Острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отек легких)

Этиология и патогенез.Причины развития острой левожелудоч-Рковой недостаточности разнообразные. Это клапанные пороки сер-1дца, инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь и симптомати-|ческие гипертензии, атеросклеротический и постинфарктный

и ВВЛ реанимация чаще бывает безуспешной, а неврологическая реабилитация оживленного неполноценной.

Сколько продолжать реанимационные мероприятия! Если нет признаков эффективного кровообращения в течение 30 — 45 мин, больного следует признать умершим и реанимационные мероприятия прекратить. Если же определяются признаки эффективного кровообращения, но тенденции к восстановлению самостоятельной сердечной деятельности не намечается, реанимацию продолжают 1,5 ч и более, до получения положительного эффекта (восстановления сердечного ритма) или обнаружения явных признаков биологической смерти.

Ошибки реанимации: массаж сердца проводится без ИВЛ, что совершенно бесполезно, так как кровь в малом круге не оксиге-нируется; закрытый массаж сердца больному выполняется на мягкой, пружинящей поверхности; неправильно расположены руки врача на теле умирающего; слишком слабое или чрезмерное нажатие на грудину; длительный (более 5—10 с) перерыв в массаже для дополнительных диагностических или лечебных мероприятий; пренебрежение или незнание основных условий ИВЛ; потеря времени на выслушивание тонов сердца, измерение АД, получение ЭКГ; раннее прекращение ИВЛ или ВВЛ.

Осложнения реанимации: переломы ребер и грудины, разрывы печени, селезенки, желудка, аорты, образование гемо- и пневмоторакса; регургитация и аспирация желудочного содержимого.

Специализированная помощь:

• продолжают ИВЛ или ВВЛ кислородом аппаратами через воздуховод, маску, интубационную трубку в режиме умеренной гипервентиляции;

• продолжают закрытый массаж сердца;

• выполняют наружную, чреспищеводную или эндокардиаль-ную стимуляцию сердца при явлениях асистолии;

• дефибрилляцию сердца желательно начинать в первые 1,5 мин внезапной смерти.

При низковолновой фибрилляции желудочков продолжают ИВЛ, закрытый массаж сердца, внутривенное введение адреналина (0,1 % раствора по 0,2 — 0,3 мл каждые 3 мин), 4% раствора бикарбоната натрия (2 — 3 мл/кг), лидокаина (2% раствора 120 — 200 мг), глюкокортикоидов (2 — 5 мг/кг в расчете на преднизо-лон), 5 % раствора витаминов С (10 мл) и В6 (4 мл) для повышения энергоресурсов миокарда и перевода низковолновой фибрилляции в крупноволновую.

Во время первой попытки дефибрилляции у взрослого используют напряжение заряда 5 000 В, при последующих попытках заряд увеличивают на 500— 1000 В. Предварительно электроды нужно обработать специальной пастой или увлажнить, а в момент дефибрилляции плотно прижать их к грудной клетке. Недопустимы

длительные перерывы в ИВЛ и массаже сердца во время подготовки умирающего к дефибрилляции.

Для коррекции гиповолемии выполняют внутривенную струйную инфузию реополиглюкина или другого плазмозаменителя с глюкокортикоидами в дозе 2 — 5 мг/кг (в расчете на преднизолон).

Если обнаружен идиовентрикулярный ритм, делают внутривенную инъекцию 2 — 3 мл 0,1 % раствора атропина. Если же эта инъекция оказалась неэффективной, введение атропина в той же дозе через 7—10 мин повторяют или атропин заменяют алупен-том (0,05 % раствора 3 — 5 мл в 10 мл 0,9 % хлорида натрия).

Когда невозможно пунктировать вену, допускается интратра-хеальное или внутрисердечное введение адреналина, лидокаина и атропина в 10 мл 0,9 % хлорида натрия. Сердце пунктируется па-растернально в четвертом межреберном промежутке. Свободная аспирация крови шприцем свидетельствует о правильном положении иглы. Для внутрисердечного введения достаточно половины дозы препаратов, что инъецируются внутривенно, а для инт-ратрахеального введения необходимо 2 дозы.

