ПРИНЦИПЫ СОВРЕМЕННОЙ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ, АНЕСТЕЗИИ И РЕАНИМАЦИИ

Описанные выше изменения в организме, обуслов­ленные тяжелой травмой, операцией, заболеванием и, наконец, смертью, обусловливают необходимость при­менения специальных методов для спасения жизни в этих крайне неблагоприятных обстоятельствах. В та­ких случаях могут не успеть подействовать даже очень эффективные обычно методы. Так, при дифтерийном крупе у ребенка, если не восстановить свободную про­ходимость дыхательных путей с помощью интубации или трахеостомии, он погибнет прежде, чем подейству­ют противодифтерийная сыворотка, антибиотики, антигистаминные препараты. При остановке сердца вещества, которые могут восстановить его деятель­ность, должны попасть к нервным образованиям серд­ца. Но в связи с тем что сердце не работает, прекра­щается циркуляция крови в кровеносном русле. Поэтому необходимо искусственно заместить его сокра­щения, производить массаж сердца. Это обеспечит временное кровообращение и доставку к сердцу не­обходимых лекарств.

Поэтому основным принципом лечения больного яв­ляется сочетание обычных методов терапии, которую изучают при прохождении курсов внутренних болезней, хирургии, акушерства и др., с методами времен­ного искусственного замещения и управления функциями жизненно важных органов. Отсюда девиз специальности: Regens defendo (управляя, защищаю). Конкретное применение этих методов различается в зависимости от характера заболевания, травмы и особенностей умирания. Поэтому наша специальность подразделяется на три раздела: интенсивную терапию, анестезиологию и реаниматологию. Это подразделение в значительной мере условно. Интенсивная терапия у тяжелого больного часто предшествует операции, т. е. анестезии. В послеоперационном периоде после сложных вмешательств необходимо осуществлять ин­тенсивную терапию. Наконец, в любом лечебном учреждении, даже санатории, не говоря уже о маши­нах скорой и неотложной помощи, должно быть все готово для проведения реанимации.

Интенсивная терапия—комплекс методов времен­ного искусственного замещения жизненно важных функций организма: искусственная вентиляция легких (ИВЛ), искусственное питание, искусственное очищение организма и др. Этот комплекс должен предупредить истощение защитных сил организма. Поэтому целесообразно, не дожидаясь резкого угнетения жизненно важных функций, начинать интенсивную терапию тогда, когда создается перенапряжение этих функций. В этом случае удается предупредить тяжелые осложнения и добиться большей эффективности обычной терапии.

Интенсивное наблюдение— неотъемлемая часть интенсивной терапии. Его основные черты заключаются в непрерывности и использовании наиболее информативных методов и приемов. От организации и оценки результатов интенсивного наблюдения за­висят своевременность и правильность проводимых мероприятий.

В проведении интенсивного наблюдения важная роль принад­лежит средним медицинским работникам. Медицинская сестра непрерывно следит за больными, сочетая наблюдение с выполне­нием врачебных назначений. Постоянный контакт с пациентом позволяет своевременно выявить грозные симптомы прогресси­рующей болезни и, следовательно, своевременно осуществить нео­тложные терапевтические мероприятия. Кроме того, информация, накапливаемая в процессе интенсивного наблюдения, способствует уточнению диагноза, определению особенностей течения заболе­вания у каждого больного, построению рациональной и индиви­дуализированной терапии.

В современных условиях палаты интенсивного наблюдения ос­нащены новейшей диагностической, в частности мониторной ап­паратурой. Большое значение приобретают инструментальные и лабораторные методы неотложной диагностики. Однако несмотря на все увеличивающуюся механизацию и автоматизацию интен­сивного наблюдения, полностью сохраняется значение обычных, визуальных (зрительных) способов контроля. Медицинская сестра получает важные сведения на основании оценки жалоб больного, его внешнего вида, положения в кровати и поведения, постоянно­го контроля за состоянием функции его органов и систем. В связи с этим работающим в отделении интенсивной терапии необходимо уметь быстро ориентироваться в обстановке и постоянно развивать профессиональную наблюдательность. Говоря о качествах медика, известный клиницист Ж.Шарко подчеркивал, что самой лучшей похвалой для него будет, если его назовут наблюдательным, т.е. человеком, умеющим видеть то, что не замечают другие.

