Малярийная кома. Описание

Малярийная кома — тяжелое осложнение, которое сравнительно часто встречалось в прошлые годы в очагах малярии. Наступает оно внезапно, хотя полное коматозное состояние развивается, проходя несколько этапов - сонливости, ступора и комы. Надо предупреждать развитие коматозного состояния на ранних этапах.

Врача скорой помощи вызывают обычно тогда, когда больной уже находится в бессознательном состоянии.

Клиническая картина малярийной комы развивается бурно и часто приводит к смерти в течение первых двух суток. Вообще, говорит Тареев, болезнь продолжается в среднем не больше 4—5 дней, считая от момента резкого изменения обычного течения малярии к худшему. Очень важно распознать наступление комы возможно раньше, еще до развития полной клинической картины. Чем раньше начато энергичное лечение, тем лучше прогноз.

Некоторые считают, что и самая активная терапия при уже развившемся коматозном состоянии вряд ли может спасти больного. Тареев, отдавая должное серьезности такого состояния, не считает предсказание при рациональном лечение столь безнадежным.

Малярийная кома является обычно осложнением первичной малярии и, как правило, осложнением тропической. Чаще всего наблюдается она в поздние осенние месяцы, т. е. в тот период года, когда тропической малярии присуща наибольшая активность.

Клиническая картина малярийной комы: больной в бессознательном состоянии, лицо восковидно бледное, иногда с желтушным оттенком и несколько одутловатое, Взгляд тусклый. Губы запекшиеся, полуоткрыты, челюсти плотно сжаты, жевательные мышцы судорожно сокращены. Температура неправильного типа, часто постоянная. Очень редки случаи, протекающие с нормальной или субнормальной температурой.

Надо отметить, что не всегда больные находятся в бессознательном состоянии; по состоянию сознания больного все случаи могут быть разделены на три трупы: кома (бессознательное состояние), сопор (глубокий сон, но без потери сознания) и сомноленция (сонливость). Иногда обнаруживаются явления выраженного гиперкинеза, проявляющиеся клонически-тоническими судорогами отдельных групп мышц конечной и даже общими судорожными припадками тетанических или эпилептиформных судорог.

В ряде случаев наблюдается ригидность. Как агональные явления могут отмечаться тетанические судороги и опистотонус. Некоторые авторы описывают параличи в форме гемиплегий и параплегий, наличие которых может дать повод к смешению с мозговым кровоизлиянием. Надо отметить важность исследования и наблюдения над состоянием кожных рефлексов. Ранним признаком ухудшения является исчезновение брюшных рефлексов, еще до этого (но не во всех случаях) исчезает рефлекс с кремастера.

В случаях сопора и комы обычно исчезает или резко понижается подошвенный рефлекс. Сухожильные рефлексы при сопоре и коме обычно повышаются, часто до степени клонуса, и исчезают перед концом. Кожные рефлексы появляются при улучшении общего состояния, причем сначала восстанавливается подошвенный, затем — с кремастера и, наконец, брюшные.

Состояние рефлекса очень важно учитывать для диагностики и дифференциальной диагностики в затруднительных случаях.

Мы уже указывали на появление ригидности, которая вместе с симптомом Кернига отмечается в 50% всех случаев. Положительные симптомы Бабинского, Брудзинского, Гордона встречаются в единичных случаях. При коме всегда наблюдается симптом Аконджаняна, который заключается в следующем: вытягивание нижней челюсти вдруг вызывает тетаническую экстензию согнутой ранее руки.

Очень важным признаком при сопорозном и коматозном состояниях является значительное изменение трофики, выражающейся в появлении уже в первые дни пролежней и быстром их развитии; они могут распространяться в глубину до мышечного слоя.

Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечаются мало характерные изменения — тахикардия, гипотония и глухость тонов. Дыхание учащенное, поверхностное, доходящее до 30—50 в минуту, что отличает малярийную кому от диабетической и менингита.

При сопоре и коме глотание нарушено, но оно быстро восстанавливается с улучшением состояния. Язык сухой и обложенный. Стул задержан, иногда отмечается непроизвольное отхождение кала, но он оформлен. Печень и селезенка увеличены, как обычно при малярии.

В крови всегда обнаруживается обильное количество плазмодиев малярии (главным образом, PI. falciparum). Отмечаются анемия, лейкопения с отклонением формулы влево, анэозинофилия. РОЭ при коме резко ускорена.

Лейкоцитоз обычно наблюдается в более тяжелых случаях. Число моноцитов обычно увеличено. Мочеиспускание редкое, наблюдается незначительная альбуминурия.

Патологоанатомическая картина при малярийной коме сводится к изменениям в головном мозгу, в центральной нервной системе. В мозгу обнаруживаются массовые скопления плазмодиев и пигментов в капиллярах и мелких сосудах коры. Плазмодии в основном находятся в стадии зрелых шизонтов; это обусловливает серовато-коричневый цвет поверхности мозга.

Под микроскопом обнаруживаются многочисленные стазы и тромбозы, пронизывающие как кору, так и подкорковые узлы. Иногда находят и мелкоточечные кровоизлияния. Вся эта картина, говорящая о значительном затруднении кровообращения головного мозга, может служить объяснением тяжелых нарушений чувствительной, двигательной и трофической сфер, наблюдаемых при малярийной коме.

Патогенез малярийной комы связывают с воздействием малярийного токсина, ацидозом и измененной реактивностью. Тареев считает, что сравнительно хорошо объясняет факты аллергическая теория (Гонтаева, Широкогоров и др.); эта теория кладет в основу патогенеза особенности иммунологической реакции организма.

