перелом шейки бедра и др.) индекс головки уменьшается иногда до 20, изредка он еще меньше.

У взрослых раннее распознавание аваскулярного некроза головки производят с помощью ишиометра. Рентгенологическое изображение го­ловки сопоставляют с концентрическими кругами ишиометра. В нормаль­ных условиях очертания округлой головки соответствуют копцентриче-

Рис 358 Укладка больного (а) и схематическое изображение, (б) снимка в косой проекции

ским кругам ишиометра. Незначительное сплющивание головки хорошо заметно по нарушению соответствия между очертаниями головки и кру­гами ишиометра (рис. 361).

Шейка бедра. Ось шейки бедра—линия, соединяющая на рентгено­грамме центр головки бедра с серединой шейки.

Середина шейки бедра. На рентгенограмме проводят дугу вокруг центра головки бедра радиусом, равным расстоянию от самой дистальной части шейки — в (конец наружного контура шейки возле боль шого вертела) до центра головки бедра — С (см. рис. 360); дугу продол жают до пересечения с внутренним контуром шейки — г. Середина шей-

Рис 359 Ишиометр из оргстекла для рентгенометрии тазобедренных суставов (0,5 на туральной величины)

ки находится на линии, соединяющей точки пересечения наружного (в) и внутреннего (г) контуров шейки бедра вычерченной дугой.

При варусной деформации проксимального конца бедра со значи­тельным укорочением шейки ось шейки определяют следующим обра­зом: через нижний край укороченной шейки проводят линию (Ог), пер­пендикулярную оси диафиза до пересечения ее с последней (г) (рис. 362). Из центра головки (С) описывают дугу радиусом Сг до пересече­ния ее с наружным контуром шейки (в). Середина шейки при соха vara (At) находится на расстоянии, одинаково удаленном от указанных точек.

Ось диафиза бедра—линия, проходящая посередине между видимы­ми на рентгенограмме контурами диафиза бедра ниже вертельного массива

Рис 360 Определение центра головки бедренной кости (С), центра шейки (М), оси шейки бедра (СМ) оси диа­физа (D) и шеечно-диафизарного угла (уголCCD), а, б, в, г— опознавательные точки.

Шеечно-диафизарный угол—угол инклинадии шейки бедра, CCD по Muller (1957) — образован пересечением осей шейки бедра и диафиза (см.рис.360)

Угол торсии проксимального конца бедра (AT)—угол отклонения шейки бедренной кости от фронтальной плоскости, которая проходит через мыщелки бедренной кости (транскондилярная плоскость). Обычно шейка с головкой отклонены кпереди — антеторсия и очень редко кзади - ретроторсия (рис 363).

Оба угла — шеечно диафизарный и антеторсии — меняются при раз­витии ребенка с известной закономерностью. Угол инклинации (шеечно-диафизарный угол) у плода в последние месяцы внутриутробного разви­тия увеличивается, а после рождения начинает уменьшаться, достигая у взрослого 126—130°. К старческому возрасту шеечно-диафизарный угол делается еще меньше. Угол AT при внутриутробном росте плода до рож­дения увеличивается и составляет к моменту рождения 35—40°. После рождения AT начинает уменьшаться, достигая у взрослого 10—12°.

Рис 361 Рентгенограммы тазобедренных суставов с наложенными на них ишиометрами: а — нормальные очертания головки и впадины (расположены параллельно концент­рическим кругам ишиометра), б—сплющивание головки вследствие аваскулярного не­кроза очертания головки утратили параллелизм с кругами ишиометра

Измерение углов инклинации (CCD) и антеторсии (AT). Клиническое измерение угла антеторсии описано выше Более точно антеторсия может быть измерена на рентгенограмме следующим образом

1 На обычном передне-заднем снимке измеряют угол инклинации шейки бедра (шеечно диафизарный угол, CCD). Величина угла, полу­ченная измерением на снимке, является проекционной инклинацией, а не истинной, так как изображение шейки изменено на рентгенограмме проекционными условиями.

Рис 362 Схематическое изображение соха vara. Опре деление оси шейки бедра и шеечно диафизарного угла Обозначения те же, что на рис. 360

2 На специальном снимке, предназначенном для измерения антеторсии (изготовленном на подставке в положении сгибания в тазобед­ренных суставах до прямого угла и отведенных до 20° в каждом суставе, см. рис. 355), опреде­ляют проекционную антеторсию.

3. По таблице (рис 364) находят истинные величины инклинации и антеторсии Напри­мер, проекционный угол инклинации (угол CCD)

по измерению на передне-заднем снимке равен 155°. Проекционный угол антеторсии (угол АТ) по измерению на специальном снимке равен 45°. По вертикальному столбику таблицы (проекционьый угол CCD) разыскивают 155°, по горизонтальному (проекционный угол AT) — 45°. На месте пересе­чения горизонтального и вертикального

Рис.363. Угол антеторсии.

столбцов цифр находят истин­ные величины углов: угол AT равен 58°, угол CCD равен 137°. Существуют и иные способы измерении и другие таблицы.