ИССЛЕДОВАНИЕ НОРМАЛЬНОГО ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

Тазобедренный сустав расположен глубже других и даже у худоща­вых людей мало доступен осмотру и ощупыванию, поэтомупри распозна­вании заболеваний и повреждений этого сустава приходится основывать­ся больше на косвенных признаках. К числу таких косвенных признаков в первую очередь должны быть отнесены патологические установки, при­нимаемые тазобедренным суставом, а следовательно, и всей ногой при различных заболеваниях и повреждениях, локализующихся в этой обла­сти. Большое значение при исследовании приобретают расстройства функции, типичные для различных патологических процессов, а также нервные расстройства, проявляющиеся характерными иррадиируюшими болями.

Осмотр области нормального тазобедренного сустава должен прово­диться следующим образом: необходимо определить взаимное располо­жение таза и ноги и, кроме того, распознать отдельные детали строения области тазобедренного сустава.

Осмотр проводят, если это возможно, в положении больного стоя, сидя и лежа.

У лежащего на спине человека при свободном суставе бедро плотно прилегает задней поверхностью к ложу. Спина в таком положении име­ет легкую, едва заметную при осмотре сбоку вогнутость в поясничном от­деле. Обе ноги располагаются параллельно средней линии тела.Таз, как показывает стояние передних верхних остей подвздошных костей, за­нимает строго перпендикулярное положение как по отношению к обеим ногам, так и по отношению к длинной оси туловища. Коленные чашки ног обращены кверху. Такое положение является нормальным для обоих та­зобедренных суставов.

При детальном осмотре тазобедренного сустава можно получить лишь скудные данные, потому что суставные концы не видны. По ряду косвенных признаков можно судить о том, что головка бедренной кости лежит в суставной впадине, а не вне ее. В последнем случае паховая складка на больной стороне бывает глубже по сравнению со складкой на здоровой стороне. Из других костных частей можно при осмотре опре­делить положение большого вертела бедренной кости, лежащего в ямке между большой и средней ягодичными мышцами и мышцей, напрягаю­щей широкую фасцию бедра (m. tensor fasciae latae). В основном рель­еф области тазобедренного сустава определяется мощной мускулатурой, прикрывающей его со всех сторон. У тучных субъектов контуры мышеч­ных масс теряются под толстым жировым покровом.

У худощавых с удовлетворительно развитой и напряженной мускула­турой можно различить следующие детали рассматриваемой области. Сбоку под гребнем подвздошной кости определяются большая и средняя ягодичные мышцы и мышца, напрягающая широкую фасцию бедра, а ямке, образованной краями этих мышц, располагается большой вертел бедренной кости, который у худощавых людей образует легкое выпячиванне. Спереди видна паховая складка, снаружи и сверху от которой вы­ступает возвышение передней верхней ости подвздошной кости. Под пе­редней верхней остью при напряженной мускулатуре можно различить бороздку, идущую в дистальном направлении. Бороздка образована из­нутри краем портняжной мышцы (m. sartonus), кнаружи—краем мыш­цы, напрягающей широкую фасцию бедра (m. tensor fasciae latae). Сза­ди легко различимы межъягодичная борозда и ягодичные складки, ограничивающие изнутри и снизу ягодичные мышцы.

Ощупывание нормального сустава дает скудные сведения. Доступны ощупыванию наружная часть большого вертела бедра, часть передней поверхности головки бедра и узкая полоска переднего края вертлужной впадины. Последние два образования вследствие глубокого расположе­ния тазобедренного сустава пальпируются как плотное сопротивление, ощупываемое пальцами, пытающимися проникнуть в глубину скарповского треугольника. Само собой разумеется, что ясного представления о форме головки такое ощупывание дать не может и только обнаружи­вает наличие или отсутствие уловки.