Существуют следующие приемы и методы интенсивного наблюдения:

• наблюдение за общим состоянием больного (состоянием со­знания и психики, положением, кожными покровами и т.д.), выявление боли, кровотечений и других нарушений;

• наблюдение за состоянием сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, функцией почек и водным балансом, состоя­нием желудочно-кишечного тракта, нервной системы и т.д.;

• инструментальные методы (электрокардиография, мониторное наблюдение, неотложная рентгенодиагностика, неотложные эндо­скопические и комбинированные исследования, термометрия и др.);

• лабораторные методы (исследование крови, мочи, кала, рвот­ных масс, кислотно-щелочного равновесия, кислородного балан­са, баланса электролитов, ферментов, коагулограммы, прочие биохимические исследования, бактериологические исследования, другие лабораторные анализы).

По своему клиническому значению информация, получаемая при интенсивном наблюдении, неоднородна по степени тревоги. С этой точки зрения различают текущие и настораживающие све­дения, а также сигналы тревоги.

Текущие сведения обычно не свидетельствуют о существенном изменении состояния больного и функции его важнейших орга­нов и систем, а поэтому, как правило, не требуют значительных изменений проводимой интенсивной терапии.

Настораживающие сведения указывают на ухудшение функции тех или иных физиологических систем и в большинстве случаев сигнализируют о необходимости изменения или усиления меро­приятий проводимого лечения. Например, появление повторного болевого приступа у больного острым инфарктом миокарда свиде­тельствует о новом ухудшении коронарного кровообращения и тре­бует применения обезболивающих и сосудорасширяющих препара­тов. При появлении на экране кардиомонитора, применяемого при наблюдении за больным острым инфарктом миокарда, частых же­лудочковых экстрасистол появляется опасность фибрилляции же­лудочков сердца. В таких случаях требуется применить эффективные антиаритмические препараты, ввести поляризующую смесь и др.

Сигналы тревоги являются поводом для немедленных энергич­ных действий, включая срочное применение реанимационных мероприятий (непрямой массаж сердца, искусственное дыхание, дефибрилляция сердца).

Анестезиологияизучает методы защиты организма от особого вида травмы — операции. Она включает также подготовку к операции и ведение послеопера­ционного периода.

Анестезиологические методы борьбы с болью и дру­гими вредными воздействиями травмы широко исполь­зуют при шоке, различных тяжелых болевых синдро­мах и вне операционной. Анестезия все шире приме­няется для предупреждения боли при родах.

Реаниматологияизучает методы борьбы со смертью, переходные состояния от жизни к смерти (их назы­вают терминальными состояниями), предупреждение смертельных исходов при тяжелых заболеваниях или травме, предупреждение осложнений при оживлении. Реаниматология доказала возможность борьбы со смертью, которая раньше отождествлялась только с остановкой сердца, а сейчас и методы предупреждения смерти мозга.

Сердечная деятельность прекращается постепенно — через аси­столию или внезапно — через фибрилляцию желудочков. Из функ­ций сердца раньше угасает сократительная, а позже — проводи­мость и автоматизм. Например, в результате острой кровопотери деятельность синусового узла прекращается через 3 мин после оста­новки сердца. Водителями ритма становятся центры II и III поряд­ка. Вид желудочковых комплексов резко меняется: теряется дифференцировка между их начальной и конечной частями, посте­пенно они превращаются вначале в двух-, а затем в однофазные отклонения.

Небольшая специфичность терминального состояния, обуслов­ленная его причиной, полностью утрачивается при клинической смерти. Последняя — уже не жизнь, но еще не стала смертью.

Клиническая смерть — обратимая фаза умирания, состояние, при котором клетки коры головного мозга еще жизнеспособны, но дыхание и кровообращение уже прекратились. Поэтому вне­шних проявлений жизни нет (рис. 10).

Продолжается такое состояние человека в условиях нормотермии не более 3 — 5 мин. Время (период) клинической смерти определяется чувствительностью клеток коры головного мозга к гипоксии и зависит от вида, условий и длительности умирания, возраста умирающего, степени его активности и возбуждения во время умирания. Например, у внезапно, спокойно (без судорог) умирающих, у детей и умирающих в условиях гипотермии оно длиннее.

