Электрокардиограмма

Волны Р отсутствуют

Налицо неодинаковой формы, вы­соты и ширины зубцы с изменяю­щейся частотой — в среднем 350 — 600 в минуту, которые называют волнами f мерцания. Из-за этих волн f изоэлектрическая линия представ­ляет собой волнообразную кривую, составленную из еле заметных коле­баний

Желудочковые комплексы распо­лагаются на различных расстояниях друг от друга, форма их чаще всего не изменяется

Интервал S—Т и волна Т мо­гут быть деформированы волнами f

Волны f являются выражением беспорядочного возбуждения отдельных групп мы­шечных волокон предсердия.

Выявление волн f имеет решающее значение для постановки диагноза мерцательной аритмии. Обычно эти волны хорошо выражены во II, III и аVF отведениях. При атеросклеротическом миокардиосклерозе волны f имеют большую частоту и они низкие, тогда как при митральном стенозе они выше и частота их меньше.

Нередко нельзя обнаружить вол­ны f ни в одном из периферических отведении и лишь только отсутствие волн Р и выраженная разница дли­ны отдельных интервалов R R по­могают постановке диагноза

При грудных (V_1,2) и правых груд­ных отведениях (V_3R и V_4R) гораздо чаще и яснее выявляют волны f и поэтому они имеют большое диагности­ческое значение. В исключительно редких случаях волны f могут от­сутствовать и в правых грудных отведениях. В таких случаях уместно регистрировать пищеводные или внутрисердечные отведения

Волны f бывают небольшими, ед­ва заметными, очень частыми —„неж­ное мерцание предсердий"(рис. 128 а)

или более крупными и высокими с мень­шей частотой — „грубое мерцание предсердий" (рис. 128б)

Волны f, высотой более 3 мм, на­блюдаются при митральном пороке и увеличенном левом предсердии, а малые волны — преимущественно у больных с дегенеративными заболе­ваниями миокарда, при коронарной и (или) гипертонической болезни. Некоторые наблюдения показывают, что „грубое", крупноволнистое тре­петание предсердий легче поддает­ся электроимпульсному лечению и синусовый ритм после урегулирова­ния задерживается дольше

В зависимости от частоты сокращений желудочков различают следующие формы мерцательной аритмии:

Тахикардическая — мерцание пред­сердий с учащенными сокращениями желудочков 100—200 в минуту (рис. 129 а)

Нормочастотная —мерцание пред­сердий с частотой сокращений желу­дочков 60—100 в минуту (встречают­ся чаще всего после насыщения на­перстянкой и при коронарном атеро­склерозе с замедленной атриовентри­кулярной проводимостью) (рис. 1296)

Брадикардическая — мерцание предсердий с замедленной деятель­ностью желудочков ниже 60 в ми­нуту. Она характерна для интокси­кации препаратами наперстянки, ко­ронарного атеросклероза и аневризматического расширения левого пред­сердия и некоторых случаев идио­патического мерцания предсердий (рис. 129в)

Псевдоэуритмия или мерцательная аритмия с приблизительно правильной деятель­ностью желудочков

Когда сокращения желудочков очень учащены — более 150 в мину­ту, трудно распознать волны f, и

картина напоминает наджелудочко­вую пароксизмальную тахикардию. В таких случаях необходима более длинная запись электрокардиограм­мы, чтобы уловить разницу в длине интервалов R—R. После раздраже­ния блуждающего нерва сокращения желудочков временно замедляются и волны f распознаются легче

Когда частота сокращений желу­дочков ниже 60 в минуту, желудоч­ковый ритм может быть приблизи­тельно правильным, и, если волны выражены недостаточно хорошо, электрокардиограмма напоминает электрокардиограмму при среднеузловом ритме. После физических уси­лий аритмия при мерцании предсер­дий становится более выраженной

Изменения желудочковых комплексов при мерцательной аритмии

Комплексы QRS, как правило, остаются неизмененными по форме, или наблюдаются изменения, вызван­ные основным заболеванием сердца.

