ОБЛАСТЬ ЛУЧЕ-ЗАПЯСТНОГО СУСТАВА

Заболевания луче-запястного сустава и кисти могут быть обусловле­ны патологическими изменениями сухожилий (с их влагалищами), свя­зок, нервных стволов, суставов и костей.

Перитендинит поражает главным образом сухожилия разгибателей кисти и луче-запястного сустава, чаще всего сухожилия луче-запястного разгибателя (m. extensor carpiradialis) и длинной мышцы, отводящей большой палец (m. abductor pollicis longus). Перитендинит этих мышц локализуется в области нижней части тыла предплечья. Реже наступает заболевание сухожилий общего разгибателя пальцев и сухожилия раз­гибателя указательного пальца.

Главным симптомом перитендинита являются боли, ощущаемые в зоне поражения или в месте перехода мышечной части в сухожильную. При изменениях в нижней части предплечья иногда по ходу сухожилия видна припухлость Надавливание пальцем в зоне поражения вызывает боли, а при активных движениях пальцев можно обнаружить нежную крепитацию («замшевое» поскрипывание), прощупать ее, а иногда и услышать.

Стенозируювдий теносиновит (тендовагинит), болезнь de Quervaine, встречается исключительно у взрослых, особенно у женщин, протекает с болями и потерей трудоспособности Заболевание локализуется в об­щем сухожильном влагалище длинного абдуктора большого пальца (m. abductor pollicis longus) и короткого разгибателя большого пальца (m. extensor pollicis brevis) на уровне шиловидного отростка лучевой кости В противоположность другим формам теносиновита при стенозирующем теносиновите покровы над шиловидным отростком воспалены, со временем они подвергаются рубцеванию, стенозируются. Крепитация при движениях пальца отсутствует.

При длительно протекающем процессе над шиловидным отростком луча либо под ним, а иногда по обе стороны шиловидного отростка по­является плотная припухлость, напоминающая косточку апельсина — это утолщение рубцовоизмененного общего сухожильного влагалища названных выше мышц. Существуют четыре патогномоничных симпто­ма стенозирующего теносиновита 1) пассивное локтевое отведение ки­сти, сжатой в кулак, вызывает боли в области шиловидного огростка (рис. 287), иногда боль отдает в кончик большого пальца или вверх к локтевому суставу; 2) пассивное разгибание большого пальца безболез­ненно, 3) ограниченная болезненность возникает при давлении на 1— 1,5 см дистальнее конца шиловидного отростка; 4) теносиновит возни­кает при необычных, избыточных движениях большого пальца (у пиа­нистов, портных, телефонисток, при выкручивании мокрого белья).

Щелкающий палец — фиброзное влагалище, покрывающее сухожи­лие сгибателя одного из пальцев, в том числе и большого, муфтообразно утолщается наподобие стенозирующего теносиновита Утолщение сухо жильного влагалища почти всегда расположено на уровне пястно-фалангового сустава. В сухожилии, дистальнее измененного сухожильного влагалища, имеется узелок, расположенный внутри сухожилия, «разду­вающий» сухожилие на небольшом, участке Чаще всего такие измене­ния происходят в глубоких сгибателях.

Встречается щелкающий палец в любом возрасте, в том числе и у детей. Большой палец обычно бывает поражен у детей, а средний и безымянный пальцы — у взрослых. Как правило, «щелкающий» бывает один палец, но иногда наблюдается несколько щелкающих пальцев и да­же на обеих руках. Узелок на сухожилии легко прощупать, а при актив­ных движениях, сгибании и разгибании пальца ощутить толчкообразное преодолевание препятствия узелком в момент его прохождения внутри утолщенной муфты сухожильного влагалища.

