ВНЕЗАПНАЯ ОСТАНОВКА СЕРДЦА

Синонимы: Отказ сердца, Cardiac standstill, Cardiopulmonary arrest, Cardio-circulatory arrest, akuter Herzstillstand.

Под остановкой сердца понимают клинический синдром, при котором наступает вне­запное прекращение эффективной сердечной деятельности с потерей сознания, отсутст­вием пульса, а затем и дыхания, расширение зрачков. Сердце перестает выталкивать кровь в кровеносные сосуды, циркуляция крови прекращается и примерно через 4—5 минут наступает так называемая „секундная смерть".

Остановка сердца может быть результатом:

Трепетания и мерцания желудочков (очень редко — желудочковой тахи­кардии)

Асистолии желудочков Электромеханической диссоциации (редко)

Объединение трепетания и мерцания желудочков и асистолии желудочков в общий синдром, называемый остановкой сердца, обусловлено общей этиологией, гемодинамикой, клинической картиной и общими принципами лечения. Кроме того, трепетание и мерца­ние желудочков и желудочковая асистолия нередко сочетаются друг с другом и следуют одно за другим. Различить эти формы можно только электрокардиографически.

Этиология, гемодинамика и клиническая картина описаны при рассмотрении трепе­тания и мерцания желудочков.

Электрокардиограмма. Остановимся на особенностях так наз. электромеханической диссоциации, являющейся третьей и наиболее редкой причиной остановки сердца. Чаще всего речь идет об агональном состоянии, при котором проводниковая система генерирует электрические импульсы, но сердце не реагирует на них сокращениями. При этом состоя­нии периферический пульс отсутствует, но на электокардиограмме наблюдается медлен­ный идиовентрикулярный ритм с деформированными, расширенными и полиморфными желудочковыми комплексами, очень часто при наличии выраженной аритмии. Такое со­стояние называют также агональным идиовентрикулярным ритмом.

Лечение остановки сердца называют часто „оживлением" или выведением из состоя­ния клинической смерти. Быстрая потеря сознания и отсутствие периферического пульса представляют собой симптомы, требующие немедленного начала лечения, не выжидая точного электрокардиографического определения типа остановки сердца.

Лечение остановки сердца преследует 5 основных целей:

Дать крови кислород! Это осуществляется искусственным дыханием. Вдувание возду­ха „рот в рот" должно предшествовать и сопровождать наружный массаж сердца.

Восстановить кровообращение! Это осуществляют наружным массажем сердца, кото­рый нельзя прекращать, пока не восстановится полностью эффективная деятельность сердца.

Дать сердцу кровь! Этого достигают повышением притока венозной крови к сердцу поднятием ног кверху и опусканием головы вниз.

Основными принципами лечения остановки сердца (легочно-сердечное оживление) явля­ются:

Обеспечение свободных дыхательных путей

Искусственное дыхание

Наружный массаж сердца

Первичное электроимпульсное лечение (дефибрилляция)

Окончательный электрокардиографический диагноз и лечение

Дефибрилляция

Медикаментозное лечение

Электростимуляция сердца (искусственный водитель ритма)

Восстановить сокращение сердца! Это обеспечивают посредством электроимпульса, искусственного водителя ритма и медикаментов.

Корригировать быстро развивающийся ацидоз внутривенным вливанием бикарбоната натрия!

Обеспечение свободных дыхательных путей. Раскрывают рот больного и очищают полость рта и носоглотку от слизи, рвотных масс и инородных тел. Когда больной в обморо­ке и лежит на спине, нижняя челюсть смещается кзади и язык западает, в результате чего закупоривается носоглотка. Чтобы освобо­дить верхние дыхательные пути, нижнюю че­люсть и язык следует сместить вперед. Это до­стигается приподниманием шеи одной рукой и откидыванием головы назад в максималь­ной экстензии другой рукой. Голова должна находиться в этом положении в течение всего периода лечения. Другим, более трудным методом освобождения носоглотки является приподнимание и смещение нижней челюсти вперед. Можно применить сочетание обоих приемов—подсовывая руку под шею больного, сильно откидывают его голову назад, а другой рукой смещают нижнюю челюсть кверху и вперед.

