Электрофизиологические свойства бета-блокаторов (пропранолола)

Непосредственное воздействие на клеточную мембрану

Угнетают автоматизм — диастолнческую деполяризацию (фа­за 4) клеток водителя ритма, понижая переход ионов натрия из внеклеточного пространства в клетку во время диастолы

Укорачивают продолжительность потенциала действия и эффективного рефрактерного периода, повышая переход ионов калия из клетки во внеклеточное пространство во время периода реполяризации. Этот эффект более сильно выражен в предсердиях

Замедляют скорость проведения вследствие пониже­ния поступления ионов натрия из внеклеточного пространства в клетку во вре­мя фазы 0 деполяризации

Косвенное действие (бета-блокада)

Угнетают автоматизм клеток водителя ритма

Удлиняют эффективный рефрактерный период. Это действие сильнее непосредственного эффекта, который укорачивает эффектив­ный рефрактерный период, и в результате наступает удлинение этого периода

Замедляют скорость проведения

Внутренняя симпатомиметическая активность. Это действие противоположно бета-блокирующему эффекту и создает положительное хронотропное и инотропное воздей­ствие. Симпатомиметическое и бета-блокирующее действие охватывают одну и ту же систему рецепторов. Бета-блокирующее действие доминирует над симпатомиметическим эффектом. Несмотря на это, симпатомиметическая активность имеет значение при использовании этих медикаментов как антиаритмических средств. Она не снижает бета-бло­кирующего и антиаритмического эффекта бета-блокаторов, но делает более слабым их от­рицательное инотропное действие. Так, например, практолол вызывает значительный ан­тиаритмический, но более слабый кардиодепрессивный эффект, чем такая же доза пропра­нолола.

Тканевое выборочное действие. В результате экспериментов и испытаний различных симпатомиметиков и b-блокаторов, b-рецепторы симпатического нерва распреде­ляются в две подгруппы: b₁-рецепторы в сердечной мышце и проводниковой системе и b₂-рецепторы — в бронхиолах, периферических кровеносных сосудах, кишечнике, матке и тканях с метаболическим эффектом, типа липолиза.

В следующей таблице приведены фармакологические свойства бета-адренергических блокаторов в сравнении с действием пропранолола, в дозе =1,0:

Бета-адренергические блокаторы оказывают следующее суммарное действие на провод­никовую систему и миокард:

1. Угнетают автоматизм синоаурикулярного узла и замедляют сердечную деятельность

2. Угнетают и замедляют синоаурикулярную проводимость, вследствие чего могут вызвать синоаурикулярную блокаду различной степени

3. Угнетают проводимость атриовентрикулярной системы и могут стать причиной появления атриовентрикулярной блокады различной степени. Такое действие бета-блокаторов особенно полезно при наличии мерцательной аритмии и трепетания предсердий с тахиаритмией желудочков, так как они замедляют, подобно наперстянке, частоту желудочковых сокращений и улучшают гемоди­намику

4. Угнетают автоматизм эктопических очагов возбуждения в предсердиях, атриовентрикулярной системе и желудочках и таким образом могут купировать приступы предсердной узловой и желудочковой тахикардии или прекратить предсердные узловые и желудочковые экстрасистолы

5. Угнетают усиливающее действие катехоламинов на сокращения миокар­да, в результате чего могут снизить силу сокращения миокарда и редуцировать ударный и минутный объем сердца, особенно при наличии предварительного поражения миокарда и при физических усилиях

6. Могут вызвать, особенно при внутривенном введении, артериальную гипотонию

Показания к применению бета-блокаторов при лечении нарушений ритма сердца мож­но систематизировать следующим образом:

1. Синусовая тахикардия и нарушения ритма при повышенной продукции катехоламинов — при феохромоцитоме, неврозе с гиперсимпатикотонией, пси­хических и физических напряжениях, гипертиреоидизме

2. Мерцание и трепетание предсердий в сочетании с желудочковой тахи­кардией, когда наперстянка не дала нужного эффекта

3. Экстрасистолы и наджелудочковая и желудочковая тахикардия при ин­токсикации наперстянкой

4. Противорецидивное лечение пароксизмальных тахикардии и мерцания и трепетания предсердий различного происхождения, в особенности при повы­шенном симпатическом тонусе при синдроме WPW

5. Для продолжительного лечения желудочковых и наджелудочковых эк-страсистолий различного происхождения, особенно экстрасистол функциональ­ного происхождения (положительный результат в 2/3 случаев)

6. Наджелудочковые и желудочковые пароксизмальные тахикардии и па­роксизмальные формы мерцания и трепетания предсердий (вводить медленно внутривенно!)

