Ликвидация мерцательной аритмии и восстановление синусового ритма — урегулирование

Осуществив применением препаратов наперстянки стойкое замедление частоты желудочковых сокращений и компенсацию сердца, необходимо решить вопрос о том, уместно ли перейти к устранению мерцательной аритмии и восстановлению синусового ритма или, как это чаще всего бывает в практике, не лечить мерцание предсердий, а перейти, посте­пенно уменьшая дозы, к длительному поддерживающему лечению препаратами наперстян­ки в целях осуществления постоянного контроля за частотой желудочковых сокращений.

Ликвидация мерцания предсердий и восстановление синусового ритма приводит к существенному улучшению гемодинамики. Понижение минутного объема может иметь особое значение при хронической сердечной недостаточности. Эмболии сосудов перифе­рического кровообращения встречаются значительно реже при правильном синусовом ритме, чем при мерцательной аритмии. Кроме того, восстанавливается регулирующая роль синусового узла, которая осуществляет связь с общей нервной регуляцией. Ввиду этого, мерцание предсердий, вызывающие нарушения гемодинамики, подлежит урегулиро­ванию, если нет противопоказаний для этого и состояние сердца таково, что можно рас­считывать на стойкое удержание синусового ритма. В каждом отдельном случае необходи­мо оценить, преобладает ли польза от восстановления и стойкого удержания синусового ритма над риском при урегулировании и неудобства продолжительного лечения хинидином. Хинидин и прокаинамид—средства, обладающие значительной токсичностью; элек­троимпульсное лечение связано с определенным риском. Всегда существует возможность эмболических осложнений во время урегулирования ритма. Рецидивы мерцания предсер­дий наблюдаются очень часто. Кроме того, оптимальное лечение препаратами наперстян­ки и „контроль" над частотой сердечных сокращений осуществить гораздо легче при мер­цательной аритмии, чем при синусовом ритме. Все это позволяет считать, что тенденция расширения показаний проведения урегулирования мерцания предсердий неправильна.

Показания к урегулированию мерцательной аритмии

1. Приступообразная форма мерцательной аритмии

2. Мерцание предсердий небольшой давности — до 6—12 месяцев, при не­тяжелом заболевании сердца

3. Мерцательная аритмия после излеченного тиреотоксикоза

4. Мерцательная аритмия при легкой степени митрального стеноза с не­значительным увеличением левого предсердия

5. Мерцательная аритмия после успешного хирургического лечения ми-трального стеноза (спустя 2—3 или больше месяцев после операции)

6. Мерцательная аритмия, возникшая в связи с митральной комиссуротомией или другой операцией на сердце (спустя 2—3 или больше месяцев после операции)

7. Мерцательная аритмия, возникшая при остром или хроническом ин­фекционном заболевании, после его излечения

8. Мерцательная аритмия без данных на органическое заболевание сердца

9. Мерцательная аритмия при свежем инфаркте миокарда с недостаточ­ностью сердца и артериальной гипотонией, или, когда, несмотря на насыще­ние препаратами наперстянки, частота желудочковых сокращений и дефицит пульса остаются высокими

10. Мерцательная аритмия, хронической или пароксизмальной формы, при которой, несмотря на оптимальное насыщение препаратами наперстянки, иногда комбинированное с бета-блокаторами, частота сокращений желудочков продолжает быть высокой, дефицит пульса — большим, и гемодинамические нарушения — выраженными. При таких обстоятельствах урегулирование сле­дует осуществлять электроимпульсом

11. Мерцательная аритмия с тахикардией и остро наступившими тяжелы­ми гемодинамическими нарушениями — шоком, отеком легких, независимо от тяжести и характера заболевания сердца

12. Мерцательная аритмия с рецидивирующими эмболиями при нетяже­лом заболевании сердца, но не раньше, как через месяц после последней эм­болии. Лечение антикоагулянтами обязательно

13. Мерцательная аритмия при синдроме WPW, во время продолжитель­ного приступа

Показания к урегулированию определяются четырьмя главными факторами, а имен­но: возрастом больного, продолжительностью мерцания предсердий, размерами левого предсердия и всего сердца и тяжестью заболевания сердца. Чем старше больной и чем больше давность мерцания предсердий, чем больше левое предсердие, соотв. все сердце, и чем тяжелее заболевание сердца,тем меньше возможность устранения мерцательной арит­мии и стойкого удержания синусового ритма.