Хронический воспалительный теносиновит (неспецифический). Ла­донная сумка, являющаяся синовиальным влагалищем сухожилий сги­бателей пальцев, распространяется от места, расположенного проксимальнее луче-запястного сустава на 1—1,5 см, до головок пястных ко­стей, а вдоль сгибателя малого пальца — до концевой его фаланги. Когда сумка растянута выпотом, поперечная связка сгибателей (retinaculum flexorum) пережимает сумку посередине, в области луче-запяст­ного сустава так, что появляются две сообщающиеся припухлости— одна над связкой, другая под ней, на ладони.

Этиология хронического неспецифического воспалительного теноси­новита часто остается неизвестной. Клиническая картина напоминает туберкулезный теносиновит, однако в настоящее время известно, что не­специфический воспалительный процесс синовиального влагалища встречается чаще туберкулезного. Синовиальное влагалище бывает утолщено толстыми фибринозными наслоениями, выпот содержит «ри­совые» тельца. Иногда гистологическое исследование удаленной сумки показывает типичный ревматоидный артрит, и, действительно, через не­сколько месяцев или лет у больного развивается типичный ревматоид­ный полиартрит; иногда гистологическая картина изменений похожа на виллонодулярный синовит. Диагноз может быть поставлен с уверенно­стью только после полного гистологического и бактериологического исследований.

Рис. 287. Исследование при хроническом стенозирующем теносиновите Больной кончиком большого пдпьца упирается в ладонную ямку и затем сжимает осталь ные пальцы в кулак. Если пальцем оттес нять пассивно сжатый кулак в локтевую сторону, то при хроническом теносинови­те возникает болезненность в области шн ювидного отростка.

растянута выпотом, позднее выпот делается вязким и в нем появляются «рисовые» тельца. Они образованы отложениями фибрина, склеенного экссудатом и обкатанного движениями сухожилии, покрытых туберку­лезными грануляциями. Через некоторый промежуток времени сухожи­лия, окруженные туберкулезными грануляциями, могут фрагментироваться и непрерывность их сохраняется с помощью рубцовой ткани, соединяющей фрагменты сухожилий. Заболевание протекает хронически, длится два года и больше. Клиническими признаками туберкулезного теносиновита являются видимая припухлость и тестоватость на ощупь области поражения на ладони и предплечье. Припухлость разделена, как и при неспецифическом теносиновнте, на две части поперечной связ­кой запястья (retinaculum flexorum). Выпот при давлении на ладонную часть измененной сумки переходит на предплечье и наоборот. Пальцы полусогнуты, тугоподвижны, сила их потеряна, боли отсутствуют.

Ганглий (cystilis synovialis, ganglion) представляет собой кистозную припухлость, сообщающуюся с суставом или сухожильным влагалищем. Он имеет внешнюю фиброзную оболочку и внутренний синовиальный слой и содержит густую желатинообразную жидкость. Обычно ганглий безболезнен, но в некоторых случаях при ощупывании появляется болезненность.

Синовиома (synovioma benigna) — опухоль, которая может возник­нуть в связи с любым суставом или сухожилием; иногда она обнаружи­вается на кисти и в области луче-запястного сустава. Доброкачествен­ная синовиома, известная также под названием пигментированного виллонодулярного синсвчта (synovitis villonodularis pigmentosa), имеет вид маленькой, от булавочной головки до фасоли, инкапсулиро­ванной опухоли, примыкающей к сухожилию или к капсуле сустава. Она желтого цвета, на ощупь плотная, хорошо отграниченная. Появля­ется доброкачественная синовиома у молодых людей, занимающихся тяжелой ручной работой. Симптомы синовиомы главным образом механические, обусловленные размерами и положением опухол Злокачествевная синовиома (synovioma maligna, синовиальная саркома) появляется, как и доброкачественная синовиома, в соединении с сухожилием или с капсулой сустава. Растет она кнаружи, образуя вне сустава обширные массы опухолевой ткани, не проникающие в сустав. Развиваются злокачественные синовиомы в молодом и среднем возрасте. Опухоль безболезненна.

