ГЛАВА III. ЛЕЧЕНИЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ДИСПЛАЗИИЙ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

Лечение доброкачественных диспластических заболеваний молочных желёз должно проводиться с учётом клинической формы заболевании (узловая, диффузная), возраста, психоэмоционального статуса, наличия сопутствующих эндокринных, гинекологических заболеваний или экстрагенитальной патологии.

После тщательного обследования врач определяет тактику лечения, которое должно быть направлено:

- на устранение причин, вызвавших нарушение гормонального баланса в организме, и нормализацию эндокринных процессов;

- непосредственное воздействие на патологически измененные ткани молочной железы.

Тактика ведения больных с узловыми и диффузными формами дисгормональных дисплазий молочных желез различная. Больные узловыми формами лечатся хирургически, при диффузных формах проводится консервативная патогенетическая терапия.

Лечение узловых форм

Лечебная тактика при различных формах диффузных дисгормональных дисплазий вариабельна (табл.5).

Таблица 5

Лечебная тактика у больных ДДМЖ

При узловых формах ДДМЖ выполняется секторальная резекция молочной железы со срочным гистологическим исследованием. Узловые образования могут скрывать в себе злокачественную опухоль При кистах диаметром 1,5 мм и более производят их пункцию и эвакуацию содержимого, которое отправляют на цитологическое исследование. Если признаки пролиферации эпителия выстилки кисты отсутствуют, то пациенткам назначают консервативную терапию. Через полгода проводят контрольное исследование. В подавляющем числе случаев кисты не рецидивируют. Если же киста наполнилась вновь, то больная подлежит секторальной резекции со срочным гистологическим исследованием и продолжением консервативной терапии.

В случаях, когда содержимое кисты густое или с примесью крови, независимо от результатов цитологического исследования производят секторальную резекцию молочной железы со срочным гистологическим исследованием.

Узловая мастопатия, как правило, возникает на фоне диффузной. Поэтому после проведения хирургического лечения женщины с узловыми формами мастопатии нуждаются в дальнейшем консервативном лечении. Основная задача консервативного лечения — патогенетическая терапия.

Варианты лечения при различных формах дисгормональных гиперплазий молочных желез

Мастопатии представляют собой группу гетерогенных заболеваний, характеризующихся широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений ткани молочной железы с нарушением соотношения эпителиального и соединительнотканного компонентов. Характер патологических изменений в тканях молочных желез зависит от вида и выраженности гормональных нарушений (гормонального статуса), длительности этих воздействий. Мастодиния и мастопатия возникают при нарушении физиологического эстроген-прогестеронового равновесия в рамках менструального цикла.

Лечение диффузных дисгормональных дисплазий молочных желез начинают с негормональной терапии (нормализация психоэмоционального состояния, фитотерапия, витаминотерапия, адаптогены), которая проводится не менее 6 месяцев. Если перечисленные мероприятия не оказывают терапевтического эффекта, рекомендуется проведение лекарственной или гормональной терапии.

Главными причинами, поддерживающими существование дисгормональных гиперплазий молочных желез, являются неустраненные стрессовые ситуации и хронические воспалительные заболевания женской половой сферы. В первом случае необходимо усиление седативной терапии, во второй – лечение у гинеколога.

МАСТОДИНИЯ

Мастодиния (масталгия) – циклозависимая диффузная дисгормональная дисплазия молочных желез. Характеризуется циклическим предменструальным напряжением молочных желез, чувством увеличения их объема, нагрубания и болями, без структурных изменений тканей молочных желез. В ряде случаев боли становятся очень интенсивными, распространяются на плечо, подмышечную область, лопатку, болезненно даже прикосновение к молочным железам. Эти симптомы появляются во вторую (лютеиновую) фазу менструального цикла, когда обычно отмечается снижение продукции прогестерона и повышение уровня пролактина. После менструации все негативные явления исчезают. Эта форма ДДМЖ встречается у женщин до 35 лет.

В ЛЕЧЕНИИ мастодинии используются фитопрепараты, стабилизирующие гормональный профиль, мочегонные средства, витамины, адаптогены, Лечение должно проводиться не менее 6 месяцев.