Очень часто сегмент ST и волна Т деформируются, вследствие наслаи­вания волн f, таким образом, что форма их различна в отдельных же­лудочковых комплексах

При тахиаритмии может насту­пить снижение интервала S—Т и негативирование волны Т, вследствие вторичной ишемии миокарда, свя­занной с тахикардией

Иногда при значительной тахикар­дии наблюдаются различия в высоте отдельных желудочковых комплек­сов, а в редких случаях и типичная электрическая альтернация

Интермиттирующая функциональ­ная блокада ножек пучка Гиса с деформированными и уширенными желудочковыми комплексами, так наз. желудочковая аберрация, на­блюдается при сильно учащенной сердечной деятельности. Такие слу­чаи ввиду наличия уширенного и деформированного комплекса QRS могут ошибочно быть приняты за желудочковую пароксизмальную та­хикардию

При больших различиях в длительности диастолических интервалов дефор­мация комплексов QRS может наступать иптермиттирующе, только после очень коротких диастол, и тогда картину почти нельзя отличить от карти­ны желудочковой экстрасистолии

Мерцательная аритмия может сочетаться и с другими нарушениями ритма или прово­димости, как, например, экстрасистолия, постоянная блокада ножек пучка Гиса, полная атриовентрикулярная блокада, трепетание предсердий, желудочковая пароксизмальная тахикардия.

Мерцательная аритмия с желудочковыми экстрасистолами

Экстрасистолы встречаются очень часто, особенно при интоксикации препаратами наперстянки. Нередко они бывают полиморфными или в виде бигеминии. При полной арит­мии обычно их нельзя различить методами физического исследования

Мерцательная аритмия с постоянной, предшествующей ей блокадой ножек пучка Г пса

Сравнительно частое сочетание. При тахиаритмии большой частоты находку на электрокардиограмме можно ошибочно принять за желу­дочковую пароксизмальную тахи­кардию

Мерцательная аритмия с полной атриовентрикулярной блокадой (феномен Фредерика)

Этот феномен встречается очень редко, обычно при атеросклеротическом миокардиосклерозе или при передозировке препаратов наперстянки. Диаг­ноз возможен только с помощью электрокардиографии. Деятельность же­лудочков, как и при полной атриовентрикулярной блокаде, очень замед­лена, но правильная и не изменяется после физических усилий. На изоэлектрической линии между большими и одинаковыми интервалами R—R обнаруживаются многочисленные, небольшие, неправильные и неравномер­ные волны f мерцания предсердий. Нормальные волны Р отсутствуют. Чтобы доказать наличие полной атриовентрикулярной блокады, а не псевдоэуритмии, при мерцательной аритмии с замедленной деятельностью желудочков необходимо получить электрокардиограмму после физической нагрузки, на которой в таком случае видно ускорение деятельности желудочков и выявля­ется аритмия

Одновременное наличие мерцания и трепетания предсердий (..нечистое трепетание" или мерцание-трепетание")

Это переходная форма между дву­мя нарушениями ритма, которой свой­ственна изменяющаяся частота пред­сердных возбуждений и которая указывает на общий механизм их создания. На электрокардиограмме видны периоды расположенных рядом крупных, одинаковой формы и пра­вильного ритма волн F, соответствующих трепетанию предсердий, и пе­риоды небольших, различной формы и размеров волн f, характерных для мер­цательной аритмии. Деятельность желудочков обычно соответствует полной аритмии

Префибриллярное состояние предсердий — это такое состояние, которое угрожает возникновением мерцательной аритмии. Оно объединяет изменения, указывающие на повы­шенную возбудимость, и далеко зашедшие изменения в мышце предсердий, создающие реальную предпосылку для перехода в мерцательную аритмию:

1. Частые или политопные предсердные экстрасистолы

2. Синусовая тахикардия с большими, зазубренными и с двумя пиками вол­нами Р, особенно у больных митральным стенозом „R-mitrale"

3. Полиморфизм предсердных волн в отдельных электрокардиографических комплексах

4. Предсердная тахикардия, особенно хаотическая форма с полиморфными волнами Р

Интоксикация препаратами наперстянки и гипокалиемия повышают возбудимость предсердий и благоприятствуют возникновению их мерцания.Трепетание предсердий спон­танно или после насыщения препаратами наперстянки может перейти в мерцательную аритмию, а она, в свою очередь, после приема хинидина может перейти в трепетание пред­сердий.

Приступ предсердной пароксизмальной тахикардии может смениться приступом мер­цания предсердий или постоянной формой мерцательной аритмии.

