Токсические явления

Относительно легкие и средней тяжести токсические явления, которые редко требуют отмены лечения:

Головные боли, слабость, быстрая утомляемость, сонливость, тошнота, понос, нарушения остроты зрения и кожные сыпи.

Тяжелые токсические явления, вызывающие необходимость отмены ле­чения:

Артериальная гипотония, сердечная слабость, отек легких, экстремаль­ная брадикардия, атриовентрикулярная блокада и желудочковая асистолия

Наиболее частым тяжелым побочным действием пропранолола, и в меньшей степени алпренолола, является углубление или провоцирование застойной сердечной недостаточ­ности. В принципе это осложнение наступает у больных с тяжелым поражением миокар­да или при имеющейся уже начальной сердечной недостаточности, и то если не проводит­ся лечение препаратами наперстянки. Во многих случаях после застойной сердечной не­достаточности наступает чрезмерно выраженная брадикардия. Введенные внутривенно бета-блокаторы часто вызывают понижение систолического артериального давления на 10—20 мм рт. ст., но это не опасно. В редких случаях наступает сильное понижение артерального давления и развивается тяжелый шок. Наиболее опасно развитие синоаурикулярной блокады или атриовентрикулярной блокады с угнетением автономных центров миокарда и остановкой сердца. Такой инцидент может наступить внезапно через 10—15—30 минут после внутривенного введения бета-блокатора. При падении артериального давления и появлении выраженной брадикардии необходимо прекратить лечение и ввести внутривен­но 1 мг атропина, являющегося антагонистом бета-блокаторов. Применение бета-блокаторов при наличии метаболического ацидоза повышает риск возникновения нарушений кро­вообращения. При отсутствии эффекта атропина и при тяжелой интоксикации с исключи­тельно выраженной брадикардией, с шоком или атриовентрикулярной блокадой необходи­мо наладить внутривенное капельное введение изопреналина или алупента. Вызванную бета-блокаторами депрессию миокарда можно купировать внутривенным введением глюкагона в дозе 5—10 мг.

Очень редким побочным явлением при лечении бета-блокаторами является геморра­гический диатез в сочетании с тромбоцитопенией иди при ее отсутствии. Практолол непод­ходящ для длительного лечения, превышающего 2—4-месячный срок, из-за частого появ­ления тяжелых побочный явлений.

Противопоказания

1. Сердечная недостаточность

2. Слабость периферических сосудов — шок, коллапс

3. Атриовентрикулярная блокада II степени и полная атриовентрикуляр­ная блокада

4. Бронхиальная астма и хронические спастические бронхиты с эмфизе­мой

5. Ваготония с выраженной брадикардией

6. При наркозе эфиром, хлороформом и другими анестезирующими препа­ратами, оказывающими непосредственный кардиодепрессивный эффект

При предстоящей хирургической операции необходимо прекратить лечение бета-блокаторами не менее чем за 2 дня до операции.

АЙМАЛИН

Синонимы: гилуритмал, тахмалин

Аймалин представляет собой алкалоид, содержащийся в растении Rauwolfia serpentina. В молекуле аймалина содержится третичное основание, подобное основанию протромбина. Это средство введено в клиническую практику для лечения нарушений ритма Kleinsorge в 1959 г.

Электрофизиологическое действие. Аймалин понижает проницаемость клеточной мемб­раны для ионов калия и натрия, угнетая тем самым деполяризацию, замедляя скорость процесса реполяризации и понижая возбудимость миокарда.

Аймалин оказывает на сердечно-сосудистую систему следующие виды воздействий:

1. Антиаритмическое действие — угнетает образование импульсов в эктопических центрах, локализованных в предсердиях и желу­дочках

2. Удлиняет рефрактерный период вследствие замед­ления реполяризации (удлиняет интервал Q—Т). Аймалин гораздо больше удлиняет рефрактерный период, чем хинидин и прокаинамид

3. Замедляет скорость проведения в предсерди­ях, атриовентрикулярном узле и желудочках (уши­ряет волну Р и удлиняет интервалы PQ, QRS и Q—Т)

4. В отличие от хинидина, не понижает тонуса и сократи­тельной способности миокарда

5. По мнению одних авторов, повышает, а по мнению других — не из­меняет коронарного кровотока

6. При внутривенном введении не оказывает гипотензивного эффекта или он незначителен

7. Аймалин обладает адренолитическим действием, ана­логичным бета-блокаторам. В очень высокой концентрации он вызывает умерен­ное замедление сердечной деятельности

Показания. Перечисленные выше фармакологические свойства аймалина утвердили его как ценное для клинической практики антиаритмическое средство. Многие авторы счи­тают, что аймалин стал средством выбора как при наджелудочковых, так и при желудоч­ковых формах пароксизмальных тахикардии. Преимущества внутривенного вливания ай­малина при пароксизмальных тахикардиях заключаются в том, что эффект наступает быс­тро, еще во время внутривенного введения или в первые 30 минут после этого, больные его переносят хорошо, нет опасности появления коллапса и кардиотоксического действия и его можно применить для лечения больных, предварительно получавших препараты наперстянки. При инфаркте миокарда, осложненном желудочковой пароксизмальной та­хикардией, несомненным преимуществом пользуется капельное вливание аймалина. Аймалин не эффективен при хронических формах мерцания и трепетания предсердий.

