Электрокардиографические критерии синусовой брадикардии

1. Волна Р синусового происхождения с нормальной предсердной электричес­кой осью (ар)

2. Постоянные и нормальные интервалы Р—R с продолжительностью 0,12— 0,22 секунды

3. Постоянная форма волны Р в каждом отведении

4. Частота ниже 60 в минуту (Р—Р, соотв. R—R интервалов более одной се­кунды). Чаще всего частота — 40—60 в минуту

5. Правильный или слегка неправильный ритм. Синусовая брадикардия со­четается часто с синусовой аритмией и поэтому ритм может быть весьма неправильным

Синусовая брадикардия Волна Р синусового происхождения. Интервалы Р—Р, соотв. R—R уд­линены более 1 секунды за счет уд­линенных диастолических интерва­лов Т—Р. Интервал Р—R нормаль­ный и одинаковый во всех комплек­сах. Каждая волна Р сопровождает­ся комплексом QRS — предсердия и желудочки возбуждаются и сокра­щаются координированно. Ритм пра­вильный

Иногда налицо другие электрокар­диографические признаки повышен­ного тонуса блуждающего нерва (рис. 30 б). Интервал Р—R на верхней границе нормы. Сегмент S—Т выше изоэлектрической линии, но не бо­лее 0,5—1 мм, идет косо и кверху. Волна Т высокая, заостренная, асим­метричная и с широким основанием. Волны Р плоские, низкие

Синусовая брадикардия часто сочетается с синусовой аритмией и узловым замещаю­щим ритмом с или без атриовентрикулярной диссоциации.

Дифференциальный диагноз. Диагноз синусовой брадикардии ставится легко и в боль­шинстве случаев возможен без помощи электрокардиограммы. Когда устанавливает­ся замедленная сердечная деятельность, следует решить две основные диагностические за­дачи, а именно: какая брадикардия имеет место — синусовая или несинусовая, и если синусовая, то является ли она выражением повреждения миокарда или имеет экстракардиальное, вагусное происхождение.

При проведении дифференциального диагноза следует иметь в виду, что частота им­пульсов при синусовой брадикардии редко бывает ниже 40 ударов и почти никогда не бывает ниже 30 ударов в минуту. Для синусовой брадикардии типично учащение сер­дечной деятельности после атропиновой пробы, после физического усилия, ортостатической пробы и эмоционального воздействия, а также типично и сочетание с дыхательной арит­мией. При синусовой брадикардии отсутствует пульсовой дефицит, который может иметь место, при экстрасистолической бигеминии, и нет никакой разницы между частотой пуль­сации яремных вен и радиального пульса, которая существует при полной атриовентрикулярной блокаде. Одновременная аускультация сердца и прощупывание пульса на радиальной артерии позволяют выявить пульсовой дефицит, являющийся важным диф­ференциально-диагностическим критерием.

Природу ряда брадикардии можно установить лишь при помощи ЭКГ.

Несинусовые брадикардии, которые необходимо отличать от синусовой брадикар­дии, следующие:

1. Частичная атриовентрикулярная блокада 2:1 или 3:1

2. Полная атриовентрикулярная блокада

3. Узловой ритм

4. Брадиаритмия при мерцании предсердий с атриовентрикулярной блокадой или после дигитализации. Сердечная деятельность может казаться как бы ритмичной (эуритмия)

5. Синоаурикулярная блокада 2:1 или 3:1, отказ синусового узла („sinus arrest")

6. Экстрасистолическая бигеминия с выпадением пульсовой волны

Дифференциальный диагноз между неврогенными, экстрасистолическими синусовыми брадикардиями и сердечными, миогенными синусовыми брадикардиями (при поврежде­нии миокарда):

Внезапное возникновение синусовой брадикардии во время лечения наперстянкой указывает на дигиталисовую интоксикацию.

Лечение. Синусовая брадикардия не оказывает существенного нарушения гемодинамики и очень редко требует терапевтического вмешательства. Решающее значение име­ет лечение основного заболевания. Важнейшим показанием к проведению медикамен­тозного лечения является синусовая брадикардия при остром инфаркте миокарда. Меди­каментозное лечение необходимо и при стойкой синусовой брадикардии ниже 40 ударов в минуту, которая, как правило, не переносится многими больными, при склонности к обморочным явлениям и при атеросклерозе.