Искусственное дыхание. Самым быстрым и наиболее эффективным методом искусст­венного дыхания является способ „рот в рот". Одну руку подсовывают под шею больного, а другую кладут на лоб, с тем, чтобы голову сильно откинуть назад в положении экстензии. Большим и указательным пальцами положенной на лоб больного рукой зажимают его ноздри. Лицо, которое производит искусственное дыхание, глубоко вдыхает воздух, прижимает плотно губы ко рту больного, зажимает его нос и сильно вдувает воздух. В результате этого грудная клетка больного должна значительно расшириться. Выдыхание воздуха больным происходит пассивно. Такое искусственное дыхание проводится с частотой вдувании 12—15 раз в минуту.

Искусственное дыхание „рот в рот" и наружный массаж сердца при внезапной остановке сердеч­ной деятельности.

Также эффективным методом является искусственное дыхание „рот в нос". Голову боль­ного откидывают назад, нажимая одной рукой на лоб, а другой рукой зажимают рот и придерживают нижнюю челюсть в положении вперед и вверх. Производящее искусственное дыхание лицо после глубокого вдоха плотно охватывает через платок или марлю нос боль­ного и вдувает в него воздух. После проведения приблизительно пяти эффективных искус­ственных вдохов проверяют, не появились ли пульсации сонной артерии.

Искусственное дыхание „рот в рот" можно провести косвенным путем при помощи спе­циальных механических приспособлений — изогнутой в виде буквы S трубки или маски, снабженной трубкой для вдыхания.

Более широкое распространение получило применение специальных баллонов, снабжен­ных маской и клапанными механизмами. Самый популярный из них баллон „Амбу". Вы­полняющий дыхательную манипуляцию должен стать у изголовья больного. Одной рукой он прижимает очень плотно маску к лицу больного и поддерживает его голову в откинутом назад положении, а другой рукой сжимает баллон до его максимального опорожнения. Самым подходящим является использование при этом газовой смеси, подаваемой в баллон, содержащей не менее 50% кислорода. Сравнительные исследования показали, что необу­ченный персонал осуществляет более эффективную вентиляцию, проводя искусственное дыхание прямым методом „рот в рот", чем при помощи баллона „Амбу".

При наличии возможности можно провести эндотрахеал( ную интубацию трубкой с ман­жетой. Эндотрахеальная интубация предоставляет лучшие условия для проведения ис­кусственной вентиляции при помощи баллона „Амбу" или автоматического респиратора, пред­охраняет желудок от перерастяжения и от аспирации рвотных масс. Эндотрахеальную ин­тубацию может выполнять только очень хорошо подготовленный человек, который быстро и эффективно выполняет ее при совсем кратковременном прекращении наружного сер­дечного массажа и искусственного дыхания. После эндотрахеальной интубации больного можно переключить на автоматическое дыхание респиратором. В таких случаях применя­ют только респираторы, имеющие приспособление для регуляции вручную времени отдель­ных респираторных циклов в сочетании с наружным сердечным массажем. Респираторы, продолжительность циклов которых определяется степенью давления или объемом, не подходящи для применения при остановке сердца, так как их применение нельзя сочетать с наружным массажем сердца.

Резкий удар по грудной клетке в области сердца. Иногда при остановке сердца силь­ным ударом, нанесенным по грудной клетке в области сердца, можно восстановить его дея­тельность. Этот удар может дать результат только в том случае, если его нанести немедлен­но после наступления остановки сердца. Он эффективен только при некоторых типах остано­вки сердца и предфибриллярных состояниях, как: желудочковая тахикардия, трепетание желудочков, крупное мерцание их, приступ синдрома Морганьи—Эдемса—Стокса в резуль­тате брадикардии высокой степени (менее 20 сердечных сокращениий в минуту) или желудоч­ковой асистолии. Удар по грудной клетке в области сердца восстанавливает деятельность сердца благодаря созданию однократной механической стимуляции желудочков. Удар неэффективен, когда его наносят поздно. Мелкое мерцание желудочков и продолжитель­ная асистолия желудочков не могут быть купированы этим способом.

