Клиническая картина.

Несмотря на разнообразие возбудителей, и клинических форм анаэробной раневой инфекции.

Можно выделить рядособенностей, позволяющих заподозрить это осложнение:

· интенсивный характер боли, быстрое нарастание, невосприимчивость к анальгетикам;

· отсутствие выраженных признаков воспаления, на фоне токсикоза;

· ткани на вид тусклые, бледные, зона воспаления носит серозный характер;

· признаки токсикоза – бледность кожных покровов, эктеричность, выраженная тахикардия, быстрое нарастание анемии и гипотензии;

· быстрая динамика развития признаков – нарастание в течение одной ночи или дня.

Особенности инфекционного процесса:

· зловонный гнилостный характер экссудата;

· гнилостный характер некроза – бесструктурный детрит серого, серо-зеленого или коричневого цвета;

· отделяемое из раны в виде жидкого экссудата грязного, серого цвета с капельками жира;

· газообразование, выявляемое при пальпации, аускультации (крепитация) и рентгенографии.

Наличие этих признаков почти всегда достаточно для постановки диагноза, а присутствие газа, определяемое пальпаторно, делает диагноз бесспорным. По А.В. Мельникову (1952), сочетание таких симптомов, как боли, высокая температура, увеличение объема конечности должно служить показанием для немедленной ревизии раны. Диагностику осуществляют (бактериологическим, хроматографическим и редоксметрическим).

Газовая гангрена спорообразующая клостридиальная инфекция.

Характернымявляется отсутствие воспалительной реакции и прогрессирующее развитие отека, газообразование, омертвение тканей, тяжелая интоксикация.

Встречается главным образом как осложнение ран. В первые описана в1562 г. Амбруаз Паре, клинику (1830) описал Вельпо. Синонимы анаэробной инфекции «газовая гангрена», «голубая рожа». Осложнения встречаются в 0,2% .

Инкубационный период колеблется от 1 до 7 дней.

Общие симптомы: (беспокойство, возбуждение, или наоборот, угнетение, повышение температуры, частый пульс, жалобы на боли в ране). Интоксикация сопровождается обезвоживанием организма, сухостью кожи и слизистых, иктеричностью их, учащением пульса, увеличением количества лейкоцитов, лимфопенией.

Местные симптомы: интенсивные, распирающие боли в области сосудисто-нервного пучка, плохо поддаются действию даже наркотических анальгетиков, раневая поверхность покрыта серо-грязным отделяемым, экссудата мало, цвет от светло-желтого до грязно-бурого, с капельками жира.

Классификация.

· эмфизематозная (классическая) форма - характеризуется преобладанием газа в тканях над отеком. Встречается (в 20%) случаев.

· отечная (токсическая) формаотличается резким токсикозом, преобладает отек над газообразованием. Встречается в (35%) случаев.

· смешанная форма – отек, и эмфизема развиваются параллельно. Встречается в (30%) случаев.

· некротическая форма – характеризуется распадом тканей. Встречается в (10%) случаев.

· флегмонозная форма – эмфизема и отек выражены слабо. Встречается в (5%) случаев.

· тканерасплавляющая форма встречается редко (0,6%). Протекает исключительно бурно и тяжело, только ампутация может спасти больного.

· молниеносная форма развивается через несколько часов после ранения или повторной травмы, протекает бурно и ведет больного к гибели через 1-2 часа.

· эпифасциальная форма (клостридиальный целлюлит) проявляется обильным отделяемым грязно-серого цвета с неприятным запахом. Прогноз благоприятный.

· субфасциальная форма (клостридиальный некротический миозит), нарушается кровообращение в мышцах. Инкубационный период от несколько часов до 2-х суток.

Лечение.