Диагностика клинической смерти базируется исключительно на клинических признаках: нет сознания, дыхания, кровообра­щения.Такие признаки, как расширение зрачков и изменение цвета кожи, не всегда служат абсолютным ориентиром.

Расширяются зрачки (их диаметр более 5 мм) относительно поздно (через 30 — 60 с). На ширину зрачка оказывают влияние некоторые лекарственные средства (атропин, адреналин, различные снотворные, наркотические препараты, анальгетики). У от­равившихся наркотиками, снотворными, фосфорорганическими веществами и умирающих в условиях гипотермии в период кли­нической смерти наблюдаются узкие зрачки.

Цвет кожи зависит от содержания гемоглобина в крови, дей­ствия некоторых химических агентов (окиси углерода, цианистых соединений, которые обусловливают розовую или алую окраску кожи).

У большинства людей в период клинической смерти кожа холодная, бледная или мраморно-цианотичная.

О бессознательном состоянии свидетельствует следующее: че­ловек не реагирует на оклик, боль, встряхивание; его глазные яблоки устанавливаются центрально; не вызываются зрачковый и роговичный рефлексы. Зрачковый рефлекс (реакцию зрачков на свет) проверяют путем открывания и закрывания века (на свету зрачок человека в сознании суживается). Роговичный рефлекс вызывается раздражением роговицы глаза ниткой (в сознании со­кращаются мышцы нижнего века).

Дыхание определяют по улавливанию струи выдыхаемого воз­духа ухом, приложенным к губам умирающего.

Методы выявления дыхания с ниткой, ватой или зеркальцем неприемлемы из-за дефицита времени (на ожидание запотевания зеркальца) и необъективности получения информации в стрессо­вой ситуации (тремор рук), а также отклонения нитки от ветра.

Если нет дыхания, необходимо сделать 3 — 5 искусственных вдо­хов и только после этого приступить к оценке функций других органов и систем.

Кровообращение выявляется по пульсации сонной артерии. С це­лью обнаружения ее пульсации четыре пальца кисти кладут на середину шеи и соскальзывают на ее боковую поверхность до пе­реднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Для диагностики клинической смерти не нужно прибегать к инструментальным исследованиям (ЭКГ, электроцефалограмме, аускультации сердца и легких). В целесообразности получения ЭКГ после остановки сердца или в случае неэффективности кровооб­ращения нет сомнения. Однако ЭКГ-контроль возможен только при одновременном выполнении реанимационных мероприятий и ни в коем случае не должен задерживать их осуществление. Фак­тор времени играет огромную роль в исходе терминального состо­яния и особенно полноценной неврологической реабилитации оживленного.

Если реанимационные мероприятия не проводились или были неэффективны, через 10—15 мин вслед за клинической наступает биологическая смерть. Это уже необратимое состояние, когда ожив­ление организма как целого невозможно.

Биологическая смерть — диагностическими критериями явля­ются все признаки клинической смерти (нет

сознания, дыхания

кровообращения, реакции зрачков на свет и роговичного рефлек­са, зрачки широкие, кожа холодная, мраморно-цианотичная), а также четкие ранние (помутнение и высыхание роговицы, симп­том «кошачьего глаза») и поздние (трупные пятна и трупное око­ченение) признаки биологической смерти. Для обнаружения симп­тома «кошачьего глаза» сдавливают глазное яблоко. При этом зра­чок деформируется, вытягивается в длину и напоминает кошачий глаз.

При оказании неотложной помоши следует, прежде всего, пре­кратить воздействие повреждающих факторов: прервать контакт с предметами, находящимися под электрическим напряжением, высвободить повешенного из петли, погасить горящую одежду, восстановить проходимость дыхательных путей.

Больного следует уложить горизонтально на спину на твердой поверхности (пол, земля, щит), освободить грудную клетку от стесняющей одежды (прил. 1).

Провести ИВЛ методом «рот в рот» или «рот в нос» и закры­тый массаж сердца.

Начинать реанимацию необходимо с ИВЛ. Но внезапно умер­ших и других умирающих, у которых подозревается фибрилляция желудочков сердца, начинать реанимировать нужно с резкого удара кулаком в область сердца (с расстояния 20 — 40 см в середину гру­дины) в надежде на то, что восстановится синусовый ритм сердца.

