Холодовая травма (охлаждение, ознобление).

Клиническая картина общего охлаждения различна, различают три степени общего охлаждения:

Легкая степень(адинамическая стадия) характеризуется снижением температуры тела в прямой кишке до 35-33º С, бледностью, иногда мраморной окраской кожных покровов, появлением «гусиной кожи», ознобом. Движения медленные, скованные, речь скандированная, пульс замедлен, АД нормальное или повышено.

Средняя степень(супорозная стадия). Температура тела снижается до27-26º С, кожа бледна, синюшна, холодна на ощупь. Выражена сонливость, угнетение сознания, бессмысленный взгляд, отсутствие мимики, пульс замедлен (32-52 удара в минуту), дыхание поверхностное, редкое (8-12 в минуту), АД понижено.

Тяжелая степень (судорожная стадия). Температура тела ниже 26º С, сознание отсутствует. Судороги. Судорожные сокращения жевательных мышц (тризм), нижние конечности полусогнуты, иногда вытянуты, верхние конечности согнуты в локтевых суставов, мышцы брюшного пресса напряжены. Пульс (меньше 32 ударов в минуту), АД резко снижено, возможна рвота, непроизвольное мочеиспускание, зрачки сужены.

В течении общего охлаждения в воде имеются существенные отличия: в 10-20раз сокращаются сроки смертельного поражения по сравнению с охлаждением ввоздушной среде такой же температуры. Иногда после погружения в ледяную воду может наступить холодовой шок.

Смертельное осложнение может наступить даже при незначительном снижении ректальной температуры.

Уже в первые минуты пребывания в холодной воде, возможно поступление ее в дыхательные пути, а также расстройства психической деятельности.

После извлечения из холодной воды клинические проявления общего охлаждения продолжаются в среднем 14 дней.

Различают две фазы общего охлаждения: фаза компенсации и декомпенсации.

Фаза компенсации характеризуется усилением физиологических функций: развиваются компенсаторные реакции (сужение периферических сосудов, изменение дыхания, повышение мышечного тонуса, появление дрожи, ускорение обмена веществ, повышение артериального давления) и возбуждается система гипофиз-кора надпочечников (стресс-реакция), ведущая к уменьшению теплоотдачи и увеличению теплопродукции, что на непродолжительное время сохраняет нормальную температуру тела.

Фаза декомпенсации характеризуется угнетением всех функций организма. В начале она охватывает кору больших полушарий (выключение сознания), распространяясь на гипоталамические центры терморегуляции. Угнетение нервной деятельности вызывает дальнейшие расстройства: снижение АД, замедление пульса, уменьшение систолического объема сердца, замедление пульса, повышение вязкости крови. В терминальной стадии температура тела снижается до22-25º С. Состояние смерти при замерзании, имеет высокую обратимость.

В клиническом течении отморожений различают два периода: скрытый (дореактивный) и реактивный.

В скрытом (дореактивном) периоде, когда ткани находятся в состоянии гипотермии, клинические проявления очень скудны. Отморожение часто наступает совершенно незаметно, оно проявляется ощущением покалывания, незначительными болями, бледностью кожи, местным снижением температуры и потерей чувствительности.

Реактивный период начинается после согревания отмороженных тканей и характеризуется появлением болей, иногда очень сильных, нарастает отек, нарушается чувствительность кожи (чувство одеревенения, омертвения, жары, и холода, ползанья мурашек), т. е. начинают развиваться признаки некроза и реактивного воспаления. Только через 5-7 дней можно определить границы патологического процесса, как на протяжении, так и в глубину.

Патогенез.

Повреждение тканей организма, вызванное длительным местным воздействием низкой температуры и проявляющееся некрозом и реактивным воспалением тканей.

Проникающее действие низких температур окружающей среды усиливается под влиянием ряда факторов:

· метеорологические факторы (повышенная влажность, сырость, ветер) увеличивают скорость теплоотдачи и ухудшают термоизолирующие защитные свойства одежды и обуви;

· факторы, механически затрудняющие кровообращение в подвергшихся действию холода тканях (тесная одежда, обувь, сильное сжимание лыжных палок, оружия, рычагов управления, длительное неподвижное стояние);

· факторы, понижающие местную устойчивость тканей и действие низких температур (травмы и заболевания, сопровождающиеся нарушением кровоснабжения и иннервации);

· факторы, снижающие общую резистентность организма (ранение, шок, кровопотеря, физическая усталость, истощение, авитаминоз, алкоголизм).

I степень отморожения характеризуется расстройством кровообращения и иннервации кожи без последующего некроза тканей. Больной жалуется на боль, парестезию в области отморожения. Кожа цианотична, багрово-красного или синюшного цвета, развивается отек, эти явления исчезают через 3-7 дней.