Наружный массаж сердца. Больного кладут на спину на твердую подстилку. Лицо, которое выполняет массаж сердца, кладет ладони обеих рук одну на другую на нижнюю треть грудины больного и быстро энергично надавливает на грудную клетку — с частотой 60 раз в минуту.

При проведении оживления одним лицом необходимо после каждых двух вдувании воз­духа производить 10 надавливаний на грудную клетку.

Когда двое производят оживление, один делает искусственное дыхание, а другой — мас­саж сердца. После каждого пятого надавливания на грудину необходимо вдувать один раз воздух в рот больного. Посредством ритмичного сдавливания сердца между грудиной и позвоночником выталкивают кровь из сердца в артерии, и артериальное давление может поддерживаться на уровне 80—100 мм рт. ст. Эффективно выполняемый массаж сердца должен вызывать ясно уловимые пульсации сонных и бедренных артерий. Наиболее важ­ными показателями эффективности искусственного дыхания и массажа сердца являются пуль­сации артерий, ширина зрачков и состояние сознания больного. Искусственное дыхание и массаж сердца следует продолжать до восстановления сердечной деятельности и дыхания больного или до тех пор, пока не наступит убеждение, что состояние больного необратимо.

Если остановка сердца произошла вне больничного учреждения, как это чаще всего бывает, искусственную вентиляцию и наружный массаж сердца необходимо проводить не­прерывно во время транспортировки больного в больницу.

Применение бикарбоната натрия. При всех формах остановки сердца очень быстро наступает метаболический ацидоз, являющийся одной из основных причин неудач при электроимпульсном лечении, применении электрокардиостимулятора и адреналина. Это вызывает необходимость немедленного внутривенного введения 50 мл 7,5% (44,6 мэкв или 3,75 г) бикарбоната натрия в самом начале лечения. Такую же дозу бикарбоната натрия необходимо вводить каждые 5—10 минут в течение всего периода лечения. Высказывается мнение, что введение бикарбоната натрия надо начать через 2 минуты после момента оста­новки сердца. Кроме того, некоторые авторы считают более целесообразным внутрисердечное введение бикарбоната натрия. Более точно разовую дозу бикарбоната натрия можно определить по формуле (Qilston):

Это значит, что взрослый человек нормального веса должен получить 70 мэкв бикарбоната натрия за 10 минут. Один мэкв бикарбоната натрия равен приблизительно 1 мл его 7,5% раствора. Когда есть возможность быстро и многократно проводить анализ газового со­става крови, разовую дозу бикарбоната натрия точнее можно определить по формуле:

Первичное электроимпульсное лечение. Электроимпульс, который применяют в мак­симально короткие сроки, еще до того, как электрокардиографически выяснено, имеет ли место мерцание или тахикардия желудочков, асистолия или электромеханическая дис­социация, называется первичным или предварительным электроимпульсным лечением. При мерцании желудочков и желудочковой тахикардии — самом частом механизме оста­новки сердца — наиболее эффективным лечебным методом является быстро проведенное электроимпульсное лечение. При желудочковой асистолии и электромеханической диссо­циации сердца, электроимпульсное лечение не противопоказано и в некоторых случаях оно может восстановить деятельность сердца. Если в таких случаях электроимпульс вызывает мерцание желудочков, то вторым или третьим электроимпульсом его можно купировать.

При проведении электроимпульсного лечения остановки сердца нет надобности в обезболивании. Электроды помещают на передней стенке грудной клетки — один справа от верхней части грудины, а другой—в области верхушки сердца. Обычно используют элек­трическую энергию в 300—400 вт/сек.

После первичного электроимпульсного лечения, при каждой остановке сердца необхо­димо записать электрокардиограмму, чтобы провести в дальнейшем дифференцированное лечение каждого из трех ее вариантов. Необходимо проводить непрерывное электрокардио­графическое наблюдение, позволяющее постоянно следить за эффектом лечения.