Больных с мерцательной аритмией можно подразделить на три большие группы в отношении показаний к урегулированию:

а) Пароксизмальная или небольшой давности мерцательная аритмия без увеличения размеров сердца, без или со слегка выраженной недостаточностью сердца

б) Стойкая форма мерцательной аритмии при умеренно выраженном за­болевании сердца, с небольшим увеличением и тяжелой недостаточностью серд­ца

в) Стойкая форма мерцательной аритмии при тяжелом заболевании серд­ца, сильно выраженном увеличении и недостаточности сердца

Больные группы „а" и часть группы „б" подлежат урегулированию. Больные группы „в", как правило, не подлежат урегулированию сердечной деятельности.

Противопоказания к урегулированию мерцательной аритмии

1. Интоксикация препаратами наперстянки—опасность тяжелых желу­дочковых аритмий и наступления смерти (абсолютное противопоказание)

2. Мерцание предсердий с полной или высокой степени атриовентрикуляр­ной блокадой. Налицо брадикардия и брадиаритмия, без приема наперстянки (абсолютное противопоказание)

3. Неустойчивость синусового ритма перед возникновением мерцания пред­сердий — синусовая брадикардия высокой степени, синоаурикулярная бло­када и так наз. „тахи-брадикардический синдром" (абсолютное противопоказа­ние)

4. Сверхчувствительность к хинидину и прокаинамиду (ввиду невозмож­ности проведения эффективного лечения для предупреждения рецидивов)

5. Неустойчивость синусового ритма, несмотря на несколькократное уре­гулирование и проведенное оптимальное лечение для предупреждения рециди­вов хинидином, прокаинамидом, наперстянкой и бета-блокаторами

6. Значительное расширение предсердий и всего сердца. При митральном пороке существенное значение имеет расширение левого предсердия

7. Выраженная хроническая недостаточность сердца с тяжелыми измене­ниями миокарда

8. Активный воспалительный процесс в миокарде и эндокарде

9. Нелеченный тиреотоксикоз

10. Эмболии в последние 1—2 месяца

11. Когда сердечное заболевание не дает возможности стойко удержать синусовый ритм — неоперированный митральный стеноз высокой степени. сильно выраженная митральная недостаточность или смешанный митральный порок со значительным стенозом и недостаточностью, далеко зашедший атеросклеротический миокардиосклероз и декомпенсированное гипертоническое сердце

12. Частые и сильные приступы стенокардии

13. Мерцание предсердий, наступающее после частых и неподдающихся лечению приступов предсердной пароксизмальной тахикардии или трепетания предсердий

14. Мерцание предсердий у больных в возрасте старше 65 лет

15. Большая давность мерцания предсердий (более 3 лет)

16. Атеросклеротический миокардиосклероз и (или) гипертоническое серд­це у пожилых людей, у которых мерцательная аритмия хорошо контролируется препаратами наперстянки и не вызывает выраженных гемодинамических на­рушений

Для ликвидации мерцания предсердий и восстановления синусового ритма сущест­вует два основных метода — электроимпульсное лечение и лечение хинидином.