Головку бедра, находящуюся в вертлужной впадине, ощупывают у лежащего больного. Ноги в тазобедренных суставах разогнуты. Большой палец располагают на передней верхней ости подвздошной кости, остальные пальцы — на большом вертеле. Затем большой палец продвигают вдоль паховой складки до появления ощущения пульсации бедренной артерии. После этого его оттягивают немного кнаружи от бедренной ар­терии. При надавливании в глубь мягких тканей палец встречает плот­ное сопротивление — это прощупываемая часть головки бедра, лежащая вне впадины (рис. 314). Если при сравнительном ощупывании головки появляется болезненность от давления, то возникает подозрение на артрит. Ротируя ногу другой рукой, получают возможность определить вра­щение головки (рис. 315). Если при вращении головки возникает в суставе крепитация, то она передается ощупывающему пальцу. Если головка бедра прощупывается, но при движениях не вращается вместе с бедром, то это означает нарушение непрерывности кости в области шейки бедра — перелом шейки. Если головки в суставе нет, то имеется, по-видимому, вывих. Подозрение на вывих проверяют, надавливая иссле­дуемое место двумя пальцами—указательным и средним с обеих сто­рон, с больной и здоровой. Со здоровой стороны пальцы, встречая со­противление лежащей в глубине головки, не погружаются в глубь мягких тканей, с больной—пальцы «тонут» в мягких тканях (рис 316).

Чтобы подтвердить имеющуюся в исследуемом суставе крепитацию, прикладывают стетоскоп точно к тому месту, где находятсякончики ощу­пывающих пальцев. Крепитацию выслушивают при возобновлении ро­тации ноги.

Рис 314 Схематическое изображение опознаватель ных образований области тазобедренного состава

1— бедренная артерия, 2 — паховая складка, 3- передняя верхняя ость подвздошной кости, 4 — край вертлужной впадины, 5 прощупываемая часть го ловки бедренной кости — черное пятно

Чтобы проверить, имеются ли изменения в шейке бедра, пальцы, ле­жащие над головкой, отводят кнаружи по направлению к большому вертелу, до появ­ления в мягких тканях ясно обнаруживае­мой узкой щели. Щель образована краями мышц — портняжной (изнутри) и напрягаю­щей широкую фасцию бедра (снаружи), она лежит прямо под передней верхней остью подвздошной кости. Пальцы погружают в щель, надавливая ими в глуби­ну. Появление болезненности от давления говорит о поражении шейки (очаг, перелом), сама же шейка не прощупывается. Исследование долж но быть сравнительным.

Об изменениях проксимальнее большого вертела в пределах шейки и головки бедра, а также в расположении головки по отношению к тазу ориентируются по ряду опознавательных признаков.

Рис. 315. Ощупывание у ребенка головки бедра, вращающейся в вертлужной впадине вращение бедра производят одной рукой, ощупывание — другой, б — положение пальцев при ощупывании головки бедра.

Линия Roser— Nelaton соединяет переднюю верхнюю ость подвздош­ной кости с наиболее выдающейся частью седалищного бугра. При со­гнутом под углом в 135° бедре большой вертел нормально располагается на этой линии (рис. 317). Изменения угла шейки со смещением и вы­вих нарушают эти отношения.

При соха vara, переломах шейки и задних вывихах (травматических, врожденных и патологических) большой вертел располагается выше ли­нии Roser—Nelaton, а при передних вывихах—ниже. Этой линией можно руководствоваться при исследовании всех деформаций в области

Рис 316 Ощупывание головки бедра в скарповском треугольнике Слева, где головка бедра находится в суставе, пальцы врача опираются в нее, немного отступя кнаружи от места пульсации бедренной артерии. Справа головки бедренной кости в суставе нет и пальцы врача «тонут» в мягких тканях.

тазобедренного сустава, кроме переломов шейки бедра, так как стояние большого вертела на этой линии сопряжено с насильственным сгибанием бедра.

Линия Куслика начинается спереди, как и линия Roser— Nelaton над передней верхней остью. Сзади укладывают измерительную ленту в та­ком направлении, чтобы ее продолжение легло непосредственно вдоль нижней ягодичной складки (рис. 318). Нижняя ягодичная складка, от­граничивающая ягодичную область от задней поверхности бедра, выражена всегда достаточно четко, и поэтому поиски ее не представляют никаких затруднений. Про-

Рис. 317. Линия Roser—Nelaton, на которой нормально лежит вершина большого вертела бедренной кости.