Теория ацидоза опровергнута Гонтаевой, доказавшей, что значительное снижение резервной щелочности является не причной, а следствием накопления молочной кислоты при усиленной работе мышц. Воздействием малярийного токсина объяснить всецело механизм коматозного состояния не представляется возможным.

В дифференциально-диагностическом отношении надо иметь в виду, что врачам скорой помощи приходится иногда встречаться с очень тяжелым течением малярии, которое иногда трактуют как малярийную кому; такие случаи, собственно говоря, должны быть объединены в одну группу пернициозной малярии. При этом не только патологоанатомические данные, обнаруживающие лишь острое набухание головного мозга, говорят против комы, но и само клиническое течение не совсем соответствует течению комы.

Эту форму малярии, приводящую к скоропостижной смерти (за 2—3 часа), Тареев правильно назвал молниеносной формой злокачественной терцианы. Впервые она была описана Быстровым в 1927 г. под названием гипертоксической малярии. При исследованиях крови обнаруживается большое количество плазмодиев типа vivax.

Болезнь развивается очень бурно. Поражает она детей и подростков, заболевания взрослых встречаются в виде исключения. У заболевшего сразу же появляются резкая головная боль, рвота, судороги, пена у рта, бессознательное состояние, чейнстоксовское дыхание. Наличие бессознательного состояния часто и приводит к ошибочному диагнозу малярийной комы.

Мы подчеркиваем важность распознавания врачами этой формы, так как Гонтаевой удавалось правильным и своевременным лечением в самом начале развития мозговых явлений выводить больных из тяжелого состояния.

Тареев, подчеркивая важность ознакомления врачей скорой и неотложной помощи с этой формой, сравнивает скорую помощь при этих случаях с оказанием помощи при отравлениях.

В дифференциально-диагностическом отношении надо остановиться еще на одной форме пернициозной малярии — так называемой алгидной форме, очень тяжелой по течению и прогнозу. Клинически эта форма проявляется картиной тяжелого коллапса. Кожа больного холодна, цианотична, покрыта липким потом. Температура при измерении в прямой кишке повышена.

Больной находится в состоянии полнейшей адинамии и прострации. Глаза вваливаются, черты лица заостряются. Пульс нитевидный. Голос слабый, едва слышимый. Обмороки следуют один за другим. Один из таких обмороков оказывается смертельным. У нас такие формы встречаются исключительно редко.

У постели больного с малярийной комой необходимо действовать быстро, не теряя времени. Шизонтоцидные средства лучше всего вводить внутривенно или внутримышечно. Чем раньше начать лечение, тем больше шансов на успех. Самое активное лечение, начатое при уже развившейся коме, может остаться безрезультатным. Поэтому надо уметь разобраться в случае тогда, когда больной находится еще в состоянии сомноленции или сопора.

Мы обычно начинаем , с введения в вену 10 мл 1% раствора акрихина (т. е. 0,1 на прием). Можно вводить в разовой дозе 0,3 акрихина внутримышечно. Тареев рекомендует ввести сразу же внутривенно 0,1 акрихина, через 4—6 часов—0,2 внутримышечно, а еще через 8 часов—0,1 внутривенно или тоже внутримышечно.

Стандартные варианты лечения таковы: в первые один-два дня вводят внутримышечно по 0,6 акрихина, причем первую дозу (0,1) внутривенно. Некоторые авторы увеличают дозу в первый день до 1,0 акрихина, но особенного эффекта от увеличения дозы мы не наблюдали. Вводить акрихин в вену надо очень медленно во избежание коллапса.

В настоящее время считается нецелесообразным внутривенное введение концентрированного раствора хинина, так как это далеко не безопасно: больной может погибнуть даже во время самого введения. Поэтому лучше применять 5% раствор хинина в физиологической жидкости (10 мл, т. е. 0,5 хинина на прием). Вводить раствор хинина в вену следует очень медленно, в течение 10 минут. Отечественные авторы рекомендуют вводить хинин внутримышечно по 0,5 два раза в день в 10 мл физиологического раствора. Надо помнить, что такие инъекции даже при тщательной асептике вызывают иногда глубокие абсцессы и некрозы.

Некоторые авторы не рекомендуют при коме подкожное введение хинина, так как образующиеся некрозы и довольно прочные соединения хинина с белками препятствуют всасыванию.

Тареев, наоборот, считает подкожный способ введения одним из лучших. Помимо этого надо вводить внутривенно уротропин, глюкозу и физиологический раствор. Физиологический раствор можно вводить и подкожно. В ряде случаев прибегают к люмбальной пункции.

Из вспомогательных средств при коме применяют кофеин, эфедрин, ставя целью вызвать расширение сосудов внутренних органов, и всевозможные сердечные.

После выведения больного из коматозного состояния следует провести систематический курс лечения малярии по одной из официальных схем, изложенных в инструкции Министерства здравоохранения СССР.

Наиболее простая из них: по 0,1 акрихина три раза в день в течение 5 дней; перерыв на 10 дней; снова акрихин в течение трех дней; перерыв на 10 дней; три дня акрихин. Таким образом, весь курс лечения длится 31 день. Если назначать хинин, то суточная доза должна составлять 1 — 1,2 при терциане и квартане, 1,5 — при тропической малярии.

Источник: Краткое пособие по неотложной терапевтической помощи. Второе исправленное и дополненное издание. М. Б. Парташников.