ПРЕДСЕРДНЫЕ АРИТМИИ

Предсердные экстрасистолы. Они встречаются часто, но обычно не имеют плохого про­гностического значения. Предполагается, что главными механизмами появления пред­сердных экстрасистол, вероятно, являются растяжение левого предсердия в результате повышения диастолического давления в левом желудочке при левожелудочковой недоста­точности и повреждение мыщцы предсердия, вызванное ишемией. Клиническое значение предсердных экстрасистол заключается в том, что они нередко предшествуют появлению более опасных предсердных аритмий — предсердной тахикардии, трепетанию и мерцанию предсердий. Ввиду этого, частые предсердные экстрасистолы (6 или больше в одну мину­ту) необходимо лечить. Средством выбора является хинидин в дозе 0,2—0,3 г через каждые 6 часов.

Предсердная тахикардия. Этот вид аритмии встречается сравнительно редко, обычно длится недолго, проходит быстро; продолжительность его всего лишь несколько минут и прекращается спонтанно. Предсердная тахикардия является наиболее частым выражени­ем левожелудочковой недостаточности сердца. Этим объясняется высокая смертность (30— 50%), отмечаемая некоторыми авторами. Когда предсердная тахикардия задерживается, надолго или же часто рецидивирует, она обычно вызывает серьезные нарушения гемоди­намики, вследствие чего необходимо активное терапевтическое вмешательство. Наиболее часто предсердная тахикардия в сочетании с атриовентрикулярной блокадой является результатом интоксикации препаратами наперстянки. Этот вариант предсердной та­хикардии очень редко встречается в острой фазе инфаркта миокарда. Если предсердная тахикардия не вызвана интоксикацией препаратами наперстянки, методом выбора для ее купирования является каротидный массаж и препараты наперстянки — изоланид в дозе 2 мл (0,4 мг) или дигоксин в дозе 1 мл (0,5 мг), вводимые медленно вну­тривенно. Спустя 1—2 часа можно повторно ввести в вену изоланид или дигоксин, или же применить верапамил, аймалин или бета-блокатор. В неподдающихся медикаментозному лечению случаях, как и в тех случаях, которые сопровождаются сердечной недостаточ­ностью, артериальной гипотонией или стенокардией, необходимо провести электроим­пульсное лечение под транквилизирующии действием диазепама. Предсердную тахикардию, сочетающуюся с атриовентрикулярной блокадой, лечат прекращением дачи наперстянки, назначением калия хлорида, и при необходимости применяют и бета-блокатор.

Трепетание предсердий. Это нарушение ритма наблюдается сравнительно редко, од­нако, ввиду частого наличия застойной недостаточности сердца в результате тахикар­дии, прогноз его тяжелый. Обычно частота желудочковых сокращений — 150—170 в минуту. У большинства больных до появления трепетания предсердий имеется недоста­точность сердца, которая увеличивается после возникновения трепетания предсердий. Для улучшения гемодинамии необходимо быстро купировать трепетание предсердий. Многие авторы предпочитают сразу провести электроимпульсное лечение, которое эффективно почти в 100% случаев при применении небольшого количества энергии (50—100 дж.). Для купирования трепетания предсердий также очень эффективны препараты наперстян­ки и бета-блокаторы. После восстановления синусового ритма следует проводить противорецидивное лечение наперстянкой и хинидином.

Мерцательная аритмия. Эта аритмия встречается нередко и, когда ее не лечат, она про­текает со значительно учащенной деятельностью желудочков — 120–160 в минуту, часто приводящей к застойной недостаточности сердца и (или) к шоку. Мерцательная аритмия может быть скоропреходящей, многократно рецидивирующей или стойкой. У 2/3 больных та'кое нарушение ритма задерживается не больше 24 часов, а в 50% случаев оно длится менее 4 часов с частыми переходами друг в друга нормального синусового ритма, пред­сердной тахикардии, трепетания и мерцания предсердий. Мерцательной аритмии часто (в 45% случаев) предшествуют экстрасистолы предсердий. Ее наблюдают гораздо чаще при переднем инфаркте миокарда, чем при заднем. Гистопатологическими исследования­ми установлено, что обычно мерцательная аритмия бывает результатом вызванного ише­мией повреждения синоаурикулярного узла и (или) миокарда предсердий, в сочетании с оте­ком, геморрагиями и некрозом. С другой стороны, по данным некоторых исследований, предсердные аритмии при инфаркте миокарда, и особенно мерцательная аритмия, очень часто являются результатом слабости левого желудочка с повышенным давлением и рас­тяжением левого предсердия. Мерцательная аритмия в сочетании с тахиаритмией желудоч­ков приводит к понижению минутного объема вследствие укорочения диастолы и выпа­дения гемодинамической функции предсердий.