Внезапная смерть — ненасильственная смерть здорового челове­ка или больного, находившегося в удовлетворительном состоянии, которая наступила неожиданно в первые 6 ч проявления симпто­мов заболевания или ухудшения состояния. Наиболее вероятно, что она обусловлена фибрилляцией желудочков, которая возникает как на фоне острой ишемии миокарда, так и без нее.

Фибрилляцию миокарда можно предполагать у людей в состо­янии: асфиксии, переохлаждения, после электротравмы, передо­зировки сердечными гликозидами, отравления ФОВ и другими кардиотропными ядами, умирания на фоне пароксизмальной же­лудочковой тахикардии, групповых или ранних желудочковых эк­страсистол. Ее можно заподозрить по ответной реакции сердечно­сосудистой системы реанимируемого на закрытый массаж сердца.

Если во время массажа появляются признаки эффективного кровообращения (определяется пульсовой толчок на сонных ар­териях, суживаются зрачки, возникают дыхательные движения или делаются попытки вдоха), которые вскоре исчезают после пре­кращения закрытого массажа сердца и быстро появляются вновь после возобновления массажа, но самостоятельная сердечная де­ятельность не восстанавливается, с известной долей достоверно­сти можно предполагать, что у человека, которому оказывается помощь, — фибрилляция желудочков сердца. Достоверно диагно­стировать это состояние можно лишь по результатам электрокардиографии или кардиомониторинга благодаря оценке энергети­ческих ресурсов миокарда и его способности к эффективным со­кращениям.

Если на ЭКГ регистрируются фибриллярные осцилляции от­носительно правильной синусоидоподобной формы, высокой амплитуды (0,5 — 1,0 мВ и более) и частоты (400 — 500 колебаний в 1 мин), т.е. обнаруживается картина фибрилляции I —II стадии, можно надеяться на эффективность дефибрилляции. Если же фибриллярные осцилляции низкие, аритмичные и полиморф­ные, т.е. определяются фибрилляции IV—V стадии, рассчиты­вать на восстановление эффективной сердечной деятельности де­фибрилляцией, без ощелачивания и введения адреналина, ан­тиаритмических средств, ИВЛ и закрытого массажа сердца не приходится. Фибрилляция желудочков сердца иногда начинается во время закрытого массажа сердца, предпринятого в связи с асистолией (прил. 3).

ИВЛ методом «-рот в нос». Этот метод физиологичнее, чем ИВЛ «рот в рот». Но чаще проводится последняя из-за обнаружения у умирающих аденоидов, искривленной носовой перегородки и за­труднения механической очистки носа. Однако когда у них возни­кают тризм (поэтому невозможно открыть рот), судороги, при спа­сении утопающего доступ ко рту затруднен или образуется препят­ствие во время раздувания легких методом «рот в рот», а также когда у оказывающего помощь рот уже, чем у пострадавшего, не­обходимо наладить ИВЛ «рот в нос». Для этого после освобождения верхних дыхательных путей одной рукой поднимают подбородок боль­ного, чтобы закрыть его рот. Сделав умеренно глубокий вдох, плот­но прижимают свои губы к носу пострадавшего и вдувают воздух в нос. Во время вьщоха нужно открыть рот реанимируемого, потому что у него может быть носоглоточная экспираторная обтурация.

Чтобы ИВЛ была эффективной, предварительно необходимо выполнить следующие условия:

• освободить верхние дыхательные пути;

• обеспечить адекватный возрасту дыхательный объем;

• обеспечить герметичность губ оказывающего помощь со ртом или носом умирающего.

Верхние дыхательные пути освобождают следующими приема­ми (рис. И):

• запрокидывают голову, подводя одну руку под шею, а другую — положив на лоб;

• раскрывают рот, если он остался закрытым после запрокиды­вания головы; необходимо руку из-под шеи сместить на подборо­док, осторожно его поддерживая и оттягивая нижнюю губу;

• выдвигают вперед нижнюю челюсть, захватив II —IV пальца­ми обеих рук ее восходящие ветви возле ушной раковины и сме­щая таким образом, чтобы нижние зубы оказались впереди верх-