АБЕРРАНТНАЯ ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ПРОВОДИМОСТЬ

Под названием аберрантной желудочковой проводимости понимают преходящую функ­циональную блокаду ножек пучка Гиса, возникающую тогда, когда синусовые или эк­топические наджелудочковые импульсы проводятся в желудочки в момент частичной рефрактерности одной из ножек Тавара (рис. 218). Наджелудочковые импульсы распрост­раняются сначала в одном желудочке, ножка которого находится во внерефрактерном периоде, и затем с запозданием вызывают активирование другого желудочка. Таким об­разом получается уширенный и деформированный комплекс QRS с картиной блокады но­жек

Схема предсердного эктопического импульса с аберрантной желудочковой проводимостью и желу­дочковым комплексом, имеющим форму блокады правой ножки (А) и левожелудочковой экстра­систолы (Б). В обоих случаях электрическое активирование правого желудочка происходит не­нормальным путем и с запозданием.

.

Механизм

Возникновению аберрантной желудочковой проводимости благоприятствуют три со­стояния:

Короткий интервал перед наджелудочковым импульсом

Чем короче интервал R—R между наджелудочковым импульсом и пред­шествующим сокращением, тем больше вероятность, что наджелудочковый импульс достигнет одной из ножек во время ее рефрактерного периода

Длинный предшествующий желудочковый цикл

Продолжительность рефрактерного периода проводниковой системы, в том числе и обеих ножек, не постоянна и зависит от частоты сердечных сокраще­ний. В известных пределах учащение сердечных сокращений укорачивает реф­рактерный период, тогда как урежение их вызывает обратный эффект. Когда ритм неправильный, например, при мерцательной аритмии, длительные желу­дочковые циклы создают более продолжительный рефрактерный период. Ввиду этого следующие наджелудочковые импульсы могут вызывать аберрантную проводимость желудочков

Учащение сердечной деятельности выше определенного предела, называемого критической частотой, может привести к аберрантной проводимости желу­дочков

Времени коротких диастолических пауз недостаточно для восстановления внутрижелудочковой проводниковой системы, и следующие синусовые импуль­сы застают одну из ножек в частичном рефрактерном периоде. В таких случаях говорят о желудочковой аберрации или преходящей блокаде ножек, зависящей от частоты сердечных сокращений

Аберрантная проводимость желудочков может наступить при:

Предсердных или узловых экстрасистолах. В данном случае наджелудочко­вые экстрасистолы имеют уширенный и деформированный комплекс QRS, вследствие чего напоминают желудочковые экстрасистолы

Наджелудочковый эктопический ритм как предсердная или узловая тахи­кардия, трепетание и мерцание предсердий. В таких случаях наджелудочковая эктопическая тахикардия напоминает желудочковую тахикардию. Аберрантная желудочковая проводимость часто наблюдается при тахикардических формах мерцательной аритмии

Дифференциальный диагноз между желудочковой аберрацией и эктопическим желу­дочковым ритмом имеет важное клиническое значение. Частые желудочковые экстрасис­толы при мерцательной аритмии обычно являются выражением интоксикации препарата­ми наперстянки и вызывают необходимость отмены этих препаратов. Наоборот, аберрант­ные желудочковые комплексы при мерцательной аритмии не указывают на интоксикацию препаратами наперстянки и поэтому необходимо дальнейшее лечение оптимальными до­зами ее. Обычно аберрантные желудочковые комплексы неправильно принимаются за желудочковые экстрасистолы и это приводит к ненужному прекращению лечения гликозидами наперстянки или лечению недостаточными дозами наперстянки, следствием чего является углубление симптомов декомпенсации. Различия в терапевтическом поведении и прогнозе при наджелудочковой тахикардии с желудочковой аберрацией и при желудоч­ковой тахикардии описаны в соответствующих главах книги.