екция указанной линии проходит всегда, как это установлено Кусликом, через вершину седалищного бугра. Отстояние вершины большого вертела от линии Roser—Nelaton или Куслика измеряют и записывают в истории болезни.

О высоте стояния большого вертела можно получить впечатление следующим образом: приседают перед больным так, чтобы таз находил­ся перед глазами. Устанавливают большие пальцы на передние верхние ости подвздошных костей, мизинцы — на седалищные бугры и указа­тельные на вертелы (у маленьких детей). Этим способом легко опреде­ляется незначительное различие в высоте стояния больших вертелов с обеих сторон.

Рис 318. Линия Куслика, на которой лежит вершина большого вертела бедра

Если установлено, что вершина одного из вертелов дейст­вительно смещена краниально, то величину смещения измеряют по ли­нии Roser — Nelaton (Куслика) или по треугольнику Bryant.

Треугольник Bryant. Через большой вертел проводится краниально горизонтальная линия, на которую из передней верхней ости подвздошной кости опускают перпендикуляр. Вершину большого вертела соединяют линией с той же остью. Образовавшийся прямоугольный треугольник при нормальной высоте стояния большого вертела имеет равные катеты (рис. 319). Смещение большого вертела кверху или книзу нарушает рав­нобедренность треугольника (рис. 320). При значительных смещениях большой вертел может располагаться на перпендикуляре, опущенном от передней верхней ости подвздошной кости, и тогда треугольник исчеза­ет (рис. 321). Если вертел располагается выше перпендикуляра, то тре­угольник занимает обратное нормальному положение (рис 322).

Линия Shoemaker. Вершина большого вертела соединяется прямой с передней верхней остью подвздошной кости и продолжается далее на живот до пересечения со средней линией тела. При неизмененных соотно­шениях эта линия пересекает среднюю ось тела на уровне пупка или чуть выше. Смещение большого вертела кверху вызывает отклонение линии книзу от пупка (рис. 323).

Рис 319 Треугольник Bryant при нормальных условиях в области тазобедренного су­става бывает равнобедренным и прямоугольным.

Рис 320 Изменение треугольника Bryant при вывихе в тазобедренном суставе.

Так как расстояние от ости до средней линии тела больше, чем расстояние от большого вертела до ости, то получае­мая величина отклонения проекционной линии от пупка больше истин­ного смещения большого вертела кверху. Определение высоты стояния

Рис 321. Треугольник Bryant исчез, так как большой вертел расположился из за вывиха на перпендикуляре, опущенном из передней верхней ости подвздошной кости на ось бедра.

Рис 322 Обратное положение треугольника Bryant в результате высокого стояния большого вертела.

Большого вертела проекцией его на пупок пригодно для распознавания небольших смещений, увеличивающихся вследствие проекционных усло­вий. Как выше указано, этот прием не позволяет определить величину смещения большого вертела.

Линия лонного сочленения. Через верхний край лонного сочленения проводится горизонтальная линия. Прощупываемая вершина большого вертела в норме располагается на этой прямой (рис 324). Линия лонно­го сочленения удобна в тех случаях, когда необходимо быстро ориенти­роваться в расположении большого вертела. Ею можно с успехом поль­зоваться во время операции, так как лобок при различных положениях больного доступен ощупыванию.

Рис 323 Линия Shoemaker слева— при нормальных отношениях проходит выше пупка, справа — при вывихе бедра со смещением лежит ни же пупка. Укорочение правой ноги обнаруживается также по неодинако­вому стоянию надколенников.

Рис. 324 Линия лонного сочленения проходит через вершины больших вер­телов. Слева — при нормальных отно­шениях большой вертел лежит на ли­нии, справа—из за вывиха линия, проведенная через большой вертел, проходит выше лобка.

Чрезвертельная линия. При исследовании обращают внимание на рас­положение чрезвертельной и чрезостной линий, на стояние таза.При го­ризонтально расположенном тазе, если соединить вершины обоих вер­телов прямой и провести вторую прямую через передние верхние остиподвздошных костей, то обе линии при нормальных отношениях окажут­ся параллельными (рис, 325). Патологические условия нарушают пра­вильные отношения.

