ТРЕПЕТАНИЕ И МЕРЦАНИЕ ЖЕЛУДОЧКОВ

Трепетание желудочков представляет собой очень частые, сравнительно ритмичные, по­верхностные, слабые и неэффективные сокращения желудочков с частотой 150—300 в минуту, при которых отсутствует диастолическая пауза. При мерцании желудочков наступают очень быстрые, неритмичные и некоординированные сокращения отдельных частей мышцы желудоч­ков с частотой 150—500 в минуту. Такие нарушения сердечного ритма обычно приво­дят за несколько минут к смерти.

Механизм. Электрофизиологические механизмы трепетания и мерцания желудочков та­кие же, как и механизмы мерцания и трепетания предсердий. Разница в том, что при трепета­нии и мерцании желудочков один эктопический очаг или несколь­ко очагов высокочастотного возбуждения расположены в мускула­туре желудочков. Речь идет в трех основных электрофизиологи­ческих механизмах, которые очень часто встречаются одновре­менно:

1. Механизм повторного входа — микро- или макроповторный вход кругового движения возбуждения в одном (одноочаговый) или многих местах (многоочаговый). 2. Повышенный нормальный автоматический механизм — фаза 4 трансмембранного потен­циала в одном (одноочаговый) или многих местах (многоочаговый). 3. Патологические автоматические механизмы и, прежде всего, создание местных разностей потенциалов в результате несинхрон­ной (диспергированной) реполяризации и (или) частичной деполяризации некоторых клеток в одном (одноочаговый) или многих местах (многоочаговый). По-видимому, повышенный нор­мальный автоматизм и патологические автоматические механизмы играют роль в начале, а механизм повторного входа — в задержке трепетания и мерцания желудочков.

Больше всего возможности для возникновения механизма повторного входа и патологи­ческих автоматических механизмов существуют в той части относительного рефрактерного периода желудочков, которую называют вульнерабельной фазой. На однополюсной электрокардиограмме она соответствует примерно 20—40 миллисекундам перед пиком волны. Т. В тече­ние этой фазы в нормальном сердце наблюдаются наибольшие различия в скорости реполяри­зации отдельных клеток миокарда и поэтому существует негомогенное восстановление возбу­димости сердечной мышцы, физиологическая негомогенность реполяризации во время вульне­рабельной фазы усиливается при различных патологических состояниях миокарда и это соз­дает предпосылки для возникновения механизма повторного входа или патологических авто­матических механизмов. Накладывание экстрасистол в вульнерабельную фазу на предшеству­ющее сокращение, так называемый феномен „R-на-Т", нередко приводит к появлению трепетания и мерцания желудочков. Удлинение интервала Q—Т увеличивает длительность вулнерабельной фазы и повышает возможность возникновения мерцания желудочков.

Трепетание и мерцание желудочков появляются в результате действия эктопического очага или чаще нескольких эктопических очагов в миокарде желудочков, генерирующих импульсы с частотой 150—300 в минуту при трепетании и 150—500 в минуту—при мерцании желудочков. Когда при высокой частоте генерирования импульсов в желудочках они не могут ответить сокращением на каждый импульс ввиду рефрактерности некоторых зон миокарда, создаются хаотические некоординированные сокращения отдельных частей мышцы желудочков и наступает мерцание. Не всегда можно провести резкую границу между трепетанием и мер­цанием желудочков. Очень часто наблюдаются преходящие формы трепетания — мерцания желудочков или эти нарушения ритма переходят одно в другое.