Недопустимы во время реанимации внутрисердечные и инт-ратрахеальные введения бикарбоната натрия, а также подкожные или внутримышечные инъекции любых лекарств, потому что прекратилась микроциркуляция. Нельзя вводить лекарственные средства в мышцу сердца из-за опасности необратимых изменений миокарда.

Противопоказано назначение: препаратов кальция вследствие усиления ими в условиях гипоксии некробиоза на уровне митохондрий; однократной инъекции раствора адреналина более 0,3 мл, так как возможны потенцирование отека легких и усиление гипоксии; аналептиков, потому что они повышают потребление кислорода тканями, не исключается обратный эффект их действия, когда резко снижены функции ЦНС. Кроме того, не следует чрезмерно увлекаться инфузиями ощелачивающих растворов, в связи с тем, что при алкалозе, так же как под действием кальция, адреналина и строфантина, снижается порог фибрилляции желудочков сердца.

Если нет критических нарушений гемодинамики в раннем постреанимационном периоде, необходимо назначить блокаторы кальциевых каналов.

4.3. Острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отек легких)

Этиология и патогенез. Причины развития острой левожелудоч-Рковой недостаточности разнообразные. Это клапанные пороки сер-1дца, инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь и симптомати-|ческие гипертензии, атеросклеротический и постинфарктный кар-

КВАЛИФИЦИРОВАННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

Этот вид помощи предполагает участие специально подготовленных врачей, среднего медицинского персонала и спасателей. Реанимационные мероприятия проводятся на основе описанной выше методики сердечно-легочной реанимации, при этом используются некоторые специаль­ные средства.

Для отсасывания содержимого из носоглотки приме­няют эффективные отсасывающие портативные аппараты. Следует открыть рот больного любым из возможных спосо­бов и ввести наконечник отсоса в полость рта. Очистив полость рта, провести наконечник далее в глотку и очи­стить ее просвет. Затем очистить ноздри, каждую отдельно, закрьшая при этом другую.

Для туалета трахеобронхиального дерева и носоглотки применяют мягкие катетеры с гофрированным наконечни­ком. Катетер проводят через ротоглоточную трубку, при­чем катетер должен быть такого диаметра, чтобы между ним и стенкой трахеальной трубки оставался достаточный зазор для поступления воздуха в легкие во время отсасыва­ния.

ИВЛ методом «изо рта в рот» проводят через ротогло-точные S-образные трубки (рис. 28). Их применяют в тех случаях, когда не удается во время проведения ИВЛ обеспе­чить проходимость дыхательных путей. Однако и при введе­нии трубки голову больного нужно держать отведенной кзади (рис. 29). Ротоглоточные трубки облегчают дыхание, отодвигая корень языка кпереди и предупреждают возмож­ное перекрытие дыхательных путей губами и зубами. Такая

Рис.28. Ротоглоточные 8-образные воздуховоды.

Рис.29. Положение головы пострадавшего с введенной рото-глоточной трубкой.

Рис.30. Введение ротоглоточной трубки при расслабленных жева­тельных мышцах.

Рис.31. Открытие рта при мышечном спазме.

ситуация возникает при спазме жевательных мышц. При расслабленных мышцах трубку вставляют после раскрытия рта скрещенными пальцами и продвигают ее вращатель­ными движениями к корню языка (рис. 30). При спазме мышц челюстей рот раскрывают II пальцем, вводя его между последними коренными зубами (рис. 31). Иногда применяют специальные роторасширители, а при отсут­ствии их используют подручные средства (ложка, шпатель и др.). Реаниматор вентилирует легкие больного, осущест­вляя выдох в трубку (рис. 32).

ИВЛ с применением комплекта мешок-маска еще более эффективна (рис. 33). При этом можно одновременно использовать ротоглоточную трубку, особенно в тех случа­ях, когда дыхание через носовые ходы затруднено. Преиму­ществами этого способа являются возможность подавать в легкие атмосферный воздух, содержащий значительно большее количество кислорода (возможно присоединение к мешку кислородной подушки и подача 100% кислорода), уменьшение усилий, затрачиваемых на ИВЛ и соблюдение гигиенических требований.