При смещении большого вертела на одной стороне кверху паралле­лизм этих линий утрачивается. Если при таких условиях мысленно про­должить названные линии, то они пересекутся за пределами тела на той стороне, где вертел стоит выше (рис. 336). Разница в высоте стояния вертелов на обеих сторонах равна величине смещения большого вертела кверху. При смещении большого вертела на одной стороне книзу чрезвертельная и чрезостная линии также утрачивают параллелизм, они рас­ходятся на пораженной стороне.

Если таз вследствие укорочения ноги на одной стороне опущен, то при подвертельном укорочении расстояние между вертелами и остями,несмотря на перекос таза, остается одинаковым и линии, соединяющие их, проходят параллельно. Если причина укорочения лежит в тазо­бедренном суставе или в шейке бедра, т. е. имеется надвертельное уко­рочение, то линия, соединяющая вертелы, будет не параллельна линии, соединяющей передние верхние ости (рис. 327). Следующие примеры из клинической практики иллюстрируют сказанное.

Таз расположен косо, опущен на пораженной стороне. А. Чрезвертельная и чрезостная линии параллельны. а. Нога пораженной стороны укорочена; при движениях бедра таз остается неподвижным (тазобедренный сустав не изменен). У больного подвертельное истинное укорочение ноги (чрезостная и чрезвертельная

Рис. 325. Чрезвертельная линия при нормальных отношениях в области та­зобедренных суставов параллельна линии, соединяющей передние верхние ости подвздошных костей

Рис. 326. При смещении одного из больших вертелов кверху параллелизм чрезвертельной линии и линии, соеди­няющей передние верхние остн под­вздошных костей, утрачивается. Линии пересекаются за пределами тела на той стороне, где вертел стоит выше

линии параллельны), например несросшийся подвертельный перелом бедра (см. рис.327,б).

Б. Чрезвертельная и чрезостная линии не параллельны (надвертель­ное укорочение).

а. Нога на пораженной стороне укорочена; головки бедра во впадине нет (вывих). У больного относительное надвертельное укорочение, напри­мер задний вывих в тазобедренном суставе.

б. Нога на пораженной стороне укорочена; головка — во впадине, но при вращении бедра она остается неподвижной. У больного надвертель­ное истинное укорочение, например ложный сустав шейки бедра.

Таз расположен косо, приподнят на пораженной стороне.

А. Чрезвертельная и чрезостная линии параллельны.

а. Нога удлинена; подвертельное истинное удлинение, например удлинение при парциальном гигантизме ноги.

б. Нога укорочена; при движениях бедра таз движется вместе с бед­ром. У больного кажущееся укорочение, обусловленное поднятием таза вследствие фиксированного приведенного положения в тазобедренном суставе (анкилоз, контрактура). Угол поднятия таза равен углу фикси­рованного приведения.

Б. Чрезвертельная и чрезостная линии не параллельны.

а. Нога удлинена; головки во впадине нет. Большой вертел лежит ниже линии RN. У больного надвертельное относительное удлинение — передний вывих в тазобедренном суставе. Отсутствие параллелизма чрезвертельной и чрезостной линий обусловлено низким стоянием вер­тела (ниже нормального). На пораженной стороне опознавательные ли­нии расходятся.

Подкладывая определенной толщины дощечки, приподнимают укоро­ченную ногу до тех пор, пока чрезостная линия расположится горизонтально. Если теперь наметить вершины вертелов и соединить их прямой, то соединяющая их линия пройдет горизонтально, параллельно чрезост­ной линии, если укорочение лежит ниже вертела. Если же укорочение расположено выше вертела, как, например, при межвертельном перело­ме, ложном суставе шейки бедра, соха vara, вывихе бедра или сплющи­вании головки при ее некрозе, то параллелизм чрезвертельной и чрез­остной линий исчезнет. Чрезвертельная линия пройдет косо. Исследова­ние в стоячем положении больного путем подкладывания дощечек дает возможность определить суммарное укорочение ноги.

