СИМПТОМЫ РАССТРОЙСТВ ВОЛИ И ВЛЕЧЕНИЙ

Расстройства воли и влечений в клинической практике устанавливают по наличию нарушений поведения. Необходимо учитывать, что высказывания больных не всегда точно отражают характер существующих расстройств, поскольку пациенты нередко скрывают имеющиеся у них патологические влечения, стыдятся признаться окружающим, например, в своей лени. По этой причине вывод о степени нарушений воли

и влечений следует делать не на основании декларируемых намерений, а опираясь на анализ совершаемых поступков. Так, заявление больного о стремлении устроиться на работу выглядит голословным, если он уже несколько лет не работает и не предпринимает попыток трудоустройства. Больной алкоголизмом, которого многократно задерживала в нетрезвом виде полиция, утверждает, что он может самостоятельно контролировать прием спиртного, скорее всего, выдавая желаемое за действительное.

Выделяют количественные изменения и извращения влечений (парабулии).

Гипербулия характеризуется общим повышением всех базовых в л е ч е н и й. У таких больных усиливается аппетит. Повышенная сексуальность у женщин проявляется стремлением наряжаться и кокетством, мужчины также проявляют повышенное внимание к своему внешнему виду, постоянно поправляют прическу, склонны ухаживать и делать множество комплиментов. Потребность в общении проявляется навязчивостью, говорливостью, больные постоянно встревают в беседу посторонних людей, дают советы, делают замечания, на улице заговаривают с незнакомыми. Также резко повышается потребность опекать и защищать слабого. Больные готовы оказывать помощь не только близким, но и всем подряд. Они раздают деньги, вступают в драку с целью защитить «обиженного», при этом часто забывают о своей семье, оставляют без присмотра собственных детей. Важно учитывать, что такие больные обычно отличаются сильной волей, поэтому они не склонны к сексуальному насилию, совершению очевидно опасных или грубых противоправных действий. Данный симптом считают характерным проявлением маниакального синдрома.

Гипобулия - общее снижение воли и влечений. Следует учитывать, что у больных с гипобулией подавлены все основные потребности, включая и физиологические. Пациенты жалуются на отсутствие аппетита. Врач может убедить их в необходимости есть, но им приходится «запихивать пищу в себя» против желания. Снижение сексуального влечения проявляется не только падением интереса к противоположному полу, но и отсутствием внимания к собственной внешности. Больные не испытывают потребности в общении, тяготятся присутствием посторонних и необходимостью поддерживать беседу, просят оставить их одних. Они погружены в мир собственных страданий и не могут проявлять заботу о близких (особенно удивительным выглядит поведение матери с послеродовой депрессией, которая не в силах заставить себя заботиться о новорожденном). Подавление инстинкта

самосохранения выражается в суицидальных попытках. Характерно чувство вины и стыда за свое бездействие и беспомощность. Гипобу-лия - характерное проявление депрессивного синдрома. Подавление влечений при депрессии - временное, преходящее расстройство. Купирование приступа депрессии приводит к возобновлению интереса к жизни и активности.

Ведущее расстройство при абулии - резкое снижение или утрата в о л и. При этом подавления физиологических влечений не происходит. Лень и безынициативность людей с абулией сочетаются с нормальной потребностью в пище, комфорте, сексуальном удовлетворении. Порой эти потребности удовлетворяются самыми простейшими, не всегда социально приемлемыми путями. Так, пациент, испытывающий голод, вместо того чтобы пойти в магазин и купить необходимые ему продукты, просит соседей покормить его. Сексуальное влечение больной удовлетворяет беспрерывной мастурбацией или обращается с нелепыми притязаниями к матери и сестре. У пациентов, страдающих абулией, исчезают высшие социальные потребности, они не нуждаются в общении, развлечениях, могут проводить в бездействии все дни, не интересуются событиями в семье и в мире. В больнице они месяцами не общаются с соседями по палате, не знают имен врачей и медицинских сестер.

Абулия относится к стойким негативным расстройствам, вместе с апатией она составляет единый апатико-абулический синдром, характерный для конечных состояний при шизофрении. При прогре-диентных заболеваниях врачи могут наблюдать нарастание явлений абулии - от легкой лености, безынициативности, неспособности преодолевать препятствия до грубой пассивности.

Больной 53 лет имеет высшее образование, много лет работал начальником отдела технических средств связи, женат с 23 лет, имеет взрослую дочь. Долгие годы занимался ремонтом и конструированием радиоаппаратуры, собирал различные детали и микросхемы, гордился своей коллекцией. С 33 лет находится под наблюдением психиатров с диагнозом «шизофрения неврозоподобная».В связи с возникшим страхом потерять сознание вынужден был 7 лет назад уволиться с работы. Дома в одиночестве чувствовал себя спокойно, страх не возникал, однако ничем не занимался, лежал без дела. Отказывался помогать жене в домашнем хозяйстве, в магазин не ходил. Когда жена предложила ему развод, спокойно согласился, но потребовал, чтобы она и дочь продолжали заботиться о нем. Переехал в однокомнатную квартиру. При переезде выбросил всю свою коллекцию радиодеталей. Живет один, раз в три дня дочь приносит ему продукты, готовит и убирается.