Основано на четырех основных принципах: своевременное и адекватное оперативное вмешательство; целенаправленное применение антибактериальных средств; поддержка и стимуляция организма больного; профилактика и лечение осложнений (применение противогангренозных сывороток с лечебной целью). Сыворотка вводится внутривенно по 150 тыс. МЕ сыворотки (по 50 тыс. МЕ сывороток антиперфрингенс, антиэдематиенс и антисептикум). Сыворотку разводят в 5-10 раз 0,9% раствором хлорида натрия, вводят медленно, не более 25-30 капель в минуту.

Столбняк.

Столбняк – специфическая форма раневой инфекции с минимальными местными проявлениями, сочетающимися с предельно тяжелой общей интоксикацией организма и преимущественным поражением ЦНС.

Возбудитель столбняка – Clostridium tetani – представляет собой грамположительную палочку, развивающуюся исключительно в анаэробных условиях. Возбудитель вырабатывает тетаноспазмин, – вызывает поражение ЦНС и судорожный синдром, другая фракция –вызывает гемолиз эритроцитов. Входные ворота поврежденная кожа на нижних конечностях, поэтому столбняк называют болезнью «босых ног».

Патогенез. tetani находя благоприятные условия для своего развития в ране, вырабатывает истинный экзотоксин – сильнейший нейротропный яд. Экзотоксин, всасываясь, проникает в кровь и лимфу, распространяется по всему организму, поступает в нервные стволы и, вероятно, по ним достигает двигательных центров передних рогов спинного, а также стволового отдела головного мозга. Это поражение межнейронных соединений (синапсов).

Клиника. В зоне «входных ворот» возможны фибриллярные подергивания мышц, болезненность. В дальнейшем появляется триада – тризм, дисфагия, ригидность затылочных мышц. Возникает и нарастает гипертонус поперечно-полосатой мускулатуры. Поражение мышц лица придает больному своеобразное выражение страдания, область рта и веки сморщиваются, углы рта опускаются. В конечном итоге смерть наступает вследствие паралича дыхательной мускулатуры (апноэтический криз).

Лечение. Столбняка в настоящее время целиком основывается на реаниматологических принципах. Предварительно вводят противосудорожные препараты (гексенал, тиобарбитураты) плюс седуксен ( реланиум, тозепам), которые исключают угрозу судорог, проводят интубацию трахеи. Перевод больного на ИВЛ обычно возникает на 4-5 день. Наклонность к задержке в организме жидкости устраняют путем назначения мочегонных препаратов.

Антитоксин (противостолбнячную сыворотку, ПСС) следует ввести в первые часы лечения и в последующие дни ее не вводить. Вводят не более 100-150 тыс. МЕ на курс в достаточном разведении (не менее 1:10) на изотоническом растворе, 0,5 дозы можно ввести внутривенно капельно, а половину в мышцу. Иммуноглобулин лишен практически всех побочных действий и создает защитный титр антител при использовании минимальных доз (500 МЕ внутривенно и 500 МЕ внутримышечно). Активная иммунизация с помощью столбнячного анатоксина (трехкратно по 0,5 с интервалами 1, 5 и 9-12 мес.).

Профилактика. Иммунизацию проводят поливалентной вакциной АКДС, в состав которой входит адсорбированный столбнячный анатоксин, проводится в нашей стране, начиная с5-7 месячного возраста до 18 лет, а в последующем на протяжении всей жизни во всех случаях повреждений. Экстренная профилактика

осуществляется введением одного столбнячного анатоксина (0,5 мл одномоментно подкожно). В остальных случаях вводят ПСС – 3 тыс.МЕ трехкратно: 1) внутрикожная проба; 2) 0,2мл; 3) 3 тыс. МЕ и адсорбированный противостолбнячный анатоксин (1 мл).

Значение компетентности медсестры при работе с гнойной инфекцией.

Компетентность медицинской сестры при работе с гнойной инфекцией требует способностей и навыков системного мышления в профессиональной деятельности с учетом специфики хирургического отделения и экономической составляющей функционирования хирургического отделения и в целом здравоохранения.