II степень – образование пузырей на багрово-синюшной коже вследствие некроза эпидермиса до базального слоя. Заживление через 2-3 недели без грануляций и рубцов.

III степень – некроз всей толщи кожи и подкожно-жировой клетчатки. Образуются пузыри, наполненные темным кровянистым содержимым, дно их сине-багрового цвета и нечувствительно к боли. Заживление с образованием грануляционной ткани и образованием рубцов, продолжается в течении 2-х месяцев.

IV степень – некроз всех глубжележащих тканей, а порой и костей. В области отморожения также появляются пузыри с темным кровянистым содержимым. На 5-7 день отек уменьшается, намечается ограничение мертвых тканей, положительная проба Бильрота (отсутствие болезненности и крови при проколе пораженных тканей иглой). Развивается влажная и сухая гангрена. Выраженность патологических изменений постепенно убывает от периферии к центру и от поверхности в глубину. Демаркация мертвых тканей наступает на 2-3 неделе. Заживление ран при консервативном лечении затягивается на несколько месяцев.

По этиологии отморожения делятся на: отморожения от действия холодного воздуха; «траншейная стопа»; иммерсионная (погруженная стопа); контактные отморожения; ознобление.

Отморожения от действия холодного воздуха – это самая частая формахолодовой травмы в мирное время. Повреждаются в основном дистальные отделы конечностей (пальцы, кисти и стопы), патологические изменения не распространяются выше ближайшего сустава.

«Траншейная стопа»наблюдается исключительно во время войны вследствие длительного (не менее 3-4 суток) пребывания в сырых блиндажах, мокром снегу. Первыми признаками являются боли в суставах, стопы, парестезии и нарушение чувствительности (болевая анестезия). При тяжелом поражении развивается влажная гангрена. Нередко развивается сепсис.

Иммерсионная (погруженная) стопа – отморожение от действия холодной воды. Наблюдается главным образом на море, возникает онемение, судороги икроножных мышц, движения в пальцах затруднены. Отмечается мраморность кожи нарастание отека. Отек может распространяться до коленных суставов, отмечаются периодические боли (особенно в ночное время), ощущения длятся 2-5 месяцев.

Контактные отморожения возникают в результате непосредственного соприкосновения обнаженных участков тела с металлическими предметами охлажденными до низких температур (-40º С и ниже), скрытый период отсутствует. Глубина поражения различная, но чаще поражение бывает III степени и локализация – пальцы рук и ног.

4.Диагностика площади ожогов и отморожений, принципы лечения.

Глубина поражения зависит от продолжительности воздействия термического фактора, от локализации, пола и возраста (тыльные поверхности кистей и стоп, внутренние и сгибательные поверхности конечностей, особенно у детей иженщин и лиц пожилого возраста).Для ожогов I- II степени характерны сочетания гиперемии кожи, умеренного ее отека и образования пузырей, наполненных светло-желтым содержимым. Участки гиперемии бледнеет при надавливании, что свидетельствует о сохранившемся кровообращении.

При ожогах IIIа и IV степени кожа сухая, желто-бурого, темно-бурого или черного цвета, пергаментной плотности. Эпидермис обычно не отслоен, но имеет вид тонкой, легко снимающейся пленки.

Определение глубины поражения складывается из:

· местного осмотра ожоговых ран;

· изучения анамнеза ожоговой травмы;

· применения диагностических проб.

Достоверным признаком глубокого ожога является наличие тромбированных вен под некротическим струпом. При глубоких ожогах волосы удаляются легко и безболезненно, температура пораженных участков кожи при глубоких ожогах на 1,5-3º С ниже температуры пораженных участков.

Наиболее простым и удобным методом определения площади ожога является измерение ее ладонью пострадавшего или с помощью «правило девяток».

«Правило девяток» предложено 1981г. Уоллесом и основано на том, что площадь каждой анатомической области в процентов составляет число, кратное девяти: поверхность головы и шеи равна 9%, поверхность верхней конечности –9 × 2= 18%, вся передняя поверхность туловища – 9 × 2 = 18%, вся задняя поверхность туловища – 9 × 2 = 18%, поверхность бедра – 9 ×2 = 18% голени со стопой – 9% и промежности – 1%.

Вилявин Г.Д. (1956) предложил определять площадь ожога путем очерчивания его контуров на силуэте человеческого тела с наклеенной на него миллиметровой сеткой. Число квадратов сетки (17 000) равно числу квадратных сантиметров поверхности кожи взрослого человека, имеющего рост 170 см. Сумма квадратов сетки на участках ожога дает общую площадь ожоговой раны в квадратных сантиметрах. Пользуясь прилагаемой к бланкам отпечатанной типографским способом специальной таблицей, вычисляют процент обожженной поверхности.