Для проведения ИВЛ необходимо наложить маску на рот и нос больного, плотно прижав ее к лицу одной рукой. Отогнув голову назад, следует сдавить мешок до появления раздуваний грудной клетки и затем отпустить мешок, позво­лив произвести пассивный выдох (рис. 34). Для правильной работы клапана руки после сжатия мешка надо ослаблять быстро. Носовую часть маски прижимают I пальцем, подбородочную часть — II пальцем. Остальными пальцами следует подтянуть подбородок кверху и кзади. Вследствие этих действий рот под маской закрьшается, и вентиляция производится через нос. При невозможности дыхания через нос можно разместить под маской ротоглоточную трубку (воздуховод).

Другие методы ИВЛ с применением интубации трахеи, крикотиреостомии, трахеотомии и использованием аппара­тов ручной и автоматической вентиляции требуют спе­циальной подготовки и проводятся в фельдшерском пункте, реанимобиле, стационаре. Они относятся к мерам специали­зированной медицинской помощи.

Вероятность успешного исхода сердечно-легочной реанимации значительно возрастает, если одновременно с манипуляциями, описанными выше, реаниматор владеет методикой внутривенного и внутрилегочного введения лекарственных средств. Выбор их на первых этапах реани­мации достаточно ограничен.

Рис. 32. Вентиляция легких с помощью S-образной трубки.

Рис. 33. Комплекты мешок-маска.

Рис. 34. Вентиляция легких с помощью мешка-маски.

а — расположение рук реаниматора и маски на лице пострадавшего;

б — ход воздуха при пассивных «вдохе» и «выдохе».

Для внутривенного введения лучше использовать пери­ферические вены верхних конечностей. Внутривенное вве­дение лекарственных средств через металлические иглы при проведении реанимации нежелательно, так как они легко выпадают из вены. Рекомендуется использовать кате­теры больших размеров для вливания кровезамещающих жидкостей и меньших — для лекарственных средств. При оказании доврачебной медицинской помощи врач обязан обладать практическими навыками и контролировать пра­вильность выполнения методик венопункций, введения катетера и веносекции.

Если невозможно провести внутривенное введение, то лекарственные средства вводятся в трахею в виде аэрозоля или через катетер, введенный через воздуховод.

Внутрисердечное введение лекарственных средств, обычно адреналина, при остановке сердца чревато серьез­ными осложнениями, если при непрямом массаже его про­водит недостаточно опытный врач или неспециалист. Обычно внутрисердечное введение адреналина используют при открытом массаже сердца под контролем зрения. К осложнениям внутрисердечного введения адреналина отно­сятся: а) пневмоторакс; б) повреждение коронарных сосу­дов; в) введение препарата в мышцу, а не в полость сердца; г) необратимые изменения ткани сердца в результате попа­дания в них адреналина; д) стойкое нарушение сердечного ритма.

Если по жизненным показаниям приходится прибегнуть к внутрисердечному введению препарата, то следует строго соблюдать следующие правила:

1) адреналин следует вводить в полость сердца только тонкой длинной иглой;

2) иглу необходимо вводить на расстоянии 1 см слева от мечевидного отростка через пятый межреберный про­межуток и продвигать каудально, кзади и латерально. Только после того, как из иглы начнется свободное истече­ние крови (признак нахождения иглы в полости сердца), можно начать введение лекарственного средства.

Внутрисердечно вводятся: адреналин, противоаритми-ческие средства, препараты кальция в дозе, составляющей половину от вводимой внутривенно.

Внутримышечное введение используют только при наличии кровообращения, обычно для профилактики нару­шений ритма сердца и обеспечения поддерживающей тера­пии.

Применение простых и доступных лекарственных

средств значительно повышает эффективность сердечно-легочной реанимации.

Наружный массаж сердца обеспечивает минимальный кровоток, неспособный в течение длительного времени поддерживать жизнедеятельность мозга. Поэтому для вос­становления полноценного кровообращения наружный мас­саж сердца необходимо сочетать с внутривенным введением лекарственных средств, кровезамещающих жидкостей, электрической дефибрилляцией, подачей кислорода. Если через 1—2 мин после начала реанимации восстанавлива­ются пульс и дыхание, то необходимость в проведении этих мероприятий отпадает.

