ИССЛЕДОВАНИБ ПАТОЛОГИЧЕСКИ ИЗМЕНЕННОГО ЛОКТЯ

Осмотр. Изменения контуров руки при повреждениях в области лок­тя могут быть следующими.

1. Изменения нормального соотношения оси плеча и предплечья на­блюдаются при переломах со смещением дистального отломка плече­вой кости, при некоторых переломах проксимальных концов костей предплечья, при повреждениях эпифизарных хрящей, располагающих­ся в области локтевого сустава. Физиологическое отклонение пред­плечья кнаружи (cubilus valgus) исчезает при определенных смеще­ниях некоторых переломов (надмыщелковый перелом с ульнарным смещением, перелом внутреннего мыщелка плеча), и в зависимости от величины смещения предплечье либо устанавливается в оси плеча

2. (cubitus rectus), либо даже отклоняется кнутри от оси плечевой кости (cubilus varus). Другие виды переломов (перелом наружного мыщелка плеча, головки лучевой кости, головчатого возвышения плечевой кости, надмыщелковые переломы с радиальным смещением дистального от­ломка) увеличивают отклонение предплечья кнаружи (cubitus valgus). Аналогичные деформации области локтевого сустава во фронтальной плоскости развиваются с ростом ребенка при разрушении зоны роста каким-либо патологическим процессом (эпиметафизарный остеомиелит и др.). Если зона росткового хряща разрушена только с внутренней стороны, а с наружной осталась неизмененной, то с течением времени развивается деформация — cubitus varus; при разрушении наружной части зоны роста и сохранения внутренней развивается cubitus valgus.

Патологическое отклонение предплечья кнутри или кнаружи опреде­ляется сравнительным осмотром больной и здоровой рук спереди при супинированном предплечье.

2. Изменение формы области локтя. Для того чтобы увидеть дефор­мацию области локтя и определить ее характер, следует проводить осмотр с различных сторон. При надмыщелковом экстензионном пере­ломе плеча обнаруживается при осмотре сбоку нападение, располагаю­щееся на три-четыре пальца выше локтевого отростка и| соответствую­щее месту перелома; западение непосредственно над вершиной локтево­го отростка указывает на задний вывих предплечья (рис. 275). При флексионном переломе загиб дистального конца плеча кпереди значи­тельно увеличен.

При осмотре спереди может быть обнаружено ротационное смещение

дистального конца плеча при переломах с соответствующим смещением. В этом случае мышечный вал, образованный сгибателями кисти, сме­щается к тылу предплечья, уплощая внутреннюю поверхность области локтя (ротационное смещение дистального фрагмента в большинстве случаев происходит кнутри).

Переломы в области локтя, особенно раздробленные и оскольчатые, сопровождаются обычно большим кровоизлиянием, сглаживающим нор­мальные очертания. Веретенообразная форма локтевого сустава указы-, вает на хронический воспалительный процесс. Отдельные костные вы­ступы, определяющие рельеф локтевого сустава, могут при воспалитель­ном процессе исчезать под равномерной припухлостью.

Рис. 275. Схема боковых контуров локтя: а — профиль нормального локтя, б — про­филь локтя при заднем вывихе предплечья, в — профиль локтя при надмыщелковом переломе плеча.

В ранней стадии, при небольшом выпоте в локтевом суставе, при­пухлость можно обнаружить осмотром по исчезновению западений по краям сухожилия трехглавой мышцы там, где оно прикрепляется к локтевому отростку, а также спереди по сторонам сухожилия двуглавой мышцы. При осмотре обращают внимание на положение предплечья (в пронации или супинации), установку пальцев, рельеф кисти, на состояние кожи над локтевым суставом, наличие узлов, кожных чешуек и других отклонений.

Ощупывание. Ощупывапие области локтя при повреждениях заклю­чается в методическом исследовании определенных мест, где нормально должны находиться доступные осязанию костные выступы. При нена­хождении опознавательных выступов на обычных местах, что может легко случиться при смещениях, их разыскивают в типичных для сме­щений местах, после чего устанавливают изменения во взаимном рас­положении с треугольником Hueter или эпикондилярной линией Маркса.

Наличие большой гематомы при свежих переломах в области локтя затрудняет нередко ощупывание опознавательных костных выступов.

