ТЕРМИНАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ

Терминальным состоянием называется процесс умира­ния организма, пограничное состояние между жизнью и смертью(от лат. terminalis — конечный).

По клиническим признакам процесс умирания организма де­лится на стадии, следующие одна за другой. Каждая из них про­текает индивидуально, ее тяжесть и длительность зависит от реактивности организма, возраста и патологии, приводящей ор­ганизм к умиранию.

Преагония.

Начальный этап умирания характеризуется заторможенно­стью сознания, бледностью кожи с цианотичным оттенком, ни­тевидным пульсом, который определяется чаще только на круп­ных артериях (сонной, бедренной), резкой тахикардией, сниже­нием артериального давления до критического уровня (70/35 мм рт.ст.), частым и поверхностным дыханием.

Терминальная пауза.

Состояние, длящееся от нескольких десятков секунд до 2-3-х минут, которое характеризуется полной потерей сознания и ос­тановкой дыхания и сердечной деятельности. Она бывает не всегда (до 70% случаев) и прекращается самопроизвольно, без медицинского вмешательства.

Агония.

Конечный этап умирания характеризуется восстановлением дыхания после терминальной паузы до редкого (8-10 в 1 мину­ту) глубокого, иногда аритмичного дыхания типа Чейна-Стокса. Сердечная деятельность минимальная: пульс частый или ред­кий, нитевидный, АД — 15-20 мм рт.ст. Сердечные тоны глу­хие. Далее наступает клиническая смерть.

Клиническая смерть — обратимое состояние прекращения жизненно важных функций (кровообращения и дыхания). Это переходное сос­тояние, которое еще не является смертью, но уже и не может быть названо жизнью. Клиническая смерть на­чинается с момента остановки сердца и дыхания. Затем (через 4—7 мин) наступает биологическая смерть — гибель всего или части мозга. Именно в этот промежуток времени еще имеется возможность с по­мощью современных методов реанимации (оживления) восстановить деятельность не только сердца, но и главное, не допустить гибели ЦНС.

При этом внешние признаки жизнедеятельности организма полностью исчезают, но гибель клеток тканей, наиболее чувст­вительных к гипоксии, еще не наступила.

Основные признаки клинической смерти:

1. Отсутствие пульса на сонных артериях.

2. Отсутствие дыхания.

3. Отсутствие сознания.

4. Отсутствие фотореакции (реакции зрачка на свет).

5. Расширение зрачка.(относительно поздно через 30 – 60 сек.)

6. Кожные покровы бледные, цианотичные.

Элементарная диагностика клинической смерти важна для скорейшего принятия решения о начале реанимационных меро­приятий, так как еще возможно оживление организма — реани­мация (reanimatio— оживление). Длительность периода воз­можного восстановления функций головного мозга без патоло­гических последствий составляет 4-6 минут при окружающей t= + 18-22°С, (при t от +5° до— 0°С— может увеличиваться до 10-15 минут).

рис 2. Кардинальные признаки остановки сердца.

Биологическая смерть— необратимое состояние пре­кращения жизненно важных функций.

Состояние необратимой гибели организма (гибель мозга) оз­начает, что восстановить функции ЦНС и кровообращение не возможно. Наступающее после клинической смерти необратимое состояние, при котором оживление организма никакими мерами невозможно, называется биологической, или панорганической смертью. Такая смерть означает разрушение всех тканей организма в следующей последовательности: мозг (1ч после остановки сердца); сердце, почки, легкие, печень (2 ч после остановки сердца); кожные покровы (не­сколько часов и дней после остановки сердца).

Помимо всех признаков клинической смерти, уже имеющихся и установленных, появляются достоверные призна­ки биологической смерти.

Ранние:

1. Помутнение и высыхание роговицы глаз симптом «плавающей льдинки»— появляются через 15-20 минут.

2. Размягчение глазных яблок (вследствие полного расслабления глазодвигательных мыщц) — симптом «кошачий глаз»— появляются через 30-40 минут.

Поздние:

1. Появление трупных пятен (они возникают вследст­вие скопления крови в нижерасположенных участ­ках тела) — наступает через 40 минут — 2 часа после наступления биологической смерти.

2. Трупное окоченение (уплотнение мышечной тка­ни)— наступает через 2-6 часов после наступления биологической смерти.