Долинин В.А. рекомендует использовать для измерения площади поражения специальный штамп, на котором изображены передний и задний силуэты тела человека, разделенные на 100 сегментов. Каждый сегмент составляет 1% поверхности тела.

Лечение ожоговсостоит из системы мероприятий по оказанию первой помощи, общего и местного лечения. Эти мероприятия имеют целью ликвидацию общих нарушений в организме (восстановление гомеостаза) и местное воздействие на ожоговые раны, направленное на быстрейшее их заживление.

Первая помощь.

Первая помощь заключается в прекращении воздействия термического агента и удалении пострадавшего из зоны воздействия высокой температуры и токсических продуктов горения. С пораженных участков тела быстро снимают или срезают одежду, и на обожженную поверхность накладывают асептические повязки. При отравлении токсическими продуктами горения и поражении органов дыхания обеспечивают доступ свежего воздуха, восстанавливают и поддерживают проходимость дыхательных путей, для чего удаляют слизь и рвотные массы из полости рта и глотки, устраняют западение языка, раскрывают рот и вводят воздуховод. Для устранения боли обожженным подкожно вводят обезболивающие средства (морфин или омнопон). В лечебное учреждение транспортируют на носилках лежа, всем обожженным вводят столбнячный анатоксин.

Общее лечение.

Сразу после поступления в лечебное учреждение проводят профилактику ожогового шока, вводят обезболивающие, седативные, антигистаминные и сердечные средства, пострадавшего согревают и проводят ингаляции увлажненным кислородом, при отсутствии рвоты дают горячий чай, соляно-щелочной раствор. Основой противошоковой терапии является – инфузионная терапия с целью восстановления ОЦК. В первые сутки необходимо вводить из расчета на 1% ожога 2-3 мл на 1 кг массы тела (преимущественно кристаллоидные растворы). Обязательно использование белковых препаратов (альбумин, протеин, плазма), синтетические коллоидные растворы (полиглюкин, реополиглюкин, гемодез), кортикостероидные гормоны (преднизолон, гидрокортизон.), осмотические диуретики (раствор маннитола, тиосульфат натрия, мочевины, лазикс). Суммарно суточная доза вводимых растворов не должна превышать 6 литров.

Местное лечение.

Разделяют на консервативное и оперативное. Поверхностные ожоги I─II и IIIа степени лечат консервативно. Срок лечения их от 1-2 до 4-6 недель. Лечение начинается с первичного туалета области поражения. Тампонами, смоченными антисептическими растворами. Лечение осуществляют (закрытым или открытым способом). При закрытом методе широко используются различные эмульсионные мазевые повязки. При открытом методе лечения используют ультрафиолетовое инфракрасное облучение.

Оперативное лечение глубоких ожогов состоит из некротомий, некрэктомий и различных видов пластики.

Некротомия – рассечение некротического струпа для устранения его сдавливающего действия при обширных циркулярных ожогах IIIб  IV степени грудной клетки и конечностей.

Некрэктомия – удаление омертвевших тканей, в частности, некротического ожогового струпа. Некрэктомия позволяет более быстро подготовить ожоговые раны к кожной пластике, без которой невозможно лечение глубоких ожогов. Кожную пластику – применяют свободную, несвободную и комбинированную. Наиболее широкое распространение получила свободная кожная аутопластика расщепленным лоскутом, с использованием перфораторов для получения сетчатых трансплантатов.

Первая помощь при химическом поражении состоит в немедленном сбрасывании одежды, пропитанной химическим веществом, промывании пораженной области большим количеством холодной воды в течении 15-30 мин. После промывания нейтрализуют остатки кислоты 2-3% раствором гидрокарбоната натрия, при поражении щелочами – 2-5% раствором уксусной или лимонной кислоты. При сильных болях вводят наркотические анальгетики. Разновидностью химических ожогов являются ожоги фосфором, которые вызываются тепловым и химическим воздействием и могут встречаться в боевой практике. Они бывают глубокими, так как при попадании на кожу фосфор продолжает гореть, Такие ожоги нередко сопровождаются отравлением организма.

Первая помощь заключается, в погружении обожженной поверхности в воду, поверхность ожога очищают от кусочков фосфора и закрывают повязкой с 5% раствором медного купороса или 2-3% раствором соды. Мазевые повязки применять не следует.

в случае попадания радиоактивных веществ на поверхность кожи они срочно удаляются путем смывания сильной струей воды. При сильных болях вводят наркотические аналгетики, применяют футлярные новокаиновые блокады. Лечение лучевой болезни проводится совместно с терапевтом и сочетается с общеукрепляющей терапией. При глубоких язвах для устранения дефектов кожи и глубжележащих тканей применяют несвободную кожную пластику, иногда с пересадкой комплексов тканей.