Следует иметь в виду, что при смещенных надмыщелковых перело­мах ближе всего к коже расположен конец проксимального отломка, который можно ошибочно принять за надмыщелок. Правильность суж­дения о характере и степени бокового смещения при этом утрачивается, и в связи с неправильным определением опознавательных точек можно получить изменение в треугольнике Hueter тогда, когда на самом деле этих изменений нет. Чтобы избежать этой ошибки, следует отыскивать надмыщелки ощупыванием снизу вверх (а не наоборот), нащупав преж­де всего локтевой отросток, кнаружи и кнутри от которого на одинаковом расстоянии находятся наружный и внутренний надмыщелки плеча (рис. 276) как в норме, так и при надмыщелковом переломе

Рис 276 Ощупывание надмыщелкового перело­ма плеча с боковым смещением дистального от ломка 1—выступающие надмыщелки, 2—конец проксимального отломка плеча, симулирующий при ощупывании наружный мыщелок.

Для того чтобы при надмыщелковом переломе плечевой кости об­наружить ощупыванием ротационное смещение дистального отломка, следует определить под акромиальным отростком положение малого бу­горка плечевой кости. Если малый бугорок плечевой кости будет обра­щен прямо кпереди, то при отсутствии ротационного смещения дисталь ного отломка поперечная ось суставного конца плечевой кости распо­ложится во фронтальной плоскости, если же малый бугорок окажется повернутым в сторону, то при отсутствии смещения дистального отлом­ка поперечная ось суставного конца будет повернута в ту же сторону и настолько же, насколько повернут малый бугорок (см. рис. 270). Нарушение этих от­ношении указывает на наличие ротационно­го смещения дистального отломка, позволя­ет установить направление смещения и его степень. Известные трудности представляет ощупывание малого бугорка плечевой кости, который сравнительно легко может быть найден у детей и с трудом у взрослых.

В некоторых случаях переломов можно обнаружить свободную по­движность отломков (перелом надмыщелка плечевой кости, перелом мыщелка).

При нетравматических поражениях области локтевого сустава ощу­пыванием определяют локализацию ограниченной болезненности в ти­пичных для определенных заболеваний и атипичных местах. Иногда просят больного указать пальцем болезненное место и ощупывая, про­веряют показания больного. Устанавливают, какое из анатомических образований болезненно при ощупывании.

Ощупывание проводят при расслабленных мышцах, для этого руку больного поддерживают своей рукой или укладывают на стол. При по­дозрении на эпикондилит находят наружный надмыщелок и надавливают, одним пальцем немного выше и кпереди от него; появление острой боли подтверждает предположение. Если выше надмыщелка ощупыва ние безболезненно, продвигают палец дистально, располагая его в ямке разгибателей. В этом месте находят суставную щель, край головчатого возвышения и головку лучевой кости. Болезненность при надавливании в этом месте возникает при плече-лучевом бурсите. Отсутствие локаль­ной болезненности в описанных местахпри соответствующих жалобах исключает местную причину болей и наводит на мысль о цервикальном спондилозе.

В ямке разгибателей близко к поверхности прилегает сумка локте­вого сустава. В нормальных условиях сумка не прощупывается. Изме­ненную капсулу легко прощупать. Она бывает уплотнена и перекаты­вается под ощупывающим пальцем, как болезненный тяж.Ямка разгибателей при выпоте исчезает. Иногда, надавливая попеременно одним пальцем в области плече-лучевого сочленения (в ямке разгибателей), другим над внутренним краем локтевого отростка (где капсула локтевого сустава также близко лежит под кожей), можно обнаружить флюк­туацию — это выпот в суставе. Описанная проба на флюктуацию дает возможность отличить выпот в суставе от увеличенной слизистой сумки под сухожилием трехглавой мышцы. Вторым признаком, подтверждаю­щим наличие выпота в капсуле сустава, является полусогнутое при вы поте положение локтя.

Небольшой выпот в локтевом суставе можно иногда обнаружить, прощупывая в локтевой борозде плечевой кости локтевой нерв. Последний в этом месте близко прилегает к капсуле сустава и при выпоте при поднимается, выдавливаясь растянутой капсулой из борозды; он может даже полностью выйти из борозды. Сравнивая положение локтевого нерва на больной и здоровой сторонах, выясняют, приподнят ли нерв выпотом в капсуле.

