Этиология трепетания и мерцания желудочков

Коронарный атеросклероз — острая коронарная недостаточность с или без инфаркта миокарда

Интоксикация строфантином, наперстянкой или хинидином

Интоксикация или чрезмерная чувствительность к другим медикаментам, как: симпатомиметические препараты — адреналин, норадреналин, изопреналин, алупент; парасимпатомиметические средства, ртутные диуретики (введенные внутривенно); кровезамещающие средства, пенициллин, неомицин, канамицин, морфин, кофеин и др.

Наркоз хлороформом в комбинации с другими анестетиками или адрена­лином

Электроимпульсное лечение сердечных аритмий и электрокардиостимуляция

Идиосинкразия к контрастным рентгеновским веществам, вводимым внутривенно, внутриартериально и особенно внутрисердечно

Катетеризация и операции на сердце

Полная атриовентрикулярная блокада

Различные кардиопатии с тяжелым поражением миокарда, хроническая недостаточность сердца, острое и хроническое расширение сердца (ревматичес­кие пороки, особенно аортальный стеноз, гипертоническое сердце, миокарди­ты, атеросклеротический кардиосклероз, первичные и вторичные миокардиопатии и др.)

Тяжелые шоковые состояния различной причины, массивные кровопотери

Нарушения электролитного баланса — гиперкалиемия при внутривенном введении калия хлорида, гипокалиемия при внутривенном введении кальция хлорида в сочетании со строфантином или препаратами наперстянки, гиперкальциемия, алкалоз

Гипотермия, особенно ниже 28°С

Открытые и закрытые травмы грудной клетки и сердца

Удар электрическим током или молнией

Рефлекторная — при эмболии легких

При острых инфекционных заболеваниях — грипп, дифтерия, брюшной тиф, паратиф и др.

Невыясненные факторы у людей со здоровым сердцем — нейро-рефлекторные раздражения, исходящие из желчных путей, слепой кишки, прямой киш­ки, при проведении опыта Вальсальвы, очень редко при массаже каротидного синуса; нервно-психическое возбуждение — страх, напряжение, переутомле­ние; травмы; тиреотоксикоз

Терминально, при внесердечных заболеваниях — недостаточность почек или печени, злокачественные процессы

Гипоксемическне состояния—острые и хронические: отек легких, удушье, острые хронические болезни легких, центральный парез дыхания

Гипергидратация при приеме больших количеств жидкостей

Наиболее частой причиной появления мерцания и трепетания желудочков является острый инфаркт миокарда (см. соответствующую главу). Мерцание желудочков является терминальным проявлением многих органических, заболеваний сердца, особенно при гипокалиемии после энергичного лечения салуретиками и массивными дозами препаратов наперстянки. Тя­желые воспалительные и дегенеративные поражения миокарда, хроническая недостаточность сердца, тяжелый шок, полная атриовентрикулярная блокада и значительное расширение серд­ца создают условия для возникновения мерцания желудочков при разных кардиопатиях. Число больных с отечной, застойной сердечной недостаточностью уменьшается, благодаря современному кардиотоннческому и диуретическому лечению, но все чаще отмечаются случаи внезапного наступления смерти вследствие мерцания желудочков. В таких случаях решаю­щую роль играют нарушения электролитного равновесия.

Мерцание желудочков может начаться и при интоксикации наперстянкой или строфантином. Дозы этих препаратов, вызывающие мерцание желудочков, не всегда высокие.Они могут быть в пределах терапевтических доз. Индивидуальная чувствительность миокарда к сер­дечным гликозидам определяется тяжестью поражения миокарда, понижением уровня внутри­клеточного калия, продукцией катехоламинов, степенью ишемии миокарда, внутримиокардиального ацидоза и нервно-вегетативной иннервацией. Внезапная смерть при вливании строфантина обусловливается мерцанием желудочков.

Антиаритмические средства, ку пирующие повышенную возбудимость эктопических очагов и применяемые для лечения аритмий, могут вызвать мерцание желудочков. Примерно у 2% больных, принимающих более высокие дозы хинидина, возникает мерцание желудочков. Особенно опасно вводить эти средства быстро внутривенно. Опасно и наличие атриовентрику­лярной блокады. В таких случаях мерцанию желудочков предшествуют брадикардия, при­ступы Морганьи—Эдемса—Стокса или приступ желудочковой тахикардии.