Смертность при мерцательной аритмии, как и при других предсердных аритмиях, в гораздо большей степени зависит от обширности инфаркта миокарда, чем от самого нару­шения ритма. Средством выбора при лечении тахикардических форм мерцательной арит­мии является наперстянка, которая показана как при наличии, так и при отсутствии недо­статочности сердца. При частоте желудочковых сокращений более 100 в минуту вводят изоланид или дигоксин внутривенно. Если, несмотря на лечение препаратами наперстянки, частота желудочковых сокращений не приходит в норму или же имеет место высокочастотная тахиаритмия, сочетающаяся с тяжелой острой застойной слабостью сердца и (или) шоком, необходимо провести электроимпульсное лечение. После восстанов­ления синусового ритма необходимо назначить противорецидивное лечение наперстянкой и хинидином. Если до наступления инфаркта миокарда у больного существовало хрони­ческое мерцание и трепетание предсердий, необходимо как можно осторожней провести лечение препаратами наперстянки, в зависимости от степени частоты желудочковой дея­тельности.

УЗЛОВЫЕ АРИТМИИ

Эти аритмии гораздо чаще встречаются при заднем инфаркте миокарда, так как в 90— 95% случаев такой локализации инфаркта налицо окклюзия правой коронарной артерии, снабжающей кровью атриовентрикулярную проводниковую систему.

Узловые экстрасистолы. По частоте и клиническому значению узловые экстрасистолы сходны с предсердными экстрасистолами. Частые узловые систолы могут предшествовать появлению узловой тахикардии, вследствие чего, обычно, для их лечения применяется хинидин.

Узловая тахикардия. Пароксизмальная узловая тахикардия встречается редко — в 1—2% случаев свежего инфаркта миокарда. Она характеризуется частотой 150—220 в минуту, внезапным началом и концом. Появление ее связано прежде всего с повышенным выделением катехоламинов и других метаболических факторов. Пароксизмальная узло­вая тахикардия вызывает значительные нарушения гемодинаики. Этим обусловливается необходимость ее быстрого купирования внутривенным введением наперстянки. Для ле­чения больных, неподдающихся медикаментозной терапии, как и больных с тяжелыми нарушениями гемодинамики, необходимо проводить электроимпульсное лечение и, как исключение, подавляющую электрокардиостимуляцию. Непароксизмальная узловая тахикардия встречается чаще ее пароксизмальной формы. Она характеризуется частотой узловых импульсов от 70 до 150 в минуту, появляется постепенно и не имеет резкого окон­чания. Наблюдается чаще при заднем инфаркте миокарда, чем при переднем. Такая та­хикардия нередко появляется при обширном инфаркте миокарда, сочетающемся с прог­рессировавшей левожелудочковой слабостью или с кардиогенным шоком, чем обусловливает­ся высокая смертность. Узловая тахикардия может сопровождаться атриовентрикулярной диссоциацией, т.е. независимый предсердный и узловой ритм или диссоциация может от­сутствовать, и тогда узловые импульсы могут регулировать деятельность как предсердий, так и желудочков. В одной части случаев узловая непароксизмальная тахикардия появля­ется в результате интоксикации препаратами наперстянки. Непароксизмальная узловая тахикардия, не являющаяся выражением интоксикации препаратами наперстянки, подле­жит лечению наперстянкой, хинидином, прокаинамидом или дифенилгидантоином. Не редко она устойчива к медикаментозному лечению и тогда подлежит лечению электроим­пульсами или подавляющей электростимуляцией. Когда узловая тахикардия вызвана ин­токсикацией препаратами наперстянки, сначала отменяют эти препараты, затем приме­няют калия хлорид, дифенилгидантоин и лидокаин.

Узловой замещающий ритм. Он появляется при синусовой брадикардии высокой сте­пени, синоаурикулярной блокаде и отказе синусового узла, как и в некоторых случаях полной атриовентрикулярной блокады. Узловой замещающий ритм гораздо чаще встре­чается при заднем инфаркте, чем при переднем. Длительное сохранение узлового ритма в сочетании с атриовентрикулярной диссоциацией, или без нее, предрасполагает к разви­тию эктопической активности желудочков и приводит к неблагоприятному воздействию на функцию левого желудочка. Ввиду этого необходимо проводить лечение атропином, отменить наперстянку и морфин. В некоторых случаях с брадикардией высокой степени и гемодинамическими нарушениями можно думать о применении временной электростиму­ляции сердца.