В настоящее время имеет место нечеткое представление о компетентностном и профессионально-личностном образе медицинского работника, осуществляющего профессиональную деятельность в условиях большого количества пациентов с гнойной и гнилостной инфекцией. Кроме того, отсутствие мотивации к активному изменению традиционных, зачастую устаревших методов работы становится тормозом в модернизации отрасли. Укоренившийся в кадровой работе механистический подход затрудняет реагирование на происходящие в здравоохранении перемены и приоритеты.

ЛЕКЦИЯ.

Тема:«Синдром нарушения кровообращения»

«Синдром нарушения мочеотделения».

Роль знаний медицинской сестры в коррекции и лечении нарушений кровообращения и мочеотделения.

Медицинская сестра самостоятельно и не лечит больного, а только выполняет назначение врача, ее роль очень велика, так как, находясь все время около больного, она замечает все изменения, происходящие в его состоянии, умеет успокоить его и облегчить ему страдания.

Работа сестры весьма ответственная, и хорошей сестрой может быть только человек, любящий свое дело и внимательно относящийся к больным.

Однако, помимо любви к делу и внимательного отношения к больному, сестра должна обладать достаточно глубокими медицинскими знаниями в разных областях медицины. Медицинская сестра, основная обязанность которой состоит в уходе за больным, обязана не только знать все правила ухода и умело выполнять лечебные процедуры (поставить банки, приготовить ванну, сделать инъекцию и т. д.), но и ясно представлять себе механизм действия патологических процессов происходящих в организме, действие лекарственных препаратов и процедур на организм больного.

Может возникнуть вопрос: зачем сестре знать все это, если она самостоятельно не работает, а лишь точно выполняет распоряжения врача? На этот вопрос можно дать лишь один ответ: работа будет плодотворной только в том случае, если человек знает, для чего он ее делает. Непонимание сестрой значения выполняемых процедур может причинить больному непоправимый вред.

1.Понятие о нарушениях кровообращения, мочеотделения.

Нарушение кровообращения (Н) - это такое состояние сердечно - сосудистой системы, когда она не в состоянии обеспечить адекватное кровоснабжение органов и тканей. Существует несколько формулировок, отражающих патологические изменения в системе кровообращения. Это - сердечная недостаточность, расстройство кровообращения, декомпенсация, нарушение кровообращения. Система нормального кровоснабжения органа и тканей организма складывается из двух звеньев - работы сердца и сосудов. Нормальное взаимодействие функционирования этих двух систем и обеспечивает адекватное поступление крови к органам и тканям. Нарушение насосной функции сердца обозначается как сердечная недостаточность. Понятие нарушение кровообращения, расстройство кровообращения, декомпенсация идентичны и несут в себе более широкий смысл, при этом имеется ввиду не только нарушение сократительной функции миокарда, но и те изменения, которые возникают на периферии (в органах и тканях ) и во многом определяют клиническое состояние больного.

Гемодинамические нарушения, возникающие при Н и прежде всего замедление скорости кровотока в капиллярном русле, способствуют возникновению микротромбозов, что приводит как к повышению ОПСС, так и усугубляет степень нарушения микроциркуляции в органах и тканях, к нарушению их функции. Замедление кровотока, нарушение микроциркуляции, недостаточное поступление кислорода к органам и тканям приводит к нарушению обменно-окислительных процессов. Продукты неполного окисления белков, жиров, углеводов являются токсичными для организма (их называют эндотоксинами ), что неблагоприятно влияет на и без того нарушенные функции всех органов и систем организма. Поэтому при лечении больного с Н надо обращать внимание и на уменьшение степени эндоинтоксикации. Увеличение при Н объема циркулирующей крови, водно-электролитные изменения ведут к задержке жидкости в организме, развитию отечного синдрома, что в свою очередь усугубляет состояние микроциркуляции.
Таковы основные патофизиологические изменения в организме, возникающие при Н как в сердце, так и на периферии, которые надо учитывать при оценке состояния больного и определении тактики лечения.

