СИНДРОМЫ СНИЖЕНИЯ ИНТЕЛЛЕКТА

Деменция (слабоумие) - приобретенный психический дефект с преимущественным расстройством интеллектуальных функций. Признаки деменции - потеря накопленных способностей и знаний, общее снижение продуктивности психической деятельности, изменение личности. Динамика деменции бывает различной. При опухолях мозга, атрофических заболеваниях и атеросклерозе постоянно нарастает дефект психики. В случае посттравматической и постинсультной деменции возможны восстановление некоторых психических функций в первые месяцы заболевания и стабильный характер симптомов на протяжении многих последующих лет. Однако в целом негативный характер расстройств при деменции определяет ее относительную стойкость и невозможность полного выздоровления.

Клиническая картина слабоумия существенно различается при основных психических заболеваниях - органических процессах, эпилепсии и шизофрении.

Органическое слабоумие возникает при самых различных заболеваниях, приводящих к нарушению структуры мозга и массовой гибели нейронов. Общие признаки всех этих заболеваний - грубые расстройства п а м я т и и выраженное снижение способности к п о н и м а н и ю (абстрактному мышлению). Конкретные проявления деменции во многом зависят от особенностей патологического процесса и его локализа-

ции. По клиническим проявлениям различают синдромы лакунарного, тотального и концентрического слабоумия (табл. 11.1).

Таблица 11.1. Основные формы приобретенного слабоумия

Лакунарное (дисмнестическое) слабоумие проявляется в первую очередь расстройством памяти (способность к образованию понятий и суждений нарушается значительно меньше). Это существенно затрудняет возможность приобретать новые сведения, но профессиональные знания и автоматизированные навыки могут долго сохраняться у таких больных. В сложной профессиональной деятельности они проявляют беспомощность, но легко справляются с ежедневными до-

машними заботами. По сравнению с периодом, предшествовавшим болезни, логические способности заметно снижены, однако сохраняется способность понимать общий смысл ситуации, поэтому такие больные не допускают нелепых поступков. Они также понимают, что больны (присутствует критика), стесняются своей беспомощности, извиняются за нерасторопность, пытаются (не всегда успешно) компенсировать нарушение памяти, записывая наиболее важные мысли в блокнот. С врачом такие больные откровенны, активно предъявляют жалобы, глубоко переживают свое состояние. Обычно присутствуют пониженное настроение, слезливость, чрезмерная сентиментальность (слабодушие). Изменения характера при лакунарном слабоумии довольно мягкие и не затрагивают ядро личности. В целом родственники находят, что основные формы поведения, привязанности, убеждения больных остаются прежними. При этом заметно некоторое заострение личностных черт, «шаржирование» прежних особенностей характера. Так, бережливость может обратиться в жадность и скаредность, недоверчивость - в подозрительность, замкнутость - в мизантропию.

Причиной лакунарного слабоумия бывают самые различные диффузные сосудистые заболевания мозга: безынсультное течение атеросклероза и гипертонической болезни, диабетическая микроангиопатия, поражение сосудов при коллагенозах, сифилитический артериит (lues cerebri). На фоне изменений в состоянии кровоснабжения мозга (улучшения реологических свойств крови, приема сосудорасширяющих и противовоспалительных средств) у данных больных часто отмечают колебания тяжести состояния и короткие периоды некоторого его улучшения.

Тотальное (глобарное, паралитическое) слабоумие проявляется первичным повреждением способности к логике и пониманию действительности. Подчас затруднено осмысление не только сложных, абстрактных понятий, но и довольно простых конкретных обстоятельств. Патологический процесс затрагивает нравственные свойства личности: исчезают чувство долга, деликатность, корректность, вежливость, стыдливость. Больные плохо понимают ситуацию, поэтому совершают неуместные и нелепые поступки: пользуются ненормативной лексикой, обнажаются, мочатся и испражняются прямо в палате, бывают сексуально расторможены. Личностные расстройства настолько выражены, что больные перестают быть похожи на самих себя (разрушение ядра личности). Отмечают резкое снижение или полную утрату критики (отсутствует чувство болезни), пациенты не испытывают никаких страданий, спо-

койно относятся к своей беспомощности, часто бывают беззаботными и эйфоричными. Нарушения памяти могут быть довольно грубыми, но нередко они развиваются медленно и становятся заметными только на поздних этапах болезни.

Больная 26 лет окончившая институт иностранных языков и работавшая в российском посольстве за рубежом, была отстранена от службы в связи бестактным, бесцеремонным поведением. В Москве появились двигательные нарушения, и больную поместили в неврологическое отделение, где были обнаружены признаки демиелинизирующего процесса. Неврологические расстройства выражались в нарушениях артикуляции и тонких движений в руке, приступах двоения в глазах. При этом настроение больной оставалось приподнято-оптимистичным: «У меня это давно, ничего страшного». Прежде чем начать беседу с врачом, долго теребит свои спортивные штаны в поисках карманов, не обнаружив их, оттягивает резинку штанов и начинает рассматривать и ощупывать нижнее белье. Объясняет врачу: «У меня тут где-то сигареты были...». Наконец, заявляет, что готова к беседе. Жалоб на плохое самочувствие не предъявляет. Правильно называет день недели и число. По просьбе врача демонстрирует знание таблицы умножения, однако вычитание из 100 по 7 выполнить не может, при первом же вычитании получается 47. Отказывается объяснить смысл пословицы «Не в свои сани не садись», замечает: «Какие тут сани - лето на дворе». Под диктовку пишет без возражений нелепую фразу («К вечеру стрелки часов вывернулись наизнанку»), почерк крайне неразборчив из-за неврологических расстройств, однако больная спокойно утверждает, что написала все правильно. Считает, что килограмм пуха весит меньше, чем килограмм гвоздей, объясняет: «Килограмм гвоздей - это граммов 900, а пуха - приблизительно 200». Закончив разговор с врачом, просит его принести ей из буфета пачку сигарет: «Деньги я вам потом отдам».