Электроимпульсное урегулирование мерцательной аритмии. В последние годы элек­троимпульсное лечение вошло в практику как средство выбора для урегулирования мер­цательной аритмии. Можно считать доказанным, что у этого метода имеются преимущест­ва перед лечением хинидином. Электроимпульсом чаще достигают восстановления сину­сового ритма, чем применением хинидина (80—90% случаев), и избегают кардиотоксического и других побочных явлений хинидина. Электроимиульс дает положительный результать и в тех случаях, которые оказались рефрактерными к хинидину. При повышенной чувствительности к хинидину и при артериальной гипотонии сердечный ритм можно урегулировать только электроимпульсом. Тенденция расширять показания к проведе­нию электроимпульсного лечения при мерцательной аритмии вряд ли оправдана, так как недостаточно только восстановить синусовый ритм, но его необходимо и удержать на более длительный период времени или навсегда. К сожалению, стойкие результаты не удов­летворительны. Для удержания синусового ритма после успешного электроимпульсного лечения обязательно проводится лечение хинидином и наперстянкой и (или) бета-блокатором. Плановое электроимпульсное лечение в неспешных случаях проводится после предварительной, в течение 2—3 недель, антикоагулянтной терапии и после прекращения приема наперстянки за 1—3 дня до электроимпульсного лечения.

Урегулирование мерцательной аритмии хинидином. Хинидин можно применять, ког­да нет возможности для проведения электроимпульсного лечения. Во многих случаях при отсутствии противопоказаний сначала пытаются провести урегулирование хинидином, и при отсутствии успеха, приступают к электроимпульсному лечению. Хинидин дает ре­зультаты при урегулировании мерцательной аритмии примерно в 50—70% случаев. Сог­ласно Соколову, этот процент достигает 82, если назначать 0,40 г хинидина каждые два часа, 5—6 раз в день, в течение 3 дней.

Эффективная лечебная концентрация хинидина в крови — 4—8 мг на литр. Сущест­вует очень много схем для достижения эффективной хинидиновой концентрации и урегу­лирования мерцательной аритмии. Их можно систематизировать, сводя к двум основным методам:

1. Лечение в течение 3—6 дней постепенным повышением разовой дозы и уко­рочением интервалов между отдельными приемами

А. Лечение хинидином в течение 6 дне и. В первый день назначают по 0,2 г каждые 6 часов — 4 раза (0,8 г в сутки), на второй день — 0,2 г каждые 4 часа — 6 раз (1,2 г в сутки), на третий день — 0,3 г каждые 2 часа — 6—8 раз (1,2—1,6 г в сутки), на четвертый день — 0,3 г каждые 2 часа — 6 раз (1,8 г в сутки), на пятый день — 0,4 г каждые 2 часа — 5—6 раз (2—2,4 г в сутки) и на шестой день — 0,5 г каждые 2 часа — 5—6 раз (2,5—3 г в сутки). В настоящее время этой схемой пользуются очень редко

Б. Другой вариант этой схемы—лечение хинидином в течение 3 дней — 0,2 г каждые 2 часа — 5 раз в течение первого дня (1 г), на второй день — 0,4 каждые 2 часа—5 раз (2 г) и на третий день — 0,6 г каждые 2 часа — 5 раз (3 г)

2. Лечение в течение суток хинидином в дозе 0,2—0,3 г каждые 2 часа, 10— 12 раз, до общей дозы 2—2,5 (3) г. Можно при отсутствии успеха и токсических явлений очень осторожно повторить эту дозу и на следующий день. Преимуще­ства этого метода большие, и его предпочитают в последние годы. У многих боль­ных удается урегулировать сердечную деятельность хинидином в дозе 1,2— 1,6 г

В настоящее время принято считать, что для достижения эффективной терапевтиче­ской концентрации хинидина в крови интервалы между приемом отдельных доз хинидина должны быть 2-часовыми. Во избежание опасных токсических явлений суточная доза хинидина не должна превышать 2—2,5 г и как исключение 3 г. Суточную дозу выше 3 г в настоящее время не применяют.

Когда суточная доза хинидина достигнет 1,6—2 г, необходимо проводить частый элек­трокардиографический и гемодинамический контроль. Лечение хинидином прекращают по достижении общей дозы 2,5 (3) г и (или) раньше при появлении токсических симпто­мов — желудочковых экстрасистол, расширения комплекса QRS на 25% больше исход­ной величины и др.