Парабулиями называют различные извращения влечений. Так, извращение аппетита может проявляться перееданием (булимией), отказом от еды (нервной анорексией), поеданием несъедобного (пикацизмом, копрофагией). Описаны разнообразные извращения сексуального влечения. Нередко отмечается стремление к совершению асоциальных поступков: воровству (клептомании), бродяжничеству (дромомании), поджогам (пиромании), азартным играм (гэмблингу). Отдельные виды расстройств влечений описаны в разделе 25.2. Патологическими следует признать только те случаи извращения влечений, которые приводят к существенному нарушению адаптации человека в обществе, заставляют его совершать антисоциальные поступки или причиняют ему глубокие страдания.

Каждое из патологических влечений может быть выражено в различной степени. Принято выделять обсессивные и компульсивные влечения, а также импульсивные поступки.

Обсессивное (навязчивое) влечение предполагает возникновение желаний, которые больной может контролировать в соответствии с ситуацией. Это означает, что влечения, явно расходящиеся с требованиями этики, морали и законности, никогда не удовлетворяются и подавляются как недопустимые. Однако отказ от реализации желания вызывает у больного сильные переживания. В голове постоянно сохраняются мысли о неутоленной потребности. Если она не носит явного асоциального характера, больной удовлетворяет ее при первой же возможности. Так, человек с навязчивым страхом загрязнения может на короткое время отказаться от мытья рук, хотя он постоянно мучительно думает об этом и ждет момента, когда ничто не помешает ему. Обсессивные влечения характерны для больных с неврозом навязчивых состояний. Зависимость от психотропных средств (алкоголя, табака, гашиша и др.) на начальном этапе болезни также может выражаться в обсессивном влечении.

Компульсивное влечение - мощное чувство, которое по силе сравнимо с такими жизненными потребностями, как голод, жажда, инстинкт самосохранения. Больные осознают извращенный характер влечения, пытаются сдерживать себя, но неудовлетворенная потребность вызывает невыносимое чувство физического дискомфорта. Патологическая потребность доминирует в их сознании, поэтому они быстро прекращают внутреннюю борьбу и удовлетворяют свое желание, даже если это связано с грубыми асоциальными поступками и возможностью последующего наказания. Компульсивное влечение может быть причиной повторного насилия и серийных убийств. Ярким примером

компульсивного влечения служит АС у страдающих алкоголизмом и наркоманиями. Компульсивные влечения также наблюдают у людей с психопатией (расстройством личности).

Импульсивные поступки человек совершает сразу же, как только возникает болезненное влечение, без предшествующей борьбы мотивов и без этапа принятия решения. Больные могут обдумывать свои поступки только после их совершения. В момент действия нередко присутствует аффективно суженное сознание, о чем можно судить по последующей частичной амнезии. Среди импульсивных поступков преобладают опасные, нелепые, лишенные какого-либо смысла. Обычно больные впоследствии не могут объяснить цели содеянного. Так, после совершения кражи больной иногда выбрасывает украденную вещь, поскольку она ему не нужна. Импульсивные поступки могут быть проявлением эпилептиформных пароксизмов. К подобным действиям также склонны больные шизофренией с кататоническим синдромом.

Сравнительная характеристика клинических вариантов патологических влечений представлена в табл. 12.1.

Таблица 12.1. Сравнительная характеристика клинических вариантов патологических влечений

Парабулии рассматривают не как самостоятельные заболевания, а лишь как симптом. Причинами возникновения патологических влечений бывают грубые нарушения интеллекта (олигофрения, тотальное слабоумие), различные формы шизофрении (как в инициальном периоде, так и на заключительном этапе при так называемом шизофреническом слабоумии), а также психопатии (стойкие дисгармонии личности). Расстройства влечений могут также возникать у людей с нарушениями обмена веществ (например, поедание несъедобного при анемии или беременности), а также эндокринными заболеваниями (повышение аппетита при сахарном диабете, гиперактивность при гипертиреозе, абулия при гипотиреозе, нарушения сексуального поведения при дисбалансе половых гормонов).

От собственно расстройств влечений следует отличать поступки, обусловленные патологией других сфер психики. Так, отказ от еды может быть следствием бреда отравления, императивных галлюцинаций, запрещающих больному есть, а также грубого расстройства двигательной сферы - кататонического ступора (см. раздел 13.1). Поступки, приводящие больных к собственной гибели, не всегда выражают стремление покончить с собой, но бывают также обусловлены императивными галлюцинациями или помрачением сознания (так, больной в состоянии делирия, спасаясь от воображаемых преследователей, выпрыгивает из окна, считая, что это дверь).