Нарушение мочеотделения это многочисленная группа состояний и заболеваний в результате которых происходит нарушение мочевыделения (заболевания почек, мочевыводящих путей – мочеточников, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала – уретры, предстательной железы).

В данной статье будут в основном рассмотрены нарушения мочеиспускания.

Нарушение мочеиспускания — дисфункциональность процесса опорожнения мочевого пузыря при различных заболеваниях организма. В нормальном состоянии здоровый организм в среднем выделяет за сутки три четверти от выпитой жидкости. Остальная часть испаряется через кожные покровы, выдыхается легкими, выходит через кишечник. Процесс мочеиспускания должен происходить от четырех до шести раз за сутки. При этом мочевой пузырь должен быть опорожнен полностью без каких либо дискомфортных ощущений в процессе.

2.История развития учения о нарушениях кровообращения, мочеотделения.

Заболевания сосудов, и попытки их лечения были известны медицине еще

(III─ IV вв. до н. э.), уже в те давние времена Гиппократ делал попытки лечения сосудов. В настоящее время распространенность сосудистой патологи значительно возросла и представляет одну из важных проблем в индустриально развитых странах. По данным ВОЗ сосудистая патология является одной из главных причин смерти в возрасте 45-65 лет. Отечественные ученые внесли большой вклад в разрешение некоторых вопросов этиологии, патогенеза, клиники, диагностики и лечения заболеваний сосудов (Г.Ф. Ланг, В.Н. Виноградов, Мясников А.Л. и др.). В здоровом организме человека постоянно идут процессы гибели клеток и их регенерация: слущиваются клетки эпидермиса, эпителия верхних дыхательных путей, разрушаются клетки других тканей, но функция органов не страдает. Такие процессы для организма являются нормальными и способствуют постоянному его обновлению. Однако омертвение тканей, а иногда и целых органов может носить патологический характер, значительно нарушать функцию органов и систем.

Гибель какой-либо части живого организма (клеток тканей или органа) называется некрозом (греч. necros – мертвый), или омертвением. Некрозы, контактирующие с внешней средой, называют гангренами (гангрена стопы, гангрена кишки, легкого и т. д.). Некрозы внутренних органов, (не соприкасающиеся с внешней средой), называются инфарктами (лат. Infarctus – наполненный): инфаркт миокарда, селезенки и т. д.

Развитие урологии в России в начале и середине XX в. было тесно связано с деятельностью урологических школ в Москве, Санкт-Петербурге (Ленинграде), Томске, Екатеринбурге (Свердловске) и других городах. Значительно увеличилось число урологических коек, а урология стала обязательным предметом во всех медицинских институтах. Руководителями кафедр и клиник урологии были крупнейшие урологи России. В Москве клиники урологии возглавляли П. Ф. Богданов, Р. М. Фронштейн, И. М. Эпштейн, Н. Ф. Лежнев, А. Б. Топчан, А. П. Фрумкин, П. Д. Соловов, А. Я. Абрамян, А. Я. Пытель и другие, в Санкт-Петербурге (Ленинграде) - Б. Н. Хольцов, С. П. Федоров, А. В. Васильев, С. Н. Лисовская, А. М. Гаспарян, М. Н. Жукова, в Томске - В. М. Мыш и т. д.

В 1923-1949 гг. урологическую клинику Московского университета (ныне - Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова) возглавлял действительный член РАМН проф. Р. М. Фронштейн, создавший крупную школу урологов. В этой клинике были разработаны многие новые методы диагностики и лечения урологических заболеваний. Р. М. Фронштейн был одним из основателей (1923) и редактором журнала «Урология». Огромную роль в подготовке и воспитании кадров урологов сыграло Московское

урологическое общество, которым он руководил в течение 25 лет. В соавторстве с С. П. Федоровым он в 1934 г. издал руководство для врачей «Оперативная урология». Написанный Р. М. Фронштейном учебник по урологии для студентов выдержал три издания.