Контрактура ладонного апоневроза, контрактура Dupuytren (fibromatosis palmaris) представляет собой утолщение и сморщивание ладон­ной фасции, постепенно стягивающей в согнутое положение пальцы Обычно прежде всего контрактура сгибает безымянный палец, затем мизинец, но может захватить другие пальцы, средний и даже большой. С дифференциально диагностической точки зрения следует помнить о врожденной сгибательной контрактуре, обычно двусторонней, мизинца, известной под названием камптодактилии (kamptodactylia). При камптодактилии почти всегда согнут средний сустав пальца, концевой и пястно фаланговыи суставы разогнуты. При контрактуре Supuytren все суставы пораженных пальцев фиксированы в согнутом положении.

Рис 288 Исследование при карпальном туннель­ном синдроме Легкие удары перкуссионным молоточком по лучевой стороне длинной ладонной мыш цы вызывают боли в зоне иннервации срединным нервом 1 — длинная ладонная мышца, 2 — срединный нерв, 3—луче-запястный сгибатель, 4— лучевая артерия.

Синдром туннеля запястья (сдавление срединного нерва в туннеле запястья). Срединный нерв проходит в области луче-запястного сустава в туннеле, образованном с тыльной стороны луче запястным суставом и костями запястья, с ладонной — поперечной связкой запястья. Вместе со срединным нервом через туннель проходят сухожилия сгибателей, окруженные общим сухожильным влагалищем, как муфтой. Между су­хожильным влагалищем сгибателей и поперечной связкой лежит сре­динный нерв. Изменения в сухожильном влагалище, например теносиновит, а также условия, ведущие к утолщению поперечной связки, ганг­лий, вывих полулунной кости, ревматоидный артрит и остеоартроз сужают пространство в туннеле и могут обусловить сдавление в нем срединного нерва. Причину сдавления определить клинически иногда трудно, так как такие же клинические симптомы вызывает шейный спондилоз.

Синдром туннеля запястья возникает в среднем возрасте, чаще у женщин, чем у мужчин. Жалобы сводятся к ощущению в пальцах пер­вом, втором, третьем и в лучевой стороне четвертого чувства жжения, онемения, покалывания. Боли могут быть постоян­ными и перемежающимися, не утихающи­ми по ночам, усиливающимися после на­пряжения. При длительном существовании синдрома появляются атрофия лучевой стороны возвышения тенара и слабость мышц большого пальца—короткой отводящей и противопо­ставляющей (m. abductor poll brevis, m. opponens poll.).

Поколачивание перкуссионным молоточком в том месте, где прохо­дит в области луче запястного сустава срединный нерв, вызывает боли в иннервируемой им области (рис. 288) Разгибание руки в локтевом су­ставе с одновременным разгибанием луче-запястного сустава вызывает типичные для невралгии срединного нерва боли.

Остеоартроз (гипертрофический остеоартрит) луче-запястного суста­ва — довольно обычное заболевание, в других суставах запястья и кисти он встречается редко. Наиболее частой причиной остеоартроза луче-за­пястного сустава является несросшийся перелом ладьевидной кости Переломы дистального конца лучевой кости, проникающие в луче-запястный сустав, редко вызывают в нем дегенеративные изменения.

Симптомы остеоартроза в луче-запястном суставе — боли при напря­жении, ограничение подвижности и болезненная чувствительность при надавливании на область луче-запястного сустава.

Остеоартроз нижнего луче локтевого сустава возникает при непра вильно сросшемся переломе лучевой кости в типичном месте, при пере­ломе костей предплечья с разрывом нижнего луче-локтевого сочленения и вывихом головки локтевой кости (плюс-вариант локтевой кости).

Симптомы луче-локтевого остеоартроза — боли при пронационно-супинационных движениях предплечья, болезненная чувствительность при надавливании с тыльной поверхности над областью нижнего луче локтевого сустава.