Бета-блокаторы, особенно пропранолол, находят широкое клиническое применение в качестве антиаритмических средств. Они занимают третье или четвертое место среди антиаритмических средств и их применяют в тех случаях, когда хинидин, прокаинамид и препараты наперстянки оказались неэффективными. Бета-блокаторы являются средст­вом выбора при нарушениях ритма, вызванных повышенной продукцией и действием ка­техоламинов, — при синусовой тахикардии, экстрасистолии и эктопических тахикардиях без органического заболевания сердца и сердечной недостаточности. В случаях с тахиаритмической формой мерцательной аритмии и трепетания предсердий, которые оказываются резистентными к препаратам наперстянки, необходимо прибавить бета-блокаторы, что­бы вызвать урежение частоты сокращений желудочков, устранить дефицит пульса и улуч­шить гемодинамику. Этот эффект бета-блокаторов достигается быстро вследствие угнете­ния атриовентрикулярной проводимости —т. е. действие их, которое суммируется с та­ким же действием наперстянки.

После внедрения в клиническую практику бета-блокаторы заняли важное место при лечении наджелудочковых и желудочковых тахикардии, вызванных интоксикацией препа­ратами наперстянки. Однако тот факт, что нарушения ритма при интоксикации препа­ратами наперстянки чаще всего встречаются у больных с выраженной сердечной недоста­точностью, заставляет быть осторожными при применении бета-блокаторов, особенно при их внутривенном введении. У дифенилгидантоина, лидокаина и калия имеются несомненные преимущества по сравнению с бета-блокаторами, вследствие чего последние были вытес­нены этими препаратами, занявшими главное место при лечении дигиталисовых аритмий. В некоторых случаях сердечной недостаточности и интоксикации препаратами наперстян­ки низкие дозы пропранолола (3х10 мг) могут ку пировать дигиталисовую аритмию и дать возможность проводить дальнейшее лечение препаратами наперстянки.

Не подлежит сомнению значение бета-блокаторов как средства для продолжительно­го профилактического лечения наджелудочковых и желудочковых форм тахикардии. Поло­жительный эффект отмечается в 50—75% случаев. Их можно применять особенно в слу­чаях, резистентных к действию хинидина и прокаинамида. Бета-блокаторы являются сред­ствами третьего или четвертого ряда и, обычно, их следует комбинировать с хинидином и (или) препаратами наперстянки, чтобы получить оптимальный профилактический эф­фект. Сочетание бета-блокатора с наперстянкой — одно из крупных достижений совре­менной терапии аритмии.

Бета-блокаторы вводятся внутривенно при приступообразных наджелудочковых и желудочковых тахикардиях различного происхождения: при этом отмечается значительный процент положительных результатов (50—60%), однако побочные явления, вызываемые ими, ограничивают в некоторой степени их широкое внедрение в практику. Бета-блока­торы можно применять в тех случаях, когда верапамил, аймалин, лидокаин или наперстян­ка не дали положительных результатов. При пароксизмальных тахикардиях и приступах мерцательной аритмии и трепетания предсердий внутривенным введением пропранолола восстанавливают синусовый ритм приблизительно у 25% больных. Значительный терапев­тический эффект наблюдается, когда спустя 20 минут после внутривенного введения 0,4 мг изоланида медленно вводят в вену 0,5—1 мг пропранолола. Эту же дозу пропранолола можно вводить несколько раз через каждые 30—60 минут, пока не наступит восстановле­ние синусового ритма или оптимальное урежение сокращений желудочков. Бета-блокато­ры являются неподходящим лечебным средством для урегулирования хронического мер­цания и трепетания предсердий и их не следует использовать для этой цели.