После восстановления синусового ритма, сразу переходят к поддерживающему ле­чению хинидином в дозе 0,6—1 г в сутки — в среднем 0,2 г каждые 6 часов, т. е. 0,8 г. в сут­ки на протяжении 4—6 и более месяцев.

Осложнения при урегулировании мерцательной аритмии электроимпульсом и хинидином описываются в соответствующих главах книги.

Особый интерес представляют эмболические осложнения при урегулировании мерца­тельной аритмии.

Частота эмболии практически одинаковая при обоих методах урегулирования — электроимпульсном и хинидином. Данные многих статистик в этом отношении значительно различаются, варьируя от 0 до 5,7%, в среднем 1,5%. Предварительное лечение антикоагулянтными средствами, проводимое в течение 2—3 недель перед урегулированием, по­нижает, но не устраняет риска возникновения тромбоэмболии. Мы применяем антикоагу­лянты в течение не менее 15 дней перед каждым плановым урегулированием аритмии. При наличии повышенного риска возникновения эмболии, антикоагулянтное лечение продолжается в течение недели после восстановления ритма. Лечение антикоагулянтами абсолютно необходимо у больных, в анамнезе которых есть данные о перенесенных в прош­лом эмболиях, и у женщин, у которых мерцательная аритмия наступила недавно и налицо бессимптомно протекающий митральный порок. Обычно эмболии возникают в первую неделю после восстановления синусового ритма, но чаще всего в первые сутки. Частота эмболии во время урегулирования ритма тем больше, чем чаще были эмболии в предшест­вующий период, особено в последние несколько месяцев. Значительное число наблюде­ний показывает, что эмболии во время урегулирования встречаются реже, чем эмболии при самой мерцательной аритмии. С другой стороны, стойкое удержание синусового ритма существенно понижает частоту тромбоэмболических инцидентов.

Этапы лечения мерцательной аритмии наперстянкой и хинидином

Перед лечением налицо мерцатель­ная аритмия с частотой желудоч­ковых сокращений 140 в минуту

После дигитализации мерцатель­ная аритмия становится высокоча­стотной с мелкими волнами f. Ча­стота желудочковой деятельности замедляется — 65 в минуту

В начале лечения хинидином мер­цательная аритмия переходит в тре­петание предсердий с частотой волн F 300 в минуту и изменяющейся атриовентрикулярной блокадой 3:1, 5: 1, вследствие чего возникает арит­мия желудочков с частотой около 80 в минуту

Во время дальнейшего лечения хинидином частота трепетаний предсердий понижается до 200 в минуту, а частота желудочковых сокращений — до 70 в минуту

В конце лечения хинидином устанавливается правильный синусовый ритм с частотой 75 в минуту

План лечения для урегулирования мерцательной аритмии хинидином

1. Предварительная дигитализация — урежение деятельности желудоч­ков до 60—70 в минуту, устранение дефицита пульса и полная компенсация сердца

2. Антикоагулянтное лечение в течение 2—3 недель до и, по возможности, на протяжении одной недели после восстановления синусового ритма

3. Постельный режим, постоянное наблюдение врача и частый электрокардиографический контроль. Это требует обязательной госпитализации больных

4. Абсолютно необходимо накануне урегулирования испытать пробную дозу 0,10 г хинидина 2—3 раза в день, чтобы исключить наличие сверхчувстви­тельности

5. В день урегулирования прием хинидина должен начаться утром. Хинидина сулфат назначают каждые 2 часа по 0,2—0,3 г на прием, 10—12 раз в сутки, до общей дозы 2—2,5 г. Лечение отменяют немедленно при возникнове­нии симптомов или даже лишь подозрения на интоксикацию хинидином

6. После восстановления синусового ритма дозу хинидина постепенно уменьшают и определяют индивидуальную поддерживающую дозу — в сред­нем 0,20—0,30 г каждые 6—8 часов на протяжении месяцев и лет. Препараты хинидина пролонгированного действия предпочитаются при проведении под­держивающего лечения