Осложнения при трансвенозной электрокардиостимуляции

Дислокация интракардиального электрода Повышение порога возбудимасти-миокард-а- (блокада на выходе) Прободение правого желудочка Истощение батарей — опасность асистолии Поломка электрода, поломка и смещение генератора Утрата функции „on demand"

Желудочковая тахикардия, мерцание желудочков и внезапная смерть, вызван­ные электрокардиостимуляцией Электромагнитная интерференция Тромбоэмболии Воздушная эмболия Инфекция — бактериальный эндокардит, сепсис

Дислокация интракардиального зонда-электрода являтся наиболее частым осложне­нием при трансвенозной эндокардиальной электростимуляции. В этих случаях может наступить неэффективная электростимуляция сердца с сильным замедлением желудоч­ковых сокращений и периодами желудочковой асистолии, с приступами синдрома Морганьи — Эдемса — Стокса. Смещение может быть частичным, когда электрод находится в правом желудочке под легочным клапаном, или полным, когда электрод оказывается вне правого желудочка — в легочной артерии, правом предсердии, венозном коронарном синусе или нижней полной вене. Местоположение зонда-электрода определяется путем рентгенографии сердца в переднем и фронтальном положениях и электрокардиографии при внутрисердечных и обычных—периферических и грудных, отведениях. Проникание зонда-электрода в венозный коронарный синус бывает сравнительно частым. При этом его расположении получается высокий порог возбудимости миокарда (более 3 миллиам­пер), а на электрокардиограмме видна картина блокады правой ножки пучка Гиса. Рент­генограмма сердца во фронтальном положении показывает, что верхушка зонда направ­лена назад — к позвоночнику, а не как это обычно для верхушечной правожелудочковой позиции — вперед, за грудину.

Повышение порога возбудимости миокарда в течение первой недели может достигнуть значений, в 10 и больше раз превышающих исходные. Самыми частыми причинами этого являются инфаркт миокарда, диффузный фиброз миокарда, наличие тяжелых кардио­миопатий. Необходимо ежедневно проводить обычное измерение порога возбудимости в течение первой недели электрокардиостимуляции. Лечение этого осложнения, которое мо­жет привести к интермиттирующей или полной потере эффекта электростимуляции, со­стоит в назначении кортикостероидов, коррекции электролитных нарушений, изменении местоположения стимулирующего электрода, увеличении силы электрического тока импульсов. При необходимости прибегают к торакотомии и переходят на эпикардиальную электростимуляцию.

Прободение правого желудочка узнают по сильному смещению кверху ST-сегмента в однополюсной интракардиальной электрокардиограмме от правого желудочка сердца. Обычно не наступает тампонада перикарда, но электрокардиостимуляция становится неэффективной, с интермиттирующим или полным прекращением. Прободение может быть поздним, т.е. через несколько дней после введения стимулирующего электрода. Иногда зонд-электрод при прободении может выйти за пределы сердца и вызвать электростиму­ляцию межреберных мышц и диафрагмы. При прободении зонд-электрод следует осторож­но извлечь и снова ввести в полость правого желудочка в области верхушки. Необходимо проведение строгого электрокардиографического и гемодинамического контроля в течение 24—48 часов после прободения, в связи с возможным развитием тампонады перикарда или тяжелых желудочковых тахиаритмий.

Истощение батарей, которое обычно наступает через 1,5—3 года, а у некоторых но­вых моделей через 4—6 лет, характеризуется замедлением импульеов электрокардиостимулятора, или, реже, ускорением частоты образования импульсов, изменением амплитуды электрокардиостимуляционных артефактов на электрокардиограмме. Больные с электрокардиостимулятором должны являться на контроль несколько раз в год в специализиро­ванную кардиологическую клинику. Эти больные подлежат частому наблюдению со сто­роны участкового врача и районного кардиолога. Сами они должны несколько раз в день подсчитывать свой пульс. Когда посредством длительной записи электрокардиограммы обнаруживается, что импульсы варьируют больше чем на 3 в минуту, батареи надо менять.

Поломка проводника электрода наблюдается чаще при подшитых эпикардиальных электродах и при введении зонда-электрода через наружную яремную вену. Это ослож­нение наблюдается реже при использовании подключичной вены, так как здесь возможность для движения катетера гораздо более ограничена. Обрыв проводника приводит к прекра­щению импульсов электрокардиостимулятора или к возникновению желудочковых та­хиаритмий. Рентгенограмма дает самые точные данные о месте разрыва проводника. Недо­статочно хороший контакт между генератором и зондом-электродом также может вызвать прекращение электростимуляции в первые 2—4 дня после подключения электрокардио­стимулятора.

Смещение генератора из-за плохой фиксации, некроза и местной инфекции кожного кармана требует перемещения электрокардиостимулятора в другое место, в новое под­кожное ложе.

Потеря „on demand"-функции электрокардиостимулятора является чаще всего ре­зультатом истощения батарей, смещения стимулирующего электрода, электромагнитной интерференции, низкого интракардиального комплекса QRS в результате инфаркта миокарда, миокардиального фиброза, тяжелой миокардиопатии. Электрокардиостимулятор этого типа улавливает собственные импульсы больного, когда напряжение интракардиаль­ного комплекса QRS превышает 2—3 милливольта. Функция „on demand" может восста­новиться при переходе к однополюсной электрокардиостимуляции.

Риск электрошока с фатальным мерцанием желудочков исключительно небольшой при современных электрокардиостимуляторах.

Иногда наблюдается электромагнитная интерференция, т. е. электромагнитное вза­имодействие электрокардиостимулятора с различными электроаппаратами: электрическими печками, электрическими бритвами, электрическими кофемолками, электрическими миксерами, телевизорами, вакуумными отдушниками, аппаратами для диатермии, ра­даром, электродвигателями и др. Электромагнитная интерференция расстраивает функ­цию „on demand" электрокардиостимулятора и может привести к неэффективности электро­кардиостимуляции.

Больные с электрокардиостимулятором, в случае появления сердечной недостаточ­ности, должны получать препараты наперстянки. Коррекция нарушений электролитного равновесия имеет большое значение для сохранения нормальной реактивности миокарда к электростимуляции.

По вопросу об антикоагулянтном лечении при трансвенозной электрокардиостимуля­ции в целях предотвращения тромбоэмболических осложнений мнения расходятся.