Прощупывание головки лучевой кости и сравнение ее размеров с размерами головчатого возвышения плечевой кости дает возможность обнаружить увеличение головки, наблюдаемое при деформирующем остеоартрозе. Головка лучевой кости при остеоартрозе разрастается кнаружи и кзади и выходит за пределы очертаний возвышения.

Выяснение причины невралгических болей срединного нерва дает основание исследовать нижний конец плечевой кости, прощупывая его через внутреннюю борозду двуглавой мышцы. Если надмыщелковый от­росток (processus supracondyloideus) найден и надавливание на него вызывает невралгические боли, иррадиирующие во второй-третий паль­цы, то причиной болей является отросток. С внутренней стороны нижней трети плеча можно прощупать при хроническом артрите увеличенную плотную лимфатическую железу. Двустороннее величение уплотненных лимфатических желез наблюдается при сифилисе.

Большое значение при исследовании локтевого сустава приобретает обнаружение патологической боковой подвижности в локте. Нормально предплечье в положении крайнего разгибания плотно замыкается в лок­тевом суставе, удерживаемое напряжением боковых связок. При ряде повреждений (разрыв боковых связок, перелом одного из надмыщелков или мыщелков плеча, перелом головки лучевой кости и т. п.) в положе нии полного разгибания предплечья обнаруживается односторонняя бо­ковая подвижность.

Определение такой патологической боковой подвижности предплечья производится следующим образом: врач фиксирует одной рукой плечо больного над суставом, а другой, захватив предплечье больного, мед­ленно разгибает его и, достигнув предельного разгибания, производит переменно радиальное и ульнарное качание (рис 277).

Несмотря на большое разнообразие повреждений в области локтя. диагностика облегчается благодаря наличию особенностей, характер­ных для определенных видов переломов.

Рис 277 Исследование боковой подвижности локтя

Для перелома локтевого отро­стка характерно вследствие его поверхностного расположения появле­ние легко прощупываемой щели при расхождении отломков. Если имеет­ся изолированный перелом локтевого отростка, а боковое сухожильное растяжение трехглавого мускула (m. triceps brachis) не повреждено, перелом может быть отнесен к числу легких; большого смещения от­ломка при этом обычно не наблюдается. Если же одновременно с пере­ломом локтевого отростка разрывается боковое сухожильное растяжение трехглавой мышцы, то отломившийся локтевой отросток подтягива­ется указанной мышцей далеко кверху и между отломками появляется широкая щель. Переломы локтевого отростка, сопровождающиеся разрывом сухожильного растяжения трехглавой мышцы, относят в груп­пу тяжелых переломов. При тяжелых переломах локтевого отростка ста­новится невозможным активное разгибание в локтевом суставе. По­следнее определяется следующим образом: больной отводит руку от туловища и ротирует ее внутрь, предплечье оказывается висящим (рис 278). При целом трехглавом мускуле плеча локтевой сустав, не­смотря на перелом локтевого отростка, может быть почти полностью разогнут При одновременном переломе локтевого отростка и разрыве сухожильного растяжения трехглавой мышцы такое разгибание дела-

Рис. 278 Ограничение активного разгибания в локтевом суотаве при переломе локте­вого отростка. Справа — полное разгибание, слева — отсутствие активного разгибания в локтевом суставе Исследование проводится в положении крайней внутренней рота­ции плеча, при которой разгибание совершается трехглавой мышцей

ется невозможным. Наличие разрыва сухожильного растяжения трех­главого мускула может быть распознано и другим способом. Больной укладывает руку, разогнутую в локтевом суставе, тыльной стороной на стол. Затем ему предлагают согнуть руку в локтевом суставе. Сгибание руки до прямого угла совершается при разрыве сухожильного растяже­ния нормально. Как только угол сгибания в локтевом суставе сделается меньше прямого, предплечье безвольно падает, ложась на плечо (рис 279).