Причиной тотального слабоумия бывает непосредственное поражение вещества головного мозга. Это могут быть относительно небольшое локальное повреждение лобных долей мозга (опухоль, травма) или диффузные процессы, например, дегенеративные заболевания (болезнь Альцгеймера, болезнь Пика), менингоэнцефалиты (сифилис, ВИЧ-инфекция, прионные заболевания), энцефалопатия вследствие интоксикации, самоповешения и др. В начале XX в. такие расстройства чаще наблюдали у больных с прогрессивным параличом - сифилитическим менингоэнцефалитом, поэтому этот тип деменции называют также паралитическим или псевдопаралитическим (если причиной ее является не сифилис). Динамика всех перечисленных заболеваний не предпо-

лагает каких-либо улучшений, возможно стабильное существование или неуклонное нарастание симптомов.

Следует учитывать, что тотальный и лакунарный типы деменции указывают на характерное сочетание психических расстройств (симптомо-комплекс), а не на локализацию повреждений в мозге. Так, причиной лакунарного слабоумия чаще становятся диффузные сосудистые процессы, а тотальное слабоумие может возникнуть не только при диффузной дегенерации, но и вследствие локального поражения лобных долей.

Концентрическое (эпилептическое) слабоумие по сути является одной из разновидностей органического слабоумия. Как и при других органических процессах, при эпилепсии на поздних этапах течения болезни нарушаются память и способность к пониманию. Характерной особенностью мыслительных процессов становится чрезвычайная ту-гоподвижность, проявляющаяся нарастающей обстоятельностью мышления, склонностью к детализации, утратой способности отличать главное от второстепенного. Происходит резкое снижение словарного запаса (олигофазия), в случае затруднений при подборе слов больные пользуются многократными повторениями, словами-паразитами и штампованными (стоячими) оборотами. Отмечаются выраженные изменения личности с нарастанием эгоцентризма. Такие пациенты проявляют требовательность и деспотичность по отношению к близким и подчиненным. В словах, обращенных к вышестоящим (к врачу, начальнику), напротив, звучат грубая лесть, подобострастие, слащавость. Показную ласку они выражают в неумеренном использовании уменьшительно-ласкательных суффиксов. У больных преобладают приземленные бытовые интересы, концентрация на собственных проблемах. Чужие трудности никак не затрагивают их сердце. Расстройства памяти носят избирательный характер: больные хорошо помнят наиболее важные лично для них факты (имена врачей, названия принимаемых ими лекарственных средств, размер пенсии и день ее выдачи), однако совершенно не запоминают событий, не имеющих для них большого значения. В работе они мелочны и медлительны, проявляют педантичность, от других также требуют строгого следования правилам. С теми, кто отказывается выполнять их нелепые требования, бывают грубы. Утрата способности к абстрактному мышлению выражается у таких больных в исключительно конкретном толковании смысла пословиц и поговорок.

Шизофреническое (везаническое¹) слабоумие существенно отличается от слабоумия вследствие органического заболевания. При ши-

¹ От лат. vesania - «безумие, помешательство».

зофрении практически не нарушены запоминание и понимание. Причинами низкой продуктивности и беспомощности становятся нарастающая пассивность и равнодушие. У таких больных отсутствует стремление к достижению результата. Это выражается в том, что они, не пытаясь ответить на вопрос врача, тут же заявляют: «Не знаю!». Физически крепкие пациенты с достаточно хорошим запасом знаний совершенно не могут учиться и работать, поскольку не испытывают ни малейшей потребности в труде, общении, достижении успеха. Больные не следят за собой, не придают значения одежде, перестают мыться и чистить зубы. Мышление их отличается вычурностью, становится нецеленаправленным (резонерство). В их речи нередко присутствуют неожиданные, высокоабстрактные ассоциации (символизм, неологизмы, паралогическое мышление). Иногда высказывания совершенно непонятны (разорванность, шизофазия). Грубых ошибок в арифметических действиях больные обычно не допускают. На завершающих этапах заболевания длительное «бездействие интеллекта» приводит к постепенной утрате накопленного запаса знаний и навыков, которыми больные не пользуются.

Таким образом, деменция при шизофрении носит вторичный характер. Первичными расстройствами следует считать обеднение эмоций, отсутствие воли и нарушение стройности и целенаправленности мышления. Данное состояние можно также обозначить как апати-ко-абулический синдром (см. в разделе 12.3 «Апатико-абулический синдром»).