Электрофизиологические свойства дифенилгидантоина

Непосредственное действие на клеточную мембрану

Подавляет автоматизм —диастолическую деполяризацию (фа­зу 4) клеток водителя ритма, вызывая понижение поступления ионов натрия из внеклеточного пространства в клетку во время диастолы

Укорачивает дли тел ьность потенциала действия и эфективного рефрактерного периода, повышая переход ионов калия из клетки во вне­клеточное пространство во время реполяризации; интервал Q—Т укорачивает­ся или не изменяется.

Повышает скорость проведения импульса, главным образом в атриовентрикулярном узле, путем увеличения поступления ионов натрия из внеклеточного пространства в клетку во время фазы 0 деполяриза­ции (укорачивает интервал Р—R)

Действие дифенилгидантоина на сердечно-сосудистую систему

1. Подавляет повышенную эктопическую возбудимость желудочков и пред­сердий, особенно когда она вызвана интоксикацией препаратами наперстянки, ускоряя или не изменяя существенно атриовентрикулярную и внутрижелудоч­ковую проводимость

2. Подавляет способность миокарда к сокращению, но в меньшей степени, чем хннидин и прокаинамид

3. Высокие дозы вызывают сосудорасширяющий эффект и артериальную гипотонию, но они гораздо слабее, чем при внутривенном применении хиниди­на и прокаинамида

Дифенилгидантоин оказывает влияние на аритмии, возникающие как вследствие по­вышенного автоматизма, так и по механизму возвратного входа возбуждения. Он неэф­фективен или оказывает слабое влияние на активность синоаурикулярного узла.

Показания к проведению лечения дифенилгидантоином можно систематизировать следующим образом:

1. Желудочковые и наджелудочковые аритмии (экстрасистолы, тахикардии, мерцание) при интоксикации препаратами наперстянки, в том числе и парок­сизмальная предсердная тахикардия с атриовентрикулярной блокадой и узловой тахикардией

2. Аритмии желудочков при инфаркте миокарда, когда лидокаин и прока­инамид не дали результата или же они были противопоказаны

3. Продолжительное пероральное лечение при наджелудочковых и, осо­бенно, при желудочковых экстрасистолах и профилактическое противорецидивное лечение при пароксизмальных тахикардиях, когда хинидин и прокаин­амид не дали результата или были противопоказаны

Дифенилгидантоин не эффективен при лечении мерцательной аритмии и трепетании предсердий. При таких нарушениях ритма эффект может быть неблагоприятным, так как он ускоряет атриовентрикулярную проводимость и учащает сокращения желудочков.

Наряду с калием и дифенилгидантоин является средством выбора при лечении над­желудочковых и желудочковых аритмий при интоксикации препаратами наперстянки. Второе место занимает продолжительное пероральное и противорецидивное лечение же­лудочковых аритмий и тахикардии различной этиологии, когда хинидии и прокаинамид оказались неэффективными или были противопоказаны. Небольшие побочные явления и хорошая переносимость дифенилгидантоина делают его подходящим медикаментом для продолжительного перорального лечения, который дает удовлетворительные результаты, особенно при желудочковых аритмиях.

Дозировка и способ применения. Дифенилгидантоин применяется внутривенно, внут­римышечно и нерорально. Начальная доза — 125—250 мг внутривенно (3—5 мг на кг веса), которую следует вводить медленно в течение пяти или более минут под контролем электрокардиограммы и артериального давления. Такую дозу можно вводить несколько раз через каждые 10—20 минут, пока не наступит нужный эффект или общая доза не до­стигнет 500 мг в час. При достижении эффекта следует перейти к поддерживающему пероральному лечению. После внутривенного введения эффект наступает скоро — через 3 секунды до 5 минут — и длится от 5 минут до 4—6 часов. Лечебный эффект наступает при концен­трации дифенилгидантоина в плазме от 10 до 18 гамм/мл. В неспешных случаях проводит­ся внутримышечное введение начальной дозы в 100—300 мг, а затем по 100 мг три раза в день, или пероральное лечение начальными дозами 200 мг и затем по 100—200мг каждые 4—6 часов. Поддерживающее лечение проводится перорально дозой 100 мг 3—4 раза в день. Дифенилгидантоин не применяют в виде медленной капельной инфузии,так как рас­твор легко осаждается.

Для профилактического лечения наджелудочковых и желудочковых аритмий мож­но комбинировать дифенилгидантоин и хинидин. Результаты при этом хорошие. Подхо­дяще также и сочетание дифенилгидантоина с мепробаматом.

Токсичность. Побочные явления при лечении дифенилгидантоином наблюдаются ред­ко и в легкой форме. Быстрое внутривенное введение может вызвать урежение сердеч­ной деятельности, преходящее понижение артериального давления постановку дыхания. Электрокардиографическими признаками токсичности являются:

Удлинение интервалов Р—R и QRS, синусовая брадикардия, отказ синусового уз­ла, атриовентрикулярная блокада, изменения отрезка ST—Т.

Описывается случай, когда наступили желудочковая асистолия и смертельный ис­ход. В отличие от хинидина и прокаинамида дифенилгидантоин редко вызывает желудоч­ковые аритмии. Следует иметь в виду, что дифенилгидантоин является сосудорасширяю­щим средством, обладает слабым кардиодепрессивным эффектом и может вызывать лег­кую артериальную гипотонию и, как исключение, тяжелый шок. Иногда в месте введения дифенилгидантоина появляется боль, больной жалуется на слабые головные боли, нис­тагм, головокружение,тошноту, атаксию, судороги, сонливость. Продолжительное перораль­ное лечение может вызвать крапивницу, пурпуру, депрессию, нервность, артралгию, гиперпластический гингивит, эозинофилию, тремор, головные боли и психические рас­стройства, мегалобластическую анемию, угнетение функции костного мозга, синдром, напоминающий эритематозную волчанку или инфекционный моноцуклеоз, лимфаденопатию. Необходимо часто контролировать изменения картины крови.

Противопоказаниями для внутривенного введения являются:

1. Атриовентрикулярная блокада II степени и полная атриовентрикуляр­ная блокада

2. Синоаурикулярая блокада и выраженная синусовая брадикардия

3. Шок и сердечная недостаточность, не связанные с нарушениями ритма.

Для перорального лечения нет абсолютных противопоказаний, однако при перечис­ленных выше состояниях необходима большая осторожность.