Остеоартроз пястно-запястного сочленения первого пальца обуслов ливает боли и резкое нарушение функции большого пальца. Он может быть вызван неправильно сросшимся переломом основания первой пяст­ной кости с подвывихом последней (перелом Bennet), иногда причину остеоартроза установить не удается. Диагноз остеоартроза первого пястно-запястного сустава может быть поставлен по наличию болезненно­сти при ощупывании и болей, вызываемых пассивными движениями в суставе.

Ревматоидный артрит (атрофический остеоартрит)— проявление генерализованного заболевания системы соединительной ткани. Вовле­кается в хронический воспалительный процесс соединительная ткань не только суставов, но и многих других мест, в частности кожи, мышц, ске­лета, сердца и, вероятно, легких. Нормальные тканевые структуры раз­рушаются и замещаются грануляционной тканью, в пораженных уча стках развивается репаративный фиброз.

Ревматоидный артрит — заболевание преимущественно среднего воз­раста между 25 и 55 годами. Обычно протекает хронически; воспали­тельный процесс, начинающийся в суставах пальцев кистей и стоп, рас­пространяется центростремительно, захватывая локтевые, коленные, плечевые и тазобедренные суставы.

Встречается ревматоидный артрит также в раннем детском возрасте. в котором его течение модифицировано возрастными особенностями больного. У детей начало заболевания чаще бывает острым и кроме суставов конечностей вовлекаются в хронический воспалительный про­цесс суставы шейного отдела позвоночника.

Суставы при ревматоидном полиартрите принимают веретенообраз­ную форму. Быстро развиваются сгибательные артрогенные контракту ры и деформации, с трудом поддающиеся коррекции. Если своевремен­но не принять предохранительных мер, то в пораженных суставах могут развиться подвывихи и вывихи. В выраженных случаях ревматоидного полиартрита кисти отклоняются в локтевую сторону. Деформации паль­цев при ревматоидном полиартрите имеют две основные причины. Пер­вая причина — деструкция капсулы и связок лишает суставы устойчи­вости, а тяга сухожилий приводит к развитию деформаций — пальцы отклоняются в локтевую сторону, появляются подвывихи, вследствие чего ограничивается разгибание. В результате в пальцах, пораженных ревматоидным полиартритом, появляются сгибательно-разгибательные контрактуры. Второй причиной деформаций пальцев являются «спон­танные» разрывы сухожилий. Вовлеченные в ревматоидный процесс сухожилия разрушаются, инфильтрируются грануляционной тканью и в тех местах, где они подвержены давлению и трению, рвутся. Чаще всего разрываются сухожилия длинного разгибателя большого пальца (m. ex­tensor poll. longus) на уровне листеровского бугорка и отдельные сухожилия общего разгибателя пальцев (m. extensor digitorum longus) на уровне луче-локтевого сустава. Разрыву обычно предшествуют боли на тыле луче-запястного сустава.

Аваскулярный некроз костей запястья. Полулунная кость (lunatomalacia, morbiis Kienbock). Ладьевидная кость (morbus Preieer). Аваску­лярный некроз полулунной кости обусловливает размягчение костной ткани, ведущее к развитию деформации. Такие же изменения, т. е. аваскулярный некроз, могут появиться в ладьевидной кости. Возникает аваскулярный некроз у взрослых в молодом возрасте, чаще у мужчин, чем у женщин. В клинической картине заболевания можно различить четыре стадии 1) первая стадия (начало) появляется часто после по­вреждения, протекающего с болями в течение одной-двух недель; 2) пе­риод ремиссии длится несколько месяцев; 3) активный период заболе­вания с симптомами, тянущимися несколько лет, и 4) остеоартроз луче-запястного сустава со стойкими, непрекращающимися болями.

Боли, вначале умеренные, усиливаются при ручной работе. Болез­ненная чувствительность появляется при надавливании на пораженную кость, а также при поколачивании пальцем по головке третьей пред­плюсневой кости при лунатомалации и по головке первой фаланги боль­шого пальца при поражении ладьевидной кости.