Применение других медикаментов, а также и интоксикации могут вызывать мерцание желудочков, но наиболее опасен в этом отношении адреналин; сравнительно менее опасны другие симпатомиметики.

Мерцание желудочков представляет собой самую частую причину наступления смерти во время операций. В таких случаях значение имеют главным образом анестетические средства (особенно, если они комбинируются с адреналином), гипоксемия, ацидоз тканей, нейрорефлекторные раздражения. Даже при современной анестезии опасность мерца­ния желудочков еще не избегнута полностью.

Возникновение мерцания желудочков во время катетеризации и ангиокардиографии является результатом механических и нейрорефлекторных раздражении, особенно при выраженном поражении сердца, а также аллергической реакции к рентгеноконтрастным веществам.

Большое значение для практики имеют очень редкие случаи мерцания желудочков, возникающие у людей со здоровым сердцем, заканчивающиеся смертью. Значение имеет ряд невыясненных экстракардиальных факторов нервно-психического и нейрорефлекторного характера. Предполагают, что нервные импульсы вызывают повышенную продук­цию катехоламинов, которые обусловливают возникновение мерцания желудочков без органических изменений в миокарде.

Очень редкие случаи мерцания желудочков при острых инфекционных заболеваниях не всегда вызваны тяжелыми миокардитами. Значение в таких случаях имеет и острая токсикоинфекционная дистрофия нервновегетативных ганглиев внутри стенки сердца.

Первичным идиопатическим заболеваниям миокарда свойственны повышенная желу­дочковая возбудимость и тенденция к мерцанию желудочков. В этом отношении следует отметить прежде всего гипертрофическую обструктивную кардиопатию с подклапанным аортальным стенозом. Пониженный сердечный дебит при первичной и тромбоэмболической легочной гипертонии также предрасполагает к возникновению мерцания желу­дочков.

Гемодинамика. При трепетании и мерцании желудочков сокращения их настолько неэффективны, что ударный объем сердца резко снижается и становится равным нулю. Артериальное давление падает так низко, что движение крови в артериях к жизненно важным органам прерывается и обычно в течение 4—5 минут наступает смерть.

Трепетание и мерцание желудочков и желудочковая асистолия вызывают одни и те же гемодинамические нарушения и выражаются клинически одинаково, вследствие чего их объединяют под названием внезапная остановка сердца — cardiac arrest.

Обычно потеря сознания наступает через 10—20 секунд, а судороги—через 40—50 секунд после внезапной остановки сердца. Сердечные тоны не выслушиваются. В первые несколько минут цвет кожи лица бледно-серый, а затем становится синюшным. Развивает­ся картина синдрома Морганьи—Эдемса—Стокса.

Диагноз остановки сердца необходимо поставить как можно быстрее. Следует принять наличие внезапной остановки сердца, когда при внезапной потере сознания отсутствует пулсь крупных артерий — сонной и бедренной, и дыхание остановилось.

Клиническая картина

1. Внезапная потеря сознания с или без тонико-клонических судорог

2. Отсутствие пульса на сонной и бедренной артериях

3. Отсутствие дыхания

4. Быстрое расширение зрачков и отсутствие реакции зрачков на свет

На практике каждую внезапно наступившую кому следует считать внезап­ной остановкой сердца, пока не будут доказаны другие причины.

Еще в первую минуту не следует терять время на ненужные диагностические процедуры, как: аускультация сердца, измерение давления, регистрация электрокардиограммы, исследования легких и пр. Электрокардиограмму нужно сделать после применения пер­вого электроимпульса. Ширина зрачков не всегда является точным показателем степени повреждения мозга. Они могут быть сужены предшествующим заболеванием мозга или глаз.

Диагноз облегчается при учете и этиологических факторов, при которых можно ожи­дать возникновения мерцания желудочков или желудочковой асистолии — свежий ин­фаркт миокарда, интоксикация препаратами наперстянки или хинидином, предшествую­щая полная атриовентрикулярная блокада, ангиокардиография, анестезия и др.