• Проводится коррегирующая терапия сопутствующей патологии.

• Для сохранения психо-эмоциональной устойчивости целесообразны фитопрепараты с седативным или стимулирующим эффектом в зависимости от типа темперамента женщины и особенностей условий ее проживания и производственной деятельности. Их антидепрессивное воздействие создает условия психологического комфорта.

• Патогенетическая терапия должна быть направлена на устранение дисбаланса между эстрогенами и прогестероном за счет улучшения функции желтых тел, нормализацию менструальной функции и овуляции («Мастодинон», «Циклодинон»).

• Для снятия отека тканей молочной железы применяются мочегонные средства по 1-2 недели перед менструацией; нестероидные противовоспалительные средства по 6-10 дней перед менструацией - аспирин, ибупрофен, индометацин, напроксен.

• Используют настои и отвары различных лекарственных растений в виде сборов курсами 1 месяц: бессмертник, девясил, душица, зверобой, календула, крапива, кукурузные рыльца, мелисса лекарственная, пастушья сумка, ромашка, фиалка трехцветная, чабрец, череда, шалфей, шиповник и др.

При «сецернирующей» молочной железе у больных наблюдаются нарушения менструальной функции, мастодиния и мастопатия, выделения из сосков молочных желез светлого, бурого или грязного цвета. К нарушениям менструальной функции и развитию патологических состояний молочных желез приводит гиперпролактинемия. Повышенная концентрация пролактина вызывает изменение секреции гонадотропинов, что инициирует нарушение созревания фолликуллов и овуляции. На этом фоне и возникает дисбаланс между эстрадиолом и прогестероном.

ЛЕЧЕНИЕ должно быть направлено на коррекцию баланса половых стероидов, устранение гиперпролактинемии, снятие симптомов психоэмоционального напряжения:

• коррегирующая терапия сопутствующей патологии;

• для нормализации психоэмоционального состояния используют седативные препараты, адаптогены, витамины;

• для нормализации уровня половых гормонов, коррекции менструальной функции, связанной с недостаточностью 2 фазы менструального цикла, купирования предменструального синдрома и симптомов мастодинии используют фитопрепараты на протяжении нескольких месяцев («Циклодинон», «Маммоклам»);

• для нормализации уровня пролактина используют препараты с пролактинингибирующим эффектом («Мастодинон», «Каберголин»).

Масталгия и дискомфорт в молочных железах, связанные с климактерическими нарушениями, могут возникать у женщин и в пре- и постменопаузальном возрасте.В этот период за счет угнетения функции яичников происходят нарушения гормонального баланса за счет повышения лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов на фоне резкого снижения продукции эстрогенов.

ЛЕЧЕНИЕ в этих случаях должно быть патогенетическим и основываться на подавлении лютеинизирующего гормона с помощью гормонозаместительной терапии эстрогенами (фитопрепарат «Климадинон») или препаратами, обладающими эстрогеноподобным действием под обязательным (!!!) контролем гормонального профиля.

МАСТОПАТИЯ

Для циклонезависимой дисплазии молочных желез (мастопатии) характерны структурные изменения тканей молочных желез, выявляемые с помощью объективных методов исследования (пальпация, УЗИ, маммография). Характер структурных изменений может быть различным: преобладание железистого компонента (аденоз), фиброзного компонента или кистозного компонента, смешанные формы без преобладания какого-либо элемента тканей молочной железы.

Клиническими проявлениями мастопатии являются болезненные нагрубания молочных желез, усиливающиеся в предменструальном периоде, выделения из сосков молозивные, серозного, гряно-зеленого или бурого цвета. Боли в молочных железах могут появляться за 2-3 недели до менструации, менее интенсивные, чем при масталгии, носят постоянный характер. При пальпации молочных желез определяется грубая дольчатость, тяжистость, мелкая зернистость, уплотнения и неоднородность структуры железы, неодинаково выраженные в одной или обеих молочных железах. Наиболее часто эти изменения обнаруживаются в верхне-наружных и центральных квадрантах – местах с наиболее развитой железистой тканью. Симптомы и клинические проявления диффузной мастопатии могут быть непостоянными, периодически усиливаться или уменьшаться, но изменения в тканях молочных желез сохраняются вне зависимости от фазы менструального цикла.