Дифференциальный диагноз. Клинические проявления мерцательной аритмии настоль­ко явны, что в большинстве случаев для постановки диагноза бывает достаточно только аускультации сердца и пальпации радиального пульса, особенно когда реакция сердеч­ной деятельности испытывается ортостатической пробой или легкой физической нагруз­кой. Мерцание предсердий, хотя и в редких случаях, можно принять за часто появляю­щиеся экстрасистолы, синусовую аритмию, пароксизмальную тахикардию, экстрасисто­лические формы и повторяющийся тип предсердного трепетания с абсолютной аритмией, предсердную тахикардию с изменяющейся атриовентрикулярной блокадой, атриовентри­кулярную блокаду с неравномерным выпадением желудочковых сокращений, синоаурикулярную блокаду с неравномерным выпадением сердечных сокращений и др.

Желудочковую пароксизмальную тахикардию следует иметь в виду при дифференциа­ции случаев приступов мерцательной аритмии сочень ускоренной деятельностью желудоч­ков и деформацией желудочковых комплексов, вследствие наличия функциональной или постоянной блокады ножек пучка Гиса. Дифференциальный диагноз описывается в главе о желудочковой тахикардии и желудочковой аберрации. В таких случаях особенно цен­ной для диагноза является электрокардиограмма, полученная после раздражения блуж­дающего нерва, так как при мерцательной аритмии деятельность желудочков замедляется и тогда можно различать волны f, тогда как при желудочковой пароксизмальной тахикар­дии изменения не наступают. Неправильность ритма при этой тахикардии незначительна по сравнению с неправильностью при абсолютной аритмии при мерцании пред­сердий.

Трепетание предсердий с полной аритмией ввиду непрерывного изменения степени атриовентрикулярной блокады нельзя отличить клинически от мерцательной аритмии. Обычно сильно выраженная аритмия и большой дефицит пульса говорят в пользу мерца­тельной аритмии. Электрокардиограмма, особенно после раздражения блуждающего нерва, предоставляет надежные показатели для их отличия.

Брадиаритмию при мерцании предсердий, особенно при насыщении препаратами наперстянки, когда возникает псевдоэуритмия, можно принять за синусовую брадикардию, сочетающуюся с частыми экстрасистолами. После физической нагрузки при мерцании предсердий сердечная деятельность учащается и аритмия становится более выраженной. В таких случаях электрокардиограмма позволяет с уверенностью поставить диагноз.

При брадиаритмии с приблизительно правильной деятельностью желудочков и не­достаточно хорошо выраженными волнами f в стандартных отведениях ритм может быть принят за сред неузловой. Электрокардиограмма после физической нагрузки показывает

Волны трепетания — большие, одинаковой формы, нахо­дящиеся на равных расстояниях, с частотой 240—300 в минуту и ти­пичной пилообразной формы

Волны мерцания — мел­кие, различной формы, находящие­ся на различном расстоянии, с ча­стотой более 350—400 в минуту очень ясное усиление аритмии при мерцании предсердий, тогда как при узловом ритме могут появиться узловые экстрасистолы, или же он может перейти в синусовый ритм.

Дифференциальный диагноз с некоторыми редкими нарушениями рит­ма приведен на стр. 237 и 243.

Течение и прогноз. Очень часто приступообразная форма мерцательной аритмии появ­ляется за годы до наступления стойкой мерцательной аритмии. В 90% случаев приступо­образная форма проходит еще на первой неделе. Бывает, хотя и редко, что мерцатель­ная аритмия, длящаяся месяцами и годами, спонтанно переходит в синусовый ритм. Ког­да мерцательная аритмия длится более двух недель, принято считать условно, что это постоянная, стойкая, хроническая форма. Приступообразная форма мерцательной арит­мии подчеркнуто склонна стать постоянной. Как правило, постоянная форма является выражением неблагоприятного прогноза. В таких случаях прогноз зависит от вида и сте­пени поражения сердца, частоты деятельности желудочков и наличия сердечной недоста­точности. Очень важен момент, как больной реагирует на препараты наперстянки, и от­сюда вытекает возможность контролировать частоту сердечной деятельности. Когда дея­тельность желудочков не учащена, больные могут долго жить с сохраненной трудоспо­собностью и у них не наступает сердечная недостаточность. При учащенной деятельности желудочков, особенно в тех случаях, когда контроль ее препаратами наперстянки ока­жется трудным, быстро наступает сердечная недостаточность и прогноз ухудшается.