Сужение левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз).

Сужение митрального отверстия возникает, как пра­вило, вследствие сращения створок этого клапана в результате длительно протекающего ревматического эндокардита, но за по­следние годы участились случаи формирования митрального стеноза и на почве септического эндокардита.

Вследствие сужения, доходящего до значительных разме­ров, продвижение крови из левого предсердия в левый же­лудочек существенно затрудняется и сопровождается появле­нием диастолического шума. Шум выслушивается на верхушке сердца и не распространяется в других направлениях (шум «домосед»).

Диастолический шум в зависимости от периода диастолы, в котором он становится более сильным, хорошо улавливаемым при выслушивании подразделяется на протодиастолический (в начале диастолы), мезодиастолический (в середине диастолы), пресистолический (конец диастолы) — перед самой систолой желудочка.

Из всех указанных вариаций диастолического шума при митральном стенозе чаще приходится иметь дело с пресистолическим шумом, появление которого объясняется ускорени­ем тока крови к концу диастолы (перед самой систолой желу­дочков), возникающим за счёт напора сильного давления остаточного объёма крови в полости левого предсердия в период начинающейся систолы гипертрофированного этого отдела сердца.

Во время систолы левого предсердия давление в его полости постепенно нарастает, следовательно прямо пропорционально увеличивается кровоток через сужение митральное отверстие и это способствует тому, что пресистолический шум имеет нарас­тающий характер по интенсивности, достигая максимума к концу диастолы желудочков, сливаясь с I тоном. Таким образом, пре­систолический шум указывает на наличие достаточной сократи­тельной способности гипертрофированного миокарда левого предсердия, что характерно для стадии компенсации этого поро­ка сердца. Однако, мускулатура левого предсердия слишком сла­ба, чтобы длительно компенсировать ярко выраженное сужение митрального отверстия, поэтому довольно быстро его сократи­тельная способность падает, предсердие ещё больше расширяет­ся, давление в нём становится ещё выше. В этом случае в начале диастолы скорость кровотока из левого предсердия через сужен­ное митральное отверстие резко увеличивается в силу большого градиента давления между переполненным кровью левым пред­сердием и левым желудочком, и это сопровождается появлением протодиастолического шума, интенсивность которого к середине диастолы постепенно уменьшается в силу того, что к этому пе­риоду происходит выравнивание разности давления в полостях левого сердца и скорость кровотока уменьшается. Пресистолического же усиления шума не наблюдается, поскольку сократи­тельная способность миокарда левого предсердия резко ослаблена и его систолическое усилие не может вызвать значительного увеличения кровотока.

Следовательно, выявление вариаций диастолического шума при митральном стенозе носит не академический интерес, a имеет важное диагностическое и прогностическое значение. Напри­мер, протодиастолический шум, обусловленный резким падени­ем сократительной способности миокарда левого предсердия, значительным растяжением его стенок указывает на наличие стадии декомпенсации этого порока сердца и на возможность возникновения в тот или иной момент острой левопредсердной недостаточности, клинически реализуемой в виде приступа сер­дечной астмы и — или отёка лёгких.

В зависимости от состояния миокарда левого предсердия, степени митрального стеноза выслушиваемый диастолический шум иногда носит продолжительный характер, занимая всю диа­столу, будучи более сильным в начале диастолы, спадая к сере­дине и снова усиливаясь к концу диастолы. Шум в этом случае выслушивается то более мягким, дующим, то более грубым, пи­лящим.

Необходимо отметить, что диастолический шум лучше про­слушивается в горизонтальном положении больного, особенно лёжа на левом боку с задержкой дыхания на высоте вдоха.

Помимо диастолического шума, при митральном стенозе наблюдаются следующие аускультативные признаки:

1. Резко хлопающий, усиленный I тон на верхушке сердца, который возникает вследствие недостаточного наполнения кро­вью левого желудочка через суженое митральное отверстие, в результате чего имеется большой простор для размаха клапанов
при их закрытии.

2. На верхушке сердца после II тона выслушивается добавоч­ный тон (щелчок) открытия митрального клапана. Усиленный, громкий, хлопающий I тон, II тон и тон открытия митрального клапана создают патогномоничную для митрального стеноза мелодию — трёхчленный ритм, так называемый ритм «перепела».

3. Акцент II тона на лёгочной артерии в связи с переполне­нием кровью левого предсердия и последующим повышением
кровяного давления в лёгочной артерии.

4. Раздвоение II тона у основания сердца, обусловленное не­одновременным закрытием клапанов аорты и лёгочной артерии, которое зависит от того, что происходит отставание в опорожне­нии переполненного кровью правого желудочка по сравнению с левым желудочком, получающим при этом пороке меньший объ­ём крови и, следовательно, освобождающимся от неё быстрее.

На рис.7 графически показана аускультативная картина и ха­рактерный вербальный фантом митрального стеноза.

При далеко зашедших стадиях митрального стеноза, когда развивается весьма характерная для него мерцательная аритмия, тоны и сопровождающие их шумы становятся несколько беспо­рядочными, что вся совокупность аускультативной картины при этом, по меткому определению С. П. Боткина, весьма напомина­ет собою «шум мельницы».