Рис 279. Исследование при переломе локтевого отростка

Исследование амплитуды активных движений в локтевом суставе (сгибание—разгибание, пронация—супинация) дает возможность отли­чить инфекционно-воспалительный процесс в суставе от невоспалитель­ного. Если при ограничении в суставе движений сохранился в одном ка­ком-либо направлении большой размах движений, то воспалительный артрит исключается. При инфекционно-воспалительном процессе по­движность в суставе ограничена во всех направлениях, концентрически. Во время исследования активных движений к локтю больного врач при­кладывает свою кисть, чтобы ощутить, насколько гладко совершаются в нем движения. Определяют нежную и грубую крепитацию, щелкание, трение скользящих поверхностей.

При травматических вывихах активные движения в суставе невоз­можны. Попытка произвести пассивные движения обнаруживает пру­жинистое сопротивление.

Разгибание луче-запястного сустава и пальцев с усилием против со­противления вызывает болезненность при эпикондилите. Применяемые для этой цели специальные приемы дают возможность с уверенностью поставить диагноз эпикондилита.

Проба с пассивным сгибанием кисти, сжатой в кулак. Больного просят сжать кисть в кулак и разгибать в этом положении луче-запястный сустав. Затем захватывают своей левой рукой область луче-запястного сустава больного и пытаются другой рукой согнуть против усилий больного кисть в этом суставе (рис. 280). На­пряжение разгибателей вызывает боли в области наружного надмыщелка.

Проба с пронацией предплечья. При полностью разогну­том локте и согнутом луче-запястном суставе пассивно пронируют предплечье больного (рис. 281). Насильственная пронация вызывает боли в типичном месте.

Проба с активным разгибанием третьего пальца. Больного просят протянуть вперед руку с выпрямленными пальцами и сопротивляться попытке врача согнуть третий палец. При напря-

Рис 280 Проба для распознавания эпикондилита. форсированное сгибание в луче-за-пястном суставе сжатой в кулак кисти против сопротивления

женных разгибателях попытка врача пассивно согнуть средний палец больного в пястно-фаланговом суставе вызывает боли в наружном надмыщелке.

При переломах головки и шейки луча резко затрудняется супинация предплечья, что позволяет уточнить диагноз повреждения. Дальнейшее исследование перелома головки и шейки лучевой кости требует выясне­ния характера смещения отломков.

Рнс. 281. Форсированная пронация предплечья при полностью разогнутом локтевом суставе и согнутом луче-запястном вызывает боли в области начала общего разгибателя.

Следует различать переломы с смещением диафиза лучевой кости от переломов со смещением головк луча. В первом случае головка сохраняет правильное соотношение суставной поверхностью головчатого возвышения плечевой кости и сме щается диафиз луча, в то время как во втором случае правильное cooт ношение между головкой луча и головчатьвд возвышением утрачиваете (Маркс, 1938). Смещение головки луча указывает на наличие разрыв кольцевой связки луча (ligamentum anulare radii). Характер смещения

при переломах шейки луча уточняется с помощью рентгенологического метода исследования (рис.282).

Для переломов мыщелков плеча характерно появление деформации (cubitus varus, valgus) и односторонней боковой подвижности в разогнутом положении предплечья. Для вывиха предплечья и надмыщелкового перелома типична деформация.

Рис. 282. Скиаграммы переломов шейки лучевой кости: а — со смещением диафиза лу чевой кости; б—со смещением головки лучевой кости (разрыв кольцевидной связю луча); в—со смещением головки и диафиза (разрыв кольцевидной связки).

В более сложных случаях следует прибегать к рентгенографии. При некоторых повреждениях области локтя подтверждение клинической диагноза с помощью рентгенографии связано с известными трудностями. Чаще всего затруднения возникают при чтении рентгенограмм сделанных по поводу предполагаемого эпифизеолиза дистального конце плечевой кости у детей. Если при чтении такой рентгенограммы возни кает сомнение в существовании эпифизеолиза, то следует для сравнения сделать снимок противоположного, здорового, локтя в тех же проекциях При чтении рентгенограммы нужно иметь в виду, что в неизмененном локте продольная ось плеча, проведенная на боковом снимке по перед ней поверхности плечевой кости, пересечет ось эпифиза под углом 25— 30° (рис. 283, а). Наличие эпифизеолиза со смещением эпифиза кпереди определяется на боковом снимке по увеличению угла пересечения длин ной оси плеча с осью эпифиза (рис. 283, б), угол пересечения делается больше 30°. При заднем смещении эпифиза угол будет меньше 25градусов (рис.283,а).

