Инструментальные методы исследования

1. Рентгеновская маммография – основной метод объективной оценки состояния молочных желез, позволяющий в 95%-97% случаев оценить наличие или отсутствие патологии молочных желез, степень распространенности опухолевого процесса, состояние второй молочной железы. Наиболее информативна в возрасте старше 40 лет и у женщин с большими молочными железами, когда в структуре превалирует жировой компонент.

С целью дифференциальной диагностики доброкачественной патологии и рака молочной железы гинеколог должен уметь читать снимки, а не только заключение, а также знать преимущества и недостатки метода.

Преимущества маммографии:

· возможность визуализации непальпируемых образований, в том числе скопления микрокальцинатов;

· возможность полипозиционного изображения молочной железы;

· чувствительность до 95%, специфичность до 97%;

· возможность широкого спектра инвазивных и неинвазивных методик, использующихся как для диагностики, так и для лечения (аспирационная биопсия, склерозирование кист, дуктография, внутритканевая маркировка опухоли и др);

· возможность объективного сравнительного анализа маммографической картины в динамике.

Недостатки маммографии:

· значительна лучевая нагрузка;

· снижение информативности метода при железистой структуре железы, что касается лиц младше 40-45 лет;

· снижение информативности метода, при рентгенонегативном раке молочной железы до 6%.

Маммографию производят в прямой и боковой проекции на 7-10 день от начала менструации. Одним из существенных достоинств метода является возможность выявления сгруппированных микрокальцинатов на небольшой площади.

Скопление микрокальцинатов при непальпируемой или невидимой на маммограмме опухоли подозрительно на рак. Чем гуще расположены микрокальцинаты, тем выше вероятность рака.

Косвенные признаки зависят от изменения окружающих опухоль тканей:

· утолщение, втяжение или инфильтрация кожи;

· перестройка и деформация структурного рисунка;

· гиперваскуляризация и расширение вен;

· втянутость соска.

Маммографические отличия рака молочной железы от незлокачественных поражений представлены в таблице 1.

Таблица 1

Маммографические отличия рака молочной железы от незлокачественного поражения

При диффузной мастопатии усилен соединительнотканный рисунок, в паренхиме видны грубые фиброзные тяжи, расположенные в радиальном направлении. По ходу млечных протоков иногда имеются кальцинаты различной формы в виде крупных глыбок.

Фиброаденомы и кисты имеют вид округлых или овальных теней с ровными контурами (рис.13). Тень фиброаденомы однородна, довольно интенсивна, на периферии или в центре могут располагаться отложения извести. Вокруг тени имеется полоса просветления, соответствующая жировой ткани.

Липомы имеют вид округлых или овальных теней с ровными контурами. Тень липомы однородна, довольно интенсивна, на периферии или в центре могут располагаться отложения извести. Вокруг тени имеется полоса просветления, соответствующая прослойке жировой ткани.

Рис.13. Фиброаденома молочной железы (слева - на фоне фиброаденоматоза) (маммография).

В последнее время все большее применение находит цифровая маммография с преимуществами, свойственными всем цифровым методам – возможность обработки изображения с целью оптимизации его восприятия. Цифровая маммография позволяет лучше выявлять мелкие детали структуры железы. К ее достоинствам относят уменьшение лучевой нагрузки в несколько раз, а значит, риск последствий облучения сводится к нулю.

Использование лазерной маммографии позволяет успешно проводить дифференциальную диагностику доброкачественных и злокачественных опухолей.

Дуктография - метод рентгенологического исследования с введением контрастного вещества в протоки. Показанием к исследованию служат кровянистые выделения из соска при неопределяемой пальпаторно опухоли. Дуктография позволяет уточнить локализацию протокового поражения и отличить доброкачественные процессы от рака. На произведенных маммограммах отчетливо видны внутрипротоковые опухоли, размер которых может быть меньше 1 мм (рис.14).

Рис.14. Дуктография, дефект наполнения центрального протока левой молочной железы.

Дуктография противопоказана при острых воспалительных процессах в молочной железе. Производят ее без анестезии. В отверстие протока, из которого поступает отделяемое, без насилия вводят иглу с тупо сточенным концом. Через нее медленно инъецируется в проток 0,3-0,5 мл водорастворимого контрастного вещества. Производят рентгеновские снимки в двух проекциях. Для получения снимков с двойным контрастированием контраст аспирируют и вводят небольшое количество воздуха. При удачно выполненной процедуре на дуктограммах виден пораженный млечный проток. Обращают внимание на форму, ширину и очертания контрастированных протоков. Выявляют их деформацию, расширение и смещение, наличие кистозных полостей или одиночной полости, в просвете которой могут быть обнаружены опухолевые разрастания.

Пневмоцистография – рентгенологический метод, используемый для диагностики внутрикистозной патологии молочных желез.