Аденоз молочной железы – это разновидность фиброзно-кистозной мастопатии с преобладанием железистого компонента. В ткани железы -гиперплазия ее долек. В клинической картине отмечаются нагрубание и болезненность молочных желез, усиливающиеся в предменструальном периоде. Пальпаторно - уплотнение всей железы или только ее участка. Границы уплотнений плавно переходят на окружающие ткани. На маммограмме -повышенная плотность тканей железы, множественные тени неправильной формы с нечеткими границами, которые соответствуют участкам гиперплазированных долек молочной железы. Иногда при обширном процессе тени захватывают всю железу. Аденоз может быть связан с гиперпластическими процессами в яичниках, гиперфункцией щитовидной железы. Заболевание обычно наблюдается у молодых девушек в конце полового созревания, в период гормональной и половой активности, иногда у женщин на начальных сроках беременности как преходящее состояние.

ЛЕЧЕНИЕ.

• У девочек-подростков с железистой (аденоз) формой мастопатии эффективен препарат «Линдинет 20» (КОК). Длительность приема — не менее 6 курсов. По истечении этого срока при купировании симптомов мастопатии и нормализации структуры молочной железы гормональную терапию можно отменить. Рекомендовать продолжение терапии «Линдинет 20» можно при наличии синдрома поликистозных яичников, хронического воспалительного процесса внутренних гениталий, дерматологических проблемах (себорее, угревой болезни), у сексуально активных подростков, т.е. в тех случаях, когда возможна реализация контрацептивных и дополнительных лечебных эффектов КОК.

• Для снижения напряженности и болей в молочных железах назначают:

- одновременный прием мочегонных средств;

- витамины А, Е, С;

- фитотерапию («Мастодинон»);

- прогестерон трансдермально («Прожестожель»).

Фиброаденоз (железисто-фиброзная форма мастопатии)характеризуется разрастанием железистой и соединительной ткани в виде уплотнений неправильной формы, имеющих различную протяженность.

ЛЕЧЕНИЕ.

• Коррегирующая терапия сопутствующей патологии.

• Используются антиэстрогенный, прогестагенный и антиандрогенный эффекты КОК («Линдинет 20», длительность приема — не менее 6 курсов). КОК могут назначаться женщинам в возрасте до 40 лет. Назначать КОК пациенткам старше 40 лет нужно с осторожностью, так как они могут повышать риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, особенно, если они назначаются впервые.

• «Прожестожель» (местно на кожу молочной железы в виде геля).

• Витамины для улучшения функции печени, принимающей участие в инактивации избытка эстрогенов.

• Седативные средства короткими курсами - бромкамфора, настойки валерианы и пустырника, ново-пассит, экстракт пассифлоры.

• Препараты адаптогенового ряда.

• Прогестины (больные в возрасте 25-47 лет).

• Антиэстрогенные препараты («Тамоксифен», »Торимифен» - все возрастные группы).

Фиброзная мастопатия (с преобладанием фиброзного компонента) характеризуется значительным фиброзом стромы железы, уменьшением числа и объема железистых долек, облитерацией протоков. Как изолированное заболевание встречается редко. Эта форма дисгормональной дисплазии может обусловливаться повышенным содержанием андрогенов. На маммограмме – пласты плотных гомогенных участков с выраженной тяжистостью. Встречается у женщин репродуктивного возраста (до 40 лет).

ЛЕЧЕНИЕ.

• Коррегирующая терапия сопутствующей патологии.

• Седативные препараты и адаптогены курсами по 1 месяцу - настойки женьшеня, радиолы розовой, элеутерококка, лимонника китайского, экстракт пантокрина.

• Витаминотерапия.

• Для устранения гормонального дисбаланса с учетом данных гормонального профиля корригирующая гормональная терапия.

• Гестагены.

• Антиэстрогены.

• КОК – антиандрогенный эффект.

Кистозная мастопатия (с преобладанием кистозного компонента) характеризуется образованием множественных кистозных полостей, заполненных жидким содержимым. Образование кист связывают с нарушением проходимости молочных протоков вследствие интрадуктального фиброза. Поражение обычно двустороннее. Боли в молочной железах менее интенсивные и непостоянные, усиливающиеся перед менструацией. Пальпируется множество кистозных образований. Могут быть отдельные кисты больших размеров, многокамерные кисты, множественные кисты. Размеры кист от очень мелких (5-6 мм) до крупных (5-6 см). При пальпации из соска появляется коричнево-зеленый секрет. На маммограмме – крупнопетлистый рисунок со множественными просветлениями от 0,3 до 6 см, с четкими контурами.

ЛЕЧЕНИЕ.

• Коррегирующая терапия сопутствующей патологии.

• Седативные средства с одновременным приемом адаптогенов (настойки женьшеня, элеутерококка, лимонника китайского и др.).

• Эффективны настои и отвары лекарственных трав (фитосборы).

• Мочегонные средства с одновременным приемом препаратов калия.

• Ингибиторы секреции пролактина:

- фитопрепарат «Мастодинон»,

- агонисты дофамина: «Бромкриптин» (парлодел), «Каберголин» (достинекс). Агонисты дофамина оправдано назначать больным с лабораторно доказанной гиперпролактинемией у менструирующих больных в возрасте от 28 до 48 лет. Применяют непрерывно или с 10 по 25 день цикла в течение 2-6 месяцев.

• При сопутствующем гипотиреозе используют фитопрепараты с микродозами йода («Маммоклам») курсами по 3 месяца.

Смешанные формы мастопатии встречаются наиболее часто и характеризуются одновременным наличием в молочных железах участков гиперплазии железистой ткани, множественных кистозных полостей, фиброза стромы и изменений млечных протоков без яркого преобладания какого-либо из этих элементов. Пальпаторно определяется «зернистость» тканей молочной железы.

ЛЕЧЕНИЕ.

• Коррегирующая терапия сопутствующей патологии.

• Седативные препараты и адаптогены.

• Витамины курсами 1-3 месяца - А, Е, «Аевит», В6, С, поливитаминные препараты.

• Фитопрепараты курсами по 3-6 месяцев – «Мастодинон», «Циклодинон», «Климадинон», климактоплан, ременс.

• Фитосборы.

• Гепатопротекторы курсами по 3 месяца – эслидин, эссенциале, валилив, гепабене, гепастерил, гепатофальк-планте, гептрал, карсил, легалон, лив-52, липофен, метионин, силимарин.

• Препараты с микродозами йода («Маммоклам») для нормализации биосинтеза эстрогенов и прогестерона, баланса тиреоидных гормонов.

• Трансдермальный гель «Прожестожель». Мелкие кисты исчезают благодаря регрессу пролиферативных процессов в эпителии протоков и восстановлении их проходимости.

• Гестагены во 2-й фазе цикла курсами в течение 3-12 циклов – «Депо-провера», «Дуфастон», «Норколут», прегнин, прогестерон.

• Комбинированные оральные контрацептивы («Линдинет 20», «Линдинет 30»).

Нами разработан алгоритм тактики ведения больной с дисгормональными гиперплазиями молочных желез для врачей гинекологов, который четко определяет маршрутизацию пациентки, разграничивает функции гинекологов и онкологов (рис.29).

Выяснение патогенеза дисгормональной гиперплазии

Осмотр молочных желез

Контрольный осмотр через год

Выявлена узловая форма?

обследование

УЗИ

маммография

Осмотр гинеколога

Оценка гормонального статуса

Выявлена патология?

Выявлена узловая форма?

Выявлена диффузная форма?

Лечение диффузной дисгормональной патологии молочных желез

Сбор анамнеза

Направление в онкодиспансер

да

нет

да

да

Рис. 29. Алгоритм тактики ведения больной с дисгормональными дисплазиями молочных желез.