В 1949 г. клинику возглавил ученик Р. М. Фронштейна проф. И. М. Эпштейн. Его новый учебник по урологии для медицинских институтов выдержал два издания. С 1969 г. клиникой руководил член-корр. РАМН проф. Ю. А. Пытель. До конца жизни он был председателем Российского общества урологов и главным урологом Минздрава России. В настоящее время клинику возглавляет его ученик член-корр.

РАМН проф. Ю. Г. Аляев.

В 1924 г. в Москве была открыта урологическая клиника при II Московском медицинском институте им. Н. И. Пирогова (ныне - Российский государственный медицинский университет им. Н. И. Пирогова) во главе с проф. Н. Ф. Лежневым (1873-1932). С 1932 г. клинику возглавил его ученик - проф. А. Б. Топчан (1900- 1959), с 1953 г. - крупнейший отечественный уролог член-корр. РАМН проф. А. Я. Пытель (1902-1982), с 1967 г. по 1991 г. - академик РАМН Н. А. Лопаткин, с 1993 по 2008 г. - член-корр. РАМН проф. Е. Ю. Мазо, в настоящее время клиникой руководит проф. С. П. Даренков.

Большой вклад в развитие отечественной урологии внес выдающийся уролог нашей страны член-корр. РАМН проф. А. Я. Пытель. Им была создана большая школа отечественных урологов, его многочисленные монографии и руководства по урологии получили всеобщее признание и до сих пор не потеряли своего значения. В течение 23 лет он был главным редактором журнала «Урология и нефрология», председателем Всесоюзного общества урологов. В клинике урологии под руководством А. Я. Пытеля впервые в России стали применять нефроангиогра-фию, гемодиализ и многие другие современные методы распознавания и лечения урологических болезней.

С 1967 по 1991 г. кафедру и клинику урологии II Московского медицинского института им. Н. И. Пирогова возглавлял его ближайший ученик академик РАМН

3.Этиология и патогенез и классификация нарушений кровообращения и мочеотделения.

Клетки и ткани погибают вследствие непосредственного воздействия на них какого-либо травмирующего агента либо в результате нарушения кровообращения. К некрозу могут привести непосредственные механические, термические, электрические, химические, токсические, лучевые и другие воздействия на ткани. К некрозу тканей приводят нарушения кровообращения как в артериальном или венозном русле, так и на уровне микроциркуляции. Основными процессами, приводящими к снижению артериального притока крови к органу, тканям, являются: а) эмболия или тромбоз; б) облитерация артерии (облитерирующий эндартериит); в) ранение и сдавление артерии (жгут, ущемленная грыжа); г) длительный артериальный спазм (отморожение, отравление спорыньей). Декомпенсация венозного кровообращения развивается при остром тромбофлебите, повреждении или сдавлении венозных стволов. Стойкие локальные нарушения микроциркуляции, приводящие к тканевой ишемии, наблюдаются при диссеминированном внутрисосудистом свертывании; Облитерирующем тромбангиите, узелковом периартериите и других некротических васкулитах; длительном и повторяющемся чрезмерном сдавлении тканей (пролежни под гипсовой повязкой, пролежни крестцовой области при длительном постельном режиме, некроз опорной поверхности культи и др).

Классификация.

Нарушения кровообращения подразделяются на следующие виды:

· нарушение артериальной проходимости;

· нарушение венозного оттока;

· нарушение микроциркуляции;

· нарушение лимфообращения;

· нарушение иннервации.