При надмыщелковом переломе плеча у детей смещение дистального отломка во фронтальной плоскости определяется с помощью угла, обра­зованного пересечением продольной оси плечевой кости с линией, прове денной через зону росткового хряща между ядромокостенения головчатого возвышения и метафизом плечевой кости. В нормальном локте этот угол с радиальной стороны меньше прямого: он равен 70—75° (рис. 284, а). При ульнарном смещении дистального отломка угол делается больше прямого (рис. 284,6). Радиальное смещение дистального отломка плечевой кости приводит к уменьшению указанного угла, который в этих случаях становится меньше 70° (рис. 284, в).

Переломы одной или обеих костей предплечьямогут сопровождаться кроме смещения отломков по длине и под углом ротационным смеще­нием. Распознавание ротационного смещения дистальных отломков предплечья не представляет затруднений: ротационное смещение обна­руживается клинически по положению кисти поврежденной руки. Что касается положения проксимальных отломков, тооно клинически не определимо. Необходимость же произвести вправление требует от врача ясного представления о том, в каком положении

Рис.283.Скиаграмма локтевого сустава ребенка (вид сбоку), а—нормальные отно­шения оси плечевой кости, проведенной по передней поверхности плеча к оси эпифиза (оси пересекаются нормально под углом 25 30°), б—флексиончый эпифизеолиз ниж чего суставного конца плечевой кости (ось плеча пересекает ось эпифиза под углом больше 30°), в—экстенчионныи эпифизеолиз нижнего составного конца плеча (оси плеча и дистального эпифиза пересекаются под углом меньше 25°).

Рис.284. Скиаграмма локтя ребенка: а — нормальный локоть, вид спереди. Линия, про­веденная через ростковый хрящ между ядром окостенения головчатого возвышения и нижним метафизом плечевой кости, пересекает продольную ось плеча под углом меньше прямого (70—75°), б — локоть с надмыщелковым переломом плечевой кости и ульнарным смещением дистальяого отломка, линия, проведенная через ростковый хрящ, пере­секает ось плеча под углом больше прямого; в — локоть с надчыщелковым переломом плеча и радиальным смещением дистального отломка Линия, проведенная через ростковый хрящ, пересекает ось плеча под углом меньше прямого.

Рис. 285. Скиаграмма локтевого сустава при различном положении предплечья а— бугристость лучевой кости обращена в ту же сторону, в которою указывает отведенный от остальных пальцев мизинец; при полной супинации предплечья бугристость на передне-заднем снимке обращена в межкостное пространство, внутрь; б — при пронационном положении предплечья бугристость лучевой кости обращена кнаружи—мизинец отведен также кнаружи, в—в среднем между пронацией и супинацией положении бугристость луча на передне заднем снимке наслаивается на лучевую кость. Стрелкой показана бугристость.

находятся проксимальные отломки предплечья. На рентгенограмме положение проксималь­ных отломков определяется по бугристости лучевой кости (tuberositas bicipitis radii).

На передне-заднем снимке неповрежденного предплечья, сделанном при полной супинации кисти, бугристость луча хорошо видна, так как она располагается по краю лучевой кости, в межкостном пространстве т. е. обращена в сторону локтевой кости (рис. 285, а). При полной пронации бугристость располагается на радиальной стороне луча, т. е. она обращена кнаружи и тоже легко различима благодаря краевому ее рас-

Рис. 286. Скиаграмма локтевого сустава при различном положении предплечья, боковой снимок Бугристость луча показана стрелкой, а—при среднем положении предплечья бугристость луча обращена в межкостное пространство, б—при полной пронации к супинации бугристость луча наслаивается на лучевую кость.

положению (рис, 285, б). В среднем положении (между пронацией и су­пинацией) бугристость луча на передне-заднем снимке плохо различи­ма она наслаивается на лучевую кость (рис. 285, в).

На снимке, сделанном в профиль, бугристость луча занимает крае­вое положение только в том случае, если предплечье находится в сред­нем между пронацией и супинацией положении: она обращена в меж­костное пространство (рис. 286,а). При полной пронации предплечья, как и при полной супинации, бугристость наслаивается на лучевую кость (рис. 286, б).