Некоторые больные с коронарным атеросклерозом реагируют на относительно малые дозы наперестянки значительной синусовой брадикардией, которая может помешать оп­тимальной дигитализации. В таких случаях нужно применять сердечные гликозиды, напр. к^нваллятоксин, обладающие более слабым кумулирующим и вызывающим брадикардию эффектом. Уместно сочетание этих препаратов с атропином и новфиллином Стойкая брадикардия при сердечной недостаточности и повышенной чувствительности к препаратам наперстянки может бытъ подходящим объектом для временного или постоянного лечения электрокардиостимулятором.

Прогноз. Прогноз при синусовой брадикардии не плохой. В известной степени исклю­чение из этого правила составляют синусовая брадикардия при остром инфаркте миокар­да, случаи с прогрессировавшей сердечной недостаточностью и интоксикации наперстянкой.

СИНУСОВАЯ АРИТМИЯ

Синусовая аритмия представляет собой чередующиеся периоды учащения и урежения сердечных сокращений в результате неравномерного генерирования импульсов воз­буждения в самом синусовом узле. Она бывает трех видов:

Незначительные, едва уловимые колебания частоты сердечных сокращений в зависи­мости от фаз дыхания наблюдаются постоянно и их считают чисто физиологическим явле­нием. О дыхательной аритмии в клинике говорят только тогда, когда такие колебания сер­дечного ритма выражены более резко. Синусовая аритмия часто сочетается с синусовой брадикардией и сравнительно реже — с синусовой тахикардией.

Механизм. Дыхательная аритмия физиологическое явление. Она вызывается рефлек­торными изменениями тонуса блуждающего и симпатического нервов в связи с фазами дыхания. Это происходит по пути нескольких рефлексов, оказывающих влияние во время дыхания на функцию синусового узла.

Недыхательная аритмия также может быть результатом колебаний тонуса вегетатив­ной нервной системы, которые, однако, не зависят от фаз дыхания. В части случаев игра­ют роль ограниченные изменения в области синусового узла (гипоксия, воспаление, деге­нерация, склероз).

Этиология. Дыхательная аритмия — явление физиологическое. Она не имеет особого клинического и диагностического значения. Встречается часто и наблюдается:

У здоровых людей всех возрастов с функционально годным сердцем Чаще всего у подростков в пубертатном возрасте и у стариков

Выраженную дыхательную аритмию оценивают как благоприятный симптом и она имеет хороший прогноз.

Это правило имеет очень относительное диагностическое значение. Сердечные забо­левания, хотя и в редких случаях, могут сопровождаться стойкой, даже усиленной ды­хательной аритмией. Как правило, синусовая аритмия исчезает или уменьшается после развития декомпенсации сердца. Однако декомпенсация тем меньше влияет на дыхатель­ную аритмию, чем больше частота сердечных сокращений, а также и чем старше возраст больного. После компенсации дыхательная аритмия снова появляется в еще более вы­раженной форме. Дыхательную синусовую аритмию не наблюдают при дефекте межпредсердной перегородки; если такая налицо, это означает наличие незначительного шунта.

Появление сильно выраженной синусовой аритмии и синусовой брадикардии во вре­мя лечения наперстянкой обычно указывает на интоксикацию ею. Морфин и другие, по­вышающие вагусный тонус, факторы могут вызвать значительную синусовую аритмию.

Недыхательную синусовую аритмию можно встретить у здоровых людей с вегетатив­ной дистонией, после физических усилий, в период восстановления после болезни, но она гораздо чаще выявляется у людей с больным сердцем — при свежем инфаркте миокарда, интоксикации дигиталисовыми препаратами, атеросклеротическом миокардиосклерозе, ревмокардите, миокардиопатиях. В первые дни острого задне-нижнего инфаркта миокар­да очень часто наблюдается сильно выраженная недыхательная синусовая аритмия и синусовая брадикардия.

Следует отметить, что выявление синусовой аритмии не может ни исключить, ни под­твердить наличия органического заболевания сердца.

Гемодинамика при ней нисколько не изменяется.