Проведение непрямого массажа сердца с использова­нием лекарственных средств — достаточно простая опера­ция. После начала наружного массажа сердца необходимо как можно быстрее ввести 1 мл адреналина внутривенно. При продолжении массажа адреналин в течение 1 мин достигает сердца и распространяется по кровеносному руслу. Адреналин в дозе 0,5—1 мл можно вводить повторно каждые 3—^5 мин, так как действие его кратковременно.

Если невозможно ввести препарат внутривенно, то его вводят в полость трахеи (интратрахеально) в дозе 1—2 мг в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия.

Пострадавший всегда находится в состоянии кислород­ного голодания и ацидоза. Ацидоз угнетает сократительную функцию сердца и снижает эффект действия адреналина. В связи с этим сразу после применения адреналина рекомен­дуют ввести внутривенно капельно раствор гидрокарбоната натрия в дозе 1—2 ммоль/кг массы тела, который способ­ствует нормализации рН крови. В дозе Vj от первоначаль­ной его можно вводить не чаще, чем через каждые 5—10 мин во время проведения реанимации до восстановления пульса (адреналин не следует вводить внутривенно в одном шприце и одновременно с гидрокарбонатом).

Лидокаин применяют при фибрилляции; препарат пони­жает возбудимость миокарда, способствует переводу мелко­волновой фибрилляции в крупноволновую, которая в прог­ностическом отношении более благоприятна. Лидокаин вводят внутривенно медленно в дозе 1 мг/кг массы тела больного в виде раствора, содержащего 1 мг препарата в 1 мл 5% раствора глюкозы.

Объем квалифицированной доврачебной помощи зави­сит от условий, наличия лекарственных средств, специаль­ного оборудования. Доврачебная реанимационная помощь должна продолжаться до тех пор, пока больной не будет выведен из опасного состояния или передан врачу для про­ведения дальнейших лечебных мероприятий. При транспор­тировке пострадавшего на носилках реанимация должна продолжаться, для чего желательно воспользоваться помощью посторонних лиц. Двое или трое людей везут носилки. Реаниматор, проводящий ИВ Л, продолжает работу со стороны изголовья. Реаниматор, осуществля­ющий сжатие грудины, работает сбоку. При передвижении по узким лестницам и другим трудным местам в сложных условиях при переносе пациента на скамейке реанимацию нельзя прекращать более чем на несколько секунд.

Необходимо подчеркнуть, что реанимация в ходе транс­портировки пострадавшего осуществляется только в край­них ситуациях, когда прибытие специальной бригады затруднено. Во всех остальных случаях прибывшие специа­листы оказывают максимальную специализированную помощь на месте происшествия и продолжают ее в машине (интубация трахеи, ИВ Л, непрерывное введение специаль­ных жидкостей, дефибрилляция и др.).

Современные реанимобили оснащены всеми средствами оказания реанимационной помощи (интубационные трубки, респираторы, электрокардиографы, дефибрилляторы, трансфузнойные средства и др.). Если установлено наличие фибрилляции и вид ее (мелковолновая или крупноволно­вая), то необходимо произвести дефибрилляцию. Разряд электрического тока для взрослых составляет 200—400 Дж (1500—3800 В), а для детей — 50—100 Дж (400—900 В). Ука­занная процедура не более сложна, чем другие приемы . оживления. Введение адреналина и лидокаина способствует восстановлению сердечной деятельности или переводу мел­коволновой фибрилляции в крупноволновую, которую легче купировать. Их можно вводить повторно 2—3 раза в процессе реанимации. Кроме этого, необходимо как можно скорее обеспечить внутривенное вливание пострадавшему жидкостей, кровезаменителей. Обеспечение доступа к вене и постоянная трансфузия — главные гарантии успеха ожив­ления.

Квалифицированную медицинскую помощь в полном объеме оказывают специалисты (анестезиологи-реанима­тологи) в ближайших лечебных учреждениях. Подготовка специалистов анестезиологов-реаниматоров выходит за рамки нашего учебника. Вместе с тем при работе любой медицинской специальности непосредственно в зоне ката­строфы необходимы знания о наиболее часто встреча­ющихся видах поражения, возникающей при этом патологии и о доступных в полевых условиях методах лечения.