Основные виды нарушения процесса мочеиспускания классифицируются в зависимости от патологий органов и систем организма:

1. редкое (до трех раз в сутки) - при критическом состоянии организма, компенсирующимся другими выделительными системами в виде рвоты, поноса, сильного потоотделения, а также при нарушении проводимости нервных сигналов, вследствие заболеваний и травм позвоночника;

2. учащенное (от шести до двадцати раз в сутки) — при воспалении мочевыводящих путей и мочевого пузыря, обычно мочевыделение происходит маленькими порциями, зачастую с болезненными ощущениями. Если же боли отсутствуют и порции большие или нормальные, то это признаки заболевания диабетом, мочекаменной болезнью, а также хронической нефропатией и осложненным простатитом;

3. затруднение, острая или хроническая задержка мочеиспускания возможны по причине патологического сужения уретры (спаечный процесс), камней в мочевом пузыре, доброкачественных или злокачественных образования в предстательной железе;

4. никтурия или энурез (учащенные позывы на мочеиспускание или полное недержание мочи) — возникают в детском возрасте при врожденных неврологических патологиях, стрессе, воспалительных заболеваниях мочевыводящих путей, тяжелом нарушении обмена веществ, а также во взрослом при сердечно-сосудистой недостаточности или аденоме простаты.

При нарушении мочеиспускания у женщин в репродуктивном периоде преобладают дизурические симптомы, сопутствующие инфекционно-воспалительному процессу. Возможные послеродовые осложнения в виде расслабления мышечной стенки мочевого пузыря и брюшины также являются причиной дисфункциональности опорожнения. Нарушения в постменопаузальный период связаны с тем, что у женщины снижается уровень эстрогенов, в результате чего связочный аппарат малого таза растягивается, становится слабым сфинктер, возникает недержание мочи. Нарушению мочеиспускания у мужчин, в основном, сопутствуют хронические воспалительные заболевания органов мочеполовой системы. Симптомы задержки или недержания (подтекания) мочи в наибольшей степени соответствуют доброкачественным или злокачественным изменениям предстательной железы, тяжелым неврологическим патологиям или травмам позвоночника, диабетической нейропатии.

Патогенез

Перед тем как рассказать о нарушениях мочеиспускания давайте определимся, что же является нормой. В течение суток здоровый человек выделяет в среднем 1500 мл мочи, что составляет около 75 % принятой им за сутки жидкости (остальные 25 % выделяются легкими, кожей, кишечником). Частота мочеиспускания в норме колеблется от 4 до 6 раз в сутки. Мочевой пузырь должен в норме опорожняться полностью. Физиологическая емкость мочевого пузыря составляет 250- 300 мл, однако, в зависимости от обстоятельств (температура и влажность окружающей среды, эмоциональное состояние человека) она может колебаться в широких пределах. Здоровый человек может контролировать процесс мочеиспускания, подавлять позыв на мочеиспускание даже при переполнении мочевого пузыря. Расстройство мочеиспускания (дизурия), может свидетельствовать о различных заболеваниях мочеполовой системы. В медицине выделяют следующие виды нарушений мочеиспускания - дизурии: частое мочеиспускание (поллакиурия), редкое мочеиспускание, частые ночные позывы на мочеиспускание (никтурия), недержание мочи, энурез, затруднение мочеиспускания, задержка мочеиспускания.

4.Острые нарушения артериальной проходимости, клиника, диагностика и лечение.

При этом наблюдаются сильнейшие, с трудом копируемые боли в конечности, кожные покровы мраморной окраски (бледные с синюшными пятнами), холодные на ощупь, отмечается мышечная контрактура, нарушение чувствительности, парестезии. При этом развиваются следующие стадии по В.С. Савельеву.

Стадия функциональных нарушений.

Продолжается в течение нескольких часов, отмечаются резке боли, побледнение и похолодание конечности, нарушение чувствительности.

Стадия органических изменений.

Продолжается 12-24 часа, нарушается тактильная, болевая чувствительность, мышечная контрактура.

Некротическая стадия.

Наступает через 24-48 часов. Развивается некроз конечности, начиная с дистальных отделов (кончики пальцев стопы). Степень ишемии зависит от коллатералей, в данной области.