Продолжительная пероральная антиаритмическая профилактика аймалином при желудочковых и наджелудочковых эктопических нарушениях ритма еще недостаточно выяснена. Низкая дозировка аймалина и плохое его всасывание в кишечнике являются наиболее частой причиной неудовлетворительных результатов при пероральном лечении. Введение в практику битартрата аймалина (нео-гилуритмала), который лучше всасывается в кишечнике, увеличило возможности применения аймалина для продолжительного перорального лечения сердечных аритмий.

Противопоказания

1. Синусовая брадикардия высокой степени

2. Все степени атриовентрикулярной и синоаурикулярной блокад и при­ступы желудочковой асистолии с синдромом Морганьи—Эдемса — Стокса яв­ляются абсолютными противопоказаниями

3. Блокада ножек пучка Гиса, тяжелая сердечная недостаточность и тре­петание предсердий являются относительными противопоказаниями

Rosenkranz указывает на опасность применения аймалина при трепетании предсердий, так как после урежения частоты сокращений предсердий может установиться атриовен­трикулярное проведение 1:1 и таким образом возникнуть тахикардия высокой частоты. Некоторые авторы рекомендуют избегать применения аймалина у дигитализированных больных, ввиду опасности появления тяжелых аритмий.

Дозировка и способ применения. Эффективная терапевтическая концентрация ай­малина в крови составляет 1—3 гаммы в 10 мл крови. При превышении этой дозы имеет­ся опасность появления нарушений ритма, а при концентрации 12 гамм в 10 мл крови на­чинается мерцание желудочков. Аймалин быстро выводится из организма и поэтому не может кумулироваться. Эффект его надежен только при парентеральном введении. Одно­кратная внутривенная доза аймалина 50 мг в 10 мл физиологического раствора. Вводить аймалин следует очень медленно, контролируя сердечную деятельность. При отсутствии результата приблизительно через 1/2—1 час можно повторно ввести такую же дозу. Суточ­ная доза не должна превышать 150 мг. Если комплекс QRS расширится более чем на 30% исходной ширины, существует опасность возникновения мерцания желудочков, поэто­му необходимо прекратить дальнейшее введение аймалина. Особенно осторожными нуж­но быть в отношении больных, лечившихся до этого препаратами наперстянки.

Доза аймалина при внутримышечном введении более высокая — по 50 мг 3—6 раз в сутки. В несрочных случаях пароксизмальной тахикардии предпочитают внутримышеч­ное введение и только при отсутствии успеха следует приступить к внутривенному введе­нию. При необходимости внутримышечное введение можно проводить через каждые 2—3 часа. Пероральное применение аймалина мало эффективно вследствие его плохого всасыва­ния в пищеварительном тракте. Средняя пероральная доза составляет 1—2 драже 3 раза в день (150—300 мг). В некоторых случаях результата можно достичь при приеме 500—600 мг в сутки (Schroder). Пероральное применение аймалина уместно использовать как под­держивающее лечение после купирования приступа аритмии, вызванного его парентеральным введением. В последние годы результаты продолжительного перорального лечения оказы­ваются, по-видимому, лучшими при применении битартрата аймалина, который лучше всасывается в кишечнике и обеспечивает удовлетворительную терапевтическую концен­трацию в крови. Битартрат аймалина применяется в начальной дозе 3—4 раза в день по одной таблетке, а затем для поддержания наступившего эффекта — по 1/2 табл. 2—4 раза в день.

При тяжелых состояниях пароксизмальной тахикардии в случаях инфаркта миокар­да уместно назначать 150—300 мг аймалина в 500 мл раствора глюкозы, вводимых в виде капельной инфузии внутривеннов течение 2—3 часов.

Токсичность. Аймалин хорошо переносится и при соблюдении противопоказаний ос­ложнения не наступают (Bohme). До сих пор не наблюдалось повышенной чувствительности к аймалину. При внутривенном введении его больные ощущают чувство жара, аналогичное ощущению при введении кальция. Описанные одиночные осложнения (же­лудочковая асистолия, мерцание желудочков, синоаурикулярная и атриовентрикулярная блокады) наблюдались у больных с тяжелым поражением сердца. Осторожность необходи­ма при лечении аймалином больных миокардитом и тяжелыми миокардиопатиями.

Алудрин, алупент и норадреналин быстро устраняют токсическое действие аймалина.

ВЕРАПАМИЛ

Синонимы: ипровератрил, изоптин.

Верапамил вызывает известный эффект при лечении хронической коронарной недостаточности. Он занял значительное место и среди средств лечения нарушений ритма сердеч­ной деятельности. Особенно подходящим оказался верапамил для купирования и преду­преждения наджелудочковых пароксизмальных тахикардии, возникающих по механизму повторного входа возбуждения в атриовентрикулярной системе.