Помимо смещения большого вертела кверху и книзу от нормального положения необходимо учитывать также смещение его в медиальном и латеральном направлениях. Кнаружи большой вертел может быть смещен при соха vara, переломах шейки и вывихах. Такое смещение ясно обнаруживается при осмотре больного спереди, выпячивание вертела кнаружи изменяет нормальные очертания тела

Рис 327. Над- и подвертельное укорочение ноги: а — надвертельное укорочение нару­шает параллелизм межвертельной и межостной линий; б — подвертельное укорочение не изменяет папаллелизма указанных линий

При центральных вывихах бедра имеют место отношения обратного порядка — глубокое стояние большого вертела, смещенного в медиаль­ном направлении Распознавание такого смещения возможно там, где обычно виден большой вертел

Границы подвижности в тазобедренном суставе. Активные движения в тазобедренном суставе в направлении сгибания и разгибания соверша­ются в объеме 105—130° (Молье). Указанный объем движений не явля­ется, однако, показателем изолированного движения в сагиттальной плоскости исследуемого сустава; в эту сумму входит также движение таза в другом тазобедренном суставе — наклонение таза кпереди и кза­ди, последнее составляет в среднем 22°. Амплитуда изолированного дви­жения в одном тазобедренном суставе равна разнице этих движений (130°—22° =108°). Нога, находящаяся в среднем положении, т. е. в по ложении стояния, может быть согнута кпереди почти на 90° и разогнута кзади на 10—15° (Молье). По Steindler (1950—1954), амплитуда движе ний в тазобедренном суставе равна 140°.

Амплитуда активного сгибания различна при согнутом и разогнутом колене. При согнутом колене сгибание в тазобедренном суставе совер­шается в большем объеме, чем при разогнутом

Отведение ног в тазобедренных суставах из среднего положения со­ставляет 40—50°. Для получения полного объема движений во фронталь­ной плоскости к этой величине необходимо добавить еще 25—30° за счет приведения бедра. При согнутых под прямым углом бедрах и расслаблен­ных приводящих мышцах отведение в тазобедренных суставах увеличи­вается.

Объем ротационных движений равен 49° (13°—кнаружи и 36°— кнутри) При сгибе под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах объем вращательных движений увеличивается почти вдвое, до стигая 90° (Fick.1910).

Объем максимальных движений значительно меняется в зависимости от положения тазобедренного сустава. Например, если нога отведена в тазобедренном суставе на 30° и ротирована внутрь на 20°, то максималь­ная амплитуда движений в сагиттальной плоскости равна 100°, в поло­жении отведения на 35° и той же внутренней ротации в 20° объем пе­редне-задних движений в тазобедренном суставе равен только 80° (Steindler). Поэтому больной, имеющий отводящую контрактуру в тазо­бедренном суставе и сгибающий ногу в этом суставе до 80°, обладает для такого положения ноги нормальной амплитудой сгибания.

У исследуемого, лежащего на спиге, пассивное сгибание совершается в нормальных условиях до соприкосновения передней поверхности бедра с животом. Если исследуемый лежит на животе с фиксированным тазом, то можно переразогнуть тазобедренный сустав, поднимая колено над поверхностью ложа на 15—20 см. Отведение колеблется в широких пре делах: в среднем разогнутое бедро может быть отведено до половины прямого угла от вертикальной оси тела. Приведение также варьирует в этих пределах. При ротации разогнутого бедра кнаружи наружный край стопы может касаться стола, на котором лежит туловище; при ро­тации внутрь может касаться стола внутренний край стопы. При сгиба­нии бедра под прямым углом движение кнаружи совершается до воз­можности помещения пятки на противоположное бедро; движения внутрь незначительны.

Запись амплитуды движений в нормальном тазобедренном суставе по нейтральному 0 (ноль) проходящему методу будет следующей:

разг/сгиб. (экст/флек.) — 10/0/130°.

отв /прив (абд /адд ) — 50°/0/40°.

рот. нар /рот. вн.—50/0/50°.