Все еще не уточнен вопрос, касающийся применения бета-блокаторов при нарушениях ритма сердца вследствие инфаркта миокарда. При наличии сердечной недостаточности и (или) шока бета-блокаторы противопоказаны. В таких случаях несомненное преимущест­во имеют лидокаин и электроимпульсное лечение.

В последние годы синтезированы новые бета-блокаторы, обладающие более слабо выраженным кардиодепрессивным и гипотензивным эффектом, чем пропранолол. Это поз­волило расширить показания к применению бета-блокаторов при нарушениях ритма серд­ца. Такими препаратами являются алпренолол и соталол. Алпренолол (аптин), широко применяемый в скандинавских странах, является бета-блокатором, облада­ющим одновременно и слабым стимулирующим действием на бета-рецепторы. Это его свойство позволяет в известной степени сбалансировать влияние симпатической блока­ды на сердце и тем самым снижается, но не устраняется полностью его кардиодепрессивное и гипотензивное действие. Наш собственный опыт по применению алпренолола показы­вает, что эти средства вызывают незначительные побочные явления при продолжительном профилактическом лечении эктопических тахикардии и экстрасистол различной этиоло­гии. Другими бета-блокаторами, обладающими слабым кардиодепрессивным и хорошим антиаритмическим действием, являются окспренолол и пиндолол.

Дозировка и способ применения. Бета-блокаторы применяются внутривенно и перорально. Дозы разных бета-блокаторов неодинаковы. Внутривенное введение пропраноло­ла (обзидан, индерал) следует проводить в больничной обстановке, очень медленно, при непрерывном контролировании электрокардиограммы и артериального давления. Доза пропранолола 0,5—1 мг, скорость вливания 0,5 мг в минуту. Такую же дозу можно вводить несколько раз с интервалами 5—10 минут; общая доза 5 мг или, в очень редких случаях, 10 мг. Дозу, превышающую 5 мг пропранолола, применяют только при отсутствии тяже­лого органического заболевания сердца. Harrison и сотр. рекомендуют применять 1 мг пропранолола на 10 кг веса в 50—100 мл 5% раствора глюкозы, вводимого в течение 5— 10 минут. У больных с начальной сердечной недостаточностью дозу редуцируют на 0,25— 0,5 мг на 10 кг веса. Ампулы по 5 мл обзидана содержат 5 мг препарата. Пероральное ле­чение менее опасно и начальная доза обзидана составляет 10 мг 3 раза в день, которую постепенно повышают до 30—40 мг 3—4 раза в день в зависимости от терапевтического результата и индивидуальной переносимости. Таблетки обзидана содержат 25 мг действую­щего вещества.

Окспренолол (тразикор) применяется медленно внутривенно в дозе 2—4 мг со скоростью введения 1 мг в минуту, а пероральная суточная доза составляет 40—120 мг.

Пиндолол (вискен, LB 46) применяется медленно внутривенно в дозе 0,4— 1 мг и перорально по 10—30 мг в день. В одной таблетке препарата вискен содер­жится 5 мг действующего вещества.

Алпренолол (аптин) применяется медленно внутривенно в дозе 2 мг со скоростью вве­дения 1 мг в минуту. Такую же дозу можно вводить несколько раз через интервалы в 5— 10 минут; общая доза составляет 5—10 мг или в среднем 1 мг на 10 кг веса тела. В одной ампуле на 10 мл препарата аптин содержится 10 мг действующего вещества.

Пероральная доза алпренолола (аптин а) составляет 25—50 (100) мг 3—4 раза в день. При правильных показаниях пероральное лечение может длить­ся месяцами, не вызывая серьезных побочных явлений.

При лечении бета-блокаторами начинают с самой низкой дозы, повышая ее при от­сутствии желаемого действия, до тех пор, пока не наступит лечебный эффект. Индивидуаль­ные колебания дозировки значительные. Иногда наблюдаются явления привыкания и сни­жения терапевтического эффекта, что вызывает необходимость повышения дозы.