Терминальное состояние и смерть.Умирание — это в большинстве случаев не мгновенный процесс, а ряд последовательных нарушений жизненно важных функций. Это позволяет часто начать мероприятия по борьбе за жизнь до наступления смерти.

Преагональное состояние. Оно харак­теризуется в первую очередь нарушениями функций ЦНС и резким ухудшением гемодинамики: падением артериального давления (АД), слабым частым пуль­сом, цианозом, нарушением микроциркуляции. Наблю­даются выраженные нарушения дыхания. Все это ведет к тяжелым нарушениям кислотно-основного сос­тояния (КОС).

Преагональное состояние может быть очень корот­ким, например при фибрилляции желудочков сердца. Зато при кровопотере оно может быть очень долгим.

Агональное состояние. Агония начинает­ся с так называемой терминальной паузы: после рез­кого учащения дыхания внезапно наступает его полное прекращение. Быстро угасают все рефлексы.

Продолжительность агонии невелика. Быстро прек­ращаются и сокращения сердца. Очень важно пом­нить, что в эту стадию на ЭКГ могут еще наблюдаться электрические сигналы (хотя и измененные), но дея­тельность сердца неэффективна. Необходимо срочно восполнять сердечную деятельность массажем сердца.

Клиническая смерть. Это переходное сос­тояние, которое еще не является смертью, но уже и не может быть названо жизнью. Клиническая смерть на­чинается с момента остановки сердца и дыхания. Затем (через 4—7 мин) наступает биологическая смерть — гибель всего или части мозга. Именно в этот промежуток времени еще имеется возможность с по­мощью современных методов реанимации (оживления) восстановить деятельность не только сердца, но и главное, не допустить гибели ЦНС.

Периоды после оживления(реанимации). Для определения патологических изменений, воз­никших в ЦНС после оживления, используют термин «постреанимационная болезнь»

Они на­поминают периоды после тяжелой травмы, так как последствия тяжелого заболевания или травмы соче­таются с глубоким кислородным голоданием (гипокси­ей), выраженными расстройствами кровообращения, а главное — тяжелыми нарушениями в ЦНС.

Особенно трудно протекает I стадия. Она длится около 1 сут и проявляется нарушениями всех видов обмена, очень сильным катаболизмом белка, метабо­лическим ацидозом, сменяющимся метаболическим алкалозом, напряжением системы дыхания, наруше­ниями свертывающей и противосвертывающей систем крови. Очень важно, что в эту стадию продолжает страдать головной мозг. Если лечебные мероприятия в эту стадию запоздают или будут неправильными, или их закончат слишком рано, то повреждения мозга могут стать необратимыми, наступит его гибель.

Уловить стадию перелома (II стадия) очень трудно, так как она протекает на фоне энергичной терапии, часто при выключенном сознании больного. Поэтому говорят о наступлении стадии стабилизации. Она соответствует описанной выше III стадии и длится до 1 нед и больше. В это время нормализуется газообмен и кровообращение, начинает нормализоваться баланс азота. Но еще долго нельзя прекращать лечебные ме­роприятия, так как нередко и в эту стадию возникают тяжелые осложнения.

Очень долго длится стадия окончательного выздо­ровления (IV стадия), иногда до 1 года и более.

Но такое благоприятное течение после оживления (реанимации) бывает лишь у 55—60 % больных. Поч­ти 30 % умирают в первые сутки от несовместимых с жизнью повреждений. У остальных развиваются тя­желые осложнения, а III стадия — стабилизации не наступает или наступает через очень долгий срок, когда удается справиться с осложнениями.

Для такого осложненного течения наиболее харак­терны тяжелая Дыхательная недостаточность, нередко обусловленная шоковым легким, почечная недостаточ­ность; тромбозы; часто возникают гнойно-воспалитель­ные осложнения.

Об этом нужно помнить и предупреждать родных о возможности такого неблагоприятного течения после того, как было осуществлено оживление.

Но даже при самом тяжелом состоянии таких боль­ных их не следует считать безнадежными. Используя современные методы замещения жизненно важных функций, у многих можно ликвидировать осложнения и добиться выздоровления. Но при этом следует пом­нить, что после реанимации всегда имеется поражение ЦНС, и на лечение этого поражения должно быть об­ращено особое внимание (см. главу 15).