Кожу обрабатывают спиртом, пунктируют кисту и аспирируют жидкость, после чего полость заполняют газом и делают снимки в прямой и боковой проекции в вертикальном положении больной. На фоне газа видна внутренняя поверхность кисты и тени внутрикистозных разрастаний. По уровню контрастного вещества можно судить о полноте эвакуации жидкости. Введенный газ рассасывается на 7-10 день.

2. Ультразвуковое исследование информативно для оценки патологии железистой ткани, которая преобладает у женщин до 40 лет. Оно дополняет и уточняет картину патологического процесса, позволяет с высокой точностью распознать жидкостные образования, у молодых женщин узловые, оценивать диффузные изменения, обладает высокой пропускной способностью. Недостаточно эффективно при определении опухоли менее 1 см (диагностическая эффективность 58%). При непальпируемых образованиях она несколько выше – 80%. Для того, чтобы не только прочитать заключение ультразвукового исследования, но и оценить соответствие ему описанных в тексте ультразвуковых параметров, следует знать эхоскопические термины:

· анэхогенный – несодержащий отраженных отдаленных ультразвуковых сигналов;

· гиперэхогенный – участок с отражением повышенной интенсивности;

· дорсальное усиление – полоса сигналов повышенной интенсивности от задней стенки органа или опухоли;

· дорсальное поглощение ультразвука – полоса сниженной интенсивности или отсутствие сигналов от задней поверхности органа или опухоли.

На эхограмме при диффузной мастопатии видны множественные мелкие кисты, расширенные протоки анэхогенной структуры и гиперэхогенные полосы, соответствующие фиброзной ткани (симптом слоенного пирога).

Эхоскопически фиброаденомы имеют гипоэхогенную структуру с мелкими гиперэхогенными включениями.

Изолированные кисты на эхограммах визуализируются в виде округлых образований анэхогенной структуры с четким ровными контурами и дорсальным усилением ультразвука (рис. 15).

Рис.15. Изолированная киста молочной железы (УЗ-диагностика).

Ультразвуковая картина рака молочной железы отличается полиморфизмом. Узловой рак имеет вид образования округлой формы, неоднородного гипоэхогенного строения с неровными контурами (рис.16). При преобладании в опухоли фиброзной ткани и наличии кальцинатов отмечается дорсальное поглощение ультразвука и боковые дорсальные тени.

Рис. 16. Картина рака молочной железы при УЗ-диагностике.

С целью определения показаний к выбору методов обследования приводим ниже следующую таблицу (табл.2).

Таблица 2

Сравнительная оценка диагностической ценности маммографии и ультразвукового исследования.

Продолжение таблицы 2.

Таким образом, показания для маммографического и ультразвукового исследования следующие.

Для маммографии:

· обследование женщин старше 35 лет;

· метастазы в подмышечные л/узлы или метастазы любой локализации без выявленного первичного очага;

· обследование перед пластической операцией, перед назначением заместительной гормональной терапии.

Для ультразвукового исследования:

· обследование женщин до 35 лет;

· обследование беременных и лактирующих.

· диагностика жидкостных образований;

· контролируемая пункция;

· одновременное склерозирование кист;

· контроль за течением воспалительного процесса.

В последние годы широко используется доплеросонография, которая позволяет получить цветовое отображение кровотока.

Показания к доплеросонографии:

· пальпируемое образование при подозрении на рак и сомнительных данных маммографии и УЗИ;

· непальпируемые узловые образования неясной природы;

· признаки злокачественного новообразования при УЗИ у женщин 30-35 лет, отсутствующие на маммограмме;

· неинформативность повторных пункций.

3. Компьютерная томография (КТ) обладает большими диагностическими возможностями при инфильтративных формах рака молочной железы и выявлении метастазов в подмышечные л/узлы.

КТ – признаки для метастатического поражения подмышечных лимфатических узлов:

· размер узла более 1,5 см;

· увеличение количества лимфатических узлов на стороне поражения;

· слияние лимфатических узлов в конгломераты;

· нарушение четкости контуров лимфатических узлов или их конгломератов.

Надключичные и подключичные лимфатические узлы в норме на КТ не видны. Поэтому выявление конгломерата или отдельных лимфоузлов этих групп, даже не превышающих 0,5 см, является признаком их метастатического поражения.

4. Магнитно-резонансаня томография молочных желез (МРТ).

Преимущества МРТ:

· высокая разрешающая способность,

· контрастность изображения мягкотканых элементов,

· неинвазивность,

· возможность получения изображения в любой произвольной плоскости без механического перемещения,

· возможность применения при необходимости дифференцировать рубцовые изменения со злокачественным процессом.

С целью повышения информативности метода используется контрастное усиление, что обосновывается неоваскуляризацией злокачественной опухоли диаметром более 2 мм. Чувствительность МРТ с динамическим усилением в диагностике рака молочной железы